медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Дуоденоскопия

ДуоденоскопияДуоденоскопия часто производится непосредственно после гастроскопии. Было высказано предположе­ние о том, что вероятность успешного проведения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку повышает­ся в период до завершения гастроскопии или взятия биопсии ткани, поскольку в процессе данных проце­дур очень легко сильно раздуть желудок, что приво­дит к рефлекторному сокращению его привратника, значительно затрудняя проведение эндоскопа через него.

Показания к дуоденоскопии

Дуоденоскопия показана при наличии у больного хронической рвоты и диареи, особенно при наличии рвоты с примесью крови, мелены, гипопротеинемии и снижения массы тела, которые, как предполагает­ся, обусловлены патологическими изменениями ки­шечника.

У больных, особенно у детей, патология тонко­го кишечника чаще проявляется в виде хронической рвоты, а не хронической диареи. У некоторых детей при воспалительных заболеваниях кишечника от­мечается образование трихобезоаров, что также обу­словливает необходимость выполнения дуоденоско­пии. Во всех случаях в рамках того же исследования производится обследование желудка и двенадцати­перстной кишки.

План обследования больного по поводу хро­нических заболеваний тонкого кишечника обычно предусматривает выполнение анализа кала, оцен­ку гематологических и биохимических параметров сыворотки крови и проведение визуальных мето­дов диагностики и тестов, исследующих функции желудочно-кишечного тракта. Результаты этих процедур в большинстве случаев позволяют заподозрить наличие патологии тонкого кишечника и оценить необходимость выполнения биопсии в процессе исследования. Последняя может быть выполнена как в ходе диагностической лапаротомии, так и в процессе эндоскопического исследо­вания – дуоденоскопии, преимуществами которого являются мини­мальная инвазивность, безопасность и при наличии диффузного поражения возможность установить диагноз без выполнения с этой целью оперативно­го вмешательства. Кроме того, дуоденопатии, ослож­ненные гипопротеинемией, значительно повышают риск оперативного вмешательства, часто замедляя заживление послеоперационной раны и ослабляя иммунную систему больного, поэтому в данной си­туации дуоденоскопия является наиболее безопасным методом постановки окончательного диагноза. Важ­но отметить, что в некоторых случаях эндоскопиче­ская биопсия во время дуоденоскопии не позволяет получить образцов ткани адекватного размера, что препятствует в результате гистологическому подтверждению диагноза и может потребовать выполнения диагностической лапаротомии с целью взятия полнослойного фрагмента стен­ки кишечника.

В настоящее время эндоскопия играет значи­тельную роль в диагностике патологических состо­яний тонкого кишечника, в особенности после по­лучения возможности выполнения биопсии тканей двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Большинство стандартных гастроскопов позволя­ют обследование двенадцатиперстной кишки у взрослых. Однако дуоденоскопия и выполнение биопсии возможно только с помощью специализированно­го дуоденоскопа, имеющего тубус длиной более 1 м. Согласно результатам недавно про­веденного исследования, морфологические изме­нения, наблюдаемые в двенадцатиперстной и под­вздошной кишках, обычно аналогичны и наблюда­ются одновременно. Кроме того, визуализация дис­тальных отделов тонкого кишечника (подвздошной кишки) часто осуществима в процессе выполнения колоноскопии; но, даже если колоноскоп не удает­ся провести через илеоцекальный клапан, обычно оказывается возможным вслепую провести через него биопсийные щипцы и соответственно выпол­нить биопсию.

Подготовка больного

Подготовка к дуоденоскопии аналогична проводимой перед исследованием пищевода и желудка, но при не­обходимости выполнения биопсии подвздошной киш­ки требуется дополнительная подготовка.

