Иногда наименее травматичным способом лечения сложных заболеваний гепатобилиарной и панкреатической систем является ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов.
Показания к ЭПСТ
А. Холедохолитиаз
1. После холецистэктомии (остаточный или повторяющийся).
2. У больных с высоким риском вмешательства;
3. Эндоскопическая ретроградная сфинктеротомия (ЭРСТ) или антеградная (ЭАСТ) при трансабдоминальной операции;
4. Конкременты протока поджелудочной железы.
Б. Стеноз большого дуоденального сосочка
1. Рубцовый стеноз;
2. Опухолевой стеноз.
В. Заболевания печеночных или панкреатических протоков, требующие биопсии.
Противопоказания к ЭПСТ
1. Острый панкреатит;
2. Геморрагический диатез;
3. Длительный стеноз дистального отдела общего желчного протока;
4. Непереносимость йодистых препаратов.
При проведении ЭПСТ необходимо оснащение достаточным количеством лекарственных веществ, принадлежностей (канюли, папиллотомы, корзинки, форцепты, щетки для брашбиопсии, электрохирургический блок).
Техника ЭПСТ
При адекватной сфинктеротомии образовывается транспапиллярная холедоходуоденостомия. Анатомичечески рассекать наиболее безопасно по продольной борозде перед большим дуоденальным сосочком. Рассечение большого дуоденального сосочка до 5 — 8 мм (простая папиллотомия). Рассечение БДС до 15 — 20 мм сопровождается пересечением среднего сфинктера Бойдена и создаются более оптимальные условия для пассивного или активного извлечения конкрементов. Рассечение БДС более 20 мм чревато перфорацией 12-перстной кишки.
После анестезии орошением сосочка 10% раствором лидокаина ликвидируется спазм сосочка и упрощается процесс канюляции его папиллотомом. Под острым углом папиллотом при канюляции вводится параллельно продольной складке на глубину 20 мм таким образом, чтобы режущая струна папиллотома была ориентирована на 12 часов. После рентгеновского контроля правильности расположения папиллотома, формируется тетива которая приподнимает интрамуральный отдел большого дуоденального сосочка. Лишь после этого дозированной подачей тока в режиме «резание» рассекают сосочек. Иногда канюляция сосочка невозможна, ввиду его стриктурирования или значительного отека, возможно рассечение БДС игольчатым зондом.
Другие разновидности папиллосфинктеротомий
Наиболее сложная и ответственная операция — супрапапиллярная дуоденохоледохостомия, она осуществляется строго по продольной борозде, прожиганием фистулы в холедох с последующим увеличением разреза папиллотомом в несколько этапов
Интраоперационная или послеоперационная ПСТ (АПСТ) проводится по строгим показаниям. Через дуоденотомный разрез или фистулу антеградно в БДС проводится палиллотом и, под эндоскопическим контролем, последний рассекается. Эта операция заканчивается обильным промыванием протоков растворами антисептиков.
ЭПСТ и все прецизионные эндоскопические операции проводятся по строгим показаниям с последующим контролем и интенсивной инфузионной комплексной терапией.