Эндоскопический гемостаз может осуществляться с помощью диатермокоагуляции, обкалывания источника кровотечения, орошония источника кровотечения, лазерной и аргоно-плазменной коагуляции, эндоскопического клипирования сосудов.
ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ. При выполнении эндоскопической диатермокоагуляции для эндоскопического гемостаза важно соблюдать следующие правила:
Коагуляция должна начинаться вокруг кровоточащего сосуда, что приводит к сдавлению его окружающими тканями. Следует считать ошибкой начинать коагуляцию с кровоточащего сосуда, т.к. при этом образующийся тромб начинает прилипать к диатермозонду и отрывается вместе с ним, что может привести к рецидиву кровотечения. При наличии свисающего тромба безопаснее начинать диатермокоагуляцию с его верхнего края, постепенно отжигая тромб сверху вниз. Аналогичным приемом пользуются, когда из-под сгустка, прикрывающего источник кровотечения, подтекает кровь.
ОБКАЛЫВАНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ. Наиболее простым и эффективным для эндоскопического гемостаза является инъекция раствора адреналина, метод склеротерапии. Механическое сдавление сосудов раствором жидкости с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов приводит к остановке кровотечения. Для склерозирования применяются клеи МК-6, МИРК-10, МИРК-15, этоксисклерол, 70% этиловый спирт.
Склерозанты целесообразбно вводить в язву, под сосуд или сгусток из 2-3 точек в количестве 1-2 мл в каждую точку. Недостатком клеевых препаратов является выход из строя инжекторов. Метод склеротерапии плотных хронических язв малоэффективен, т.к. нет компрессии кровоточащего сосуда. Хорошие результаты при обкалывании этоксисклеролом кровоточащих язв с продолжающимся кровотечением — до 95,6%.
ОРОШЕНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКИМИ И СОСУДОСУЖИВАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ. Прицельное орошение источников кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (хлорид кальция, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и др.) является наиболее простым и общедоступным способом эндоскопического гемостаза. Однако гемостаз с применением этой методики возможен только при капиллярных малоинтенсивных кровотечениях. Исключение составляет препарат капрофер, который состоит из карбонильного комплекса железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии со свежей кровью происходит образование плотного сгустка черного цвета, который фиксируется к слизистой. Сгусток удерживается в язве в течение 12-16 часов, что позволяет подготовить пациента к операции.
ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ. При использовании лазерной коагуляции источника кровотечения для эндоскопического гемостаза оказывается неконтактное действие. Недостатком лазерной коагуляции является то, что лазером нельзя остановить продолжающееся кровотечение, т.к. кровь поглощает лазерное излучение. Вместе с тем хороший эффект от применения лазерной коагуляции достигается при состоявшемся кровотечении, когда на дне язвы имеется сгусток или тромб.
Техника процедуры проста: через биопсийный канал эндоскопа вводится световод, конец которого подводится на расстояние 0,5 см от язвы, затем струей из углекислого газа из баллона под давлением 0,5 атм. сдувается жидкость и проводится коагуляция с мощностью лазера 5-6 Вт. На поверхности язвы образуется белесоватый струп.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРГОННО-ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ. Аргонно-плазменная коагуляция является безконтактной (воздействие осуществляется с расстояния 2-10 см), лишенной побочных эффектов методикой эндоскопического гемостаза. Аргоно-плазменная коагуляция находит широкое применение при лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, синдроме Маллори-Вейсса. В то же время следует отметить определенные трудности в манипуляции зондом-аппликатором в ограниченном пространстве (кардия, деформированная луковица двенадцатиперстной кишки).
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ КЛИПИРОВАНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ СОСУДОВ. С использованием специальных клипаторов производится наложение металлических клипс на «пенек» сосуда либо по его длиннику с обеих сторон от места кровотечения. Как правило, для гемостаза используют от 1 до 10 клипс, при рецидиве кровотечения возможно повторение использования клипс.
Диагноз «желудочно-кишечное кровотечение» независимо от тяжести состояния больного предопределяет экстренную госпитализацию пациента в хирургический стационар. Совершенно недопустимо наблюдение и лечение таких больных в амбулаторных условиях даже при легком кровотечении.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.