Методика дуоденоскопии

  1. Эндоскоп доводится до антрального отдела желудка, дистальный конец его ориентирует­ся таким образом, чтобы в центре поля зрения располагался привратник.
  2. Прилагая незначительное усилие, дистальный конец эндоскопа устанавливается непосред­ственно перед входом в привратник.
  3. Усилие, прилагаемое к тубусу эндоскопа, не ослабляется до тех пор, пока его дистальный конец не будет «поглощен» привратником во время очередного перистальтического со­кращения антрального отдела. Во время этого процесса появится «красная пелена», поэтому проведение эндоскопа в двенадцатиперстную кишку производится преимущественно под контролем тактильных ощущений.
  4. После прохождения дистального конца эндо­скопа через привратник сопротивление даль­нейшему продвижению ослабевает, и часто «красная пелена» сменяется «желтой пеленой», свидетельствуя о присутствии желчи в двенад­цатиперстной кишке.
  5. После этого дальнейшее продвижение эндо­скопа временно прекращается, и двенадцати­перстная кишка расправляется воздухом до получения возможности четкой визуализации слизистой.

Важно подчеркнуть, что дуоденоскопия являет­ся одним из наиболее сложных эндоскопических ис­следований, особенно при сомкнутом привратнике. В таких случаях дистальный конец эндоскопа часто выбрасывается перистальтическими сокращениями антрального отдела назад, в область дна желудка. И даже опытные специалисты могут считать выполне­ние дуоденоскопии в некоторых случаях невозмож­ным, поэтому чрезвычайно важно в таких случаях не нанести повреждений и не вызвать перфорацию при­вратника. Ни в коем случае не следует прилагать при попытках провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку чрезмерных усилий, поскольку это значитель­но повышает риск повреждения органа. В некоторых случаях дуоденоскопии можно облегчить этот процесс путем поворо­та больного на спину или на правый бок.

В то же время после проведения эндоскопа через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки после­дующее его продвижение по кишечнику осуществля­ется относительно легко. Кроме того, парадоксальное дальнейшее продвижение его по двенадцатиперстной кишке часто может осуществляться путем незначи­тельного подтягивания тубуса назад, что приводит к уменьшению кривизны его изгиба в желудке. При ис­пользовании стандартных эндоскопов у взрослых средне­го размера возможно достижение только нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Однако с помо­щью более длинных дуоденоскопов при дуоденоскопии возможно обсле­дование восходящего отдела органа и проксимальной части тощей кишки и, при необходимости, выполне­ние биопсии.

Патологические изменения на дуоденоскопии

Как и при других вариантах эндоскопических иссле­дований, по мере продвижения эндоскопа, при дуоденоскопии произво­дится тщательное обследование двенадцатиперстной кишки; при этом необходимо убедиться в том, что за патологический процесс ошибочно не принято ятрогенное повреждение органа. В норме наличие много­численных ворсинок у взрослых и детей придает слизи­стой оболочке кишки «бархатистый» вид. Кроме того, в данном органе весьма развита лимфоидная ткань, и у взрослых часто визуализируются пейеровы бляшки в виде плоских вдавлений слизистой округлой формы, имеющих бледную окраску. Большой и малый дуоде­нальные соски представляют собой возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки структуры ци­линдрической или конической формы.

Биопсия 12-перстной кишки

Язвенные дефекты двенадцатиперстной кишки ред­ко встречаются у взрослых и детей; однако, воспаление данного органа наблюдается часто. Последнее может приводить к появлению рыхлости слизистой обо­лочки, утрате ею бархатистого вида и в редких случа­ях – к развитию кровотечений. Однако важно иметь в виду, что многие заболевания кишечника не сопро­вождаются характерными макроскопическими изме­нениями на дуоденоскопии, и диагноз их может быть поставлен только при гистологическом исследовании биопсийных об­разцов, поэтому в процессе всех эндоскопических ис­следований тонкого кишечника необходимо выпол­нение многоточечной биопсии на дуоденоскопии. Однако биопсия сли­зистой данного отдела кишечника не является про­стой процедурой. Проблемой является то, что обыч­но при дуоденоскопии весьма сложно расположить биопсийные щипцы перпендикулярно слизистой оболочке. А при распо­ложении их параллельно слизистой в образец могут попасть только ворсинки, что значительно снизит диагностическую ценность гистологического иссле­дования. Образцы достаточного качества могут быть получены в момент прохождения перистальтической волны, когда стенка органа в течение некоторого вре­мени (в момент сужения его просвета) оказывается расположенной непосредственно перед биопсийны­ми щипцами, что позволяет подвести их перпенди­кулярно к ней. Кроме того, обычно возможен забор адекватных образцов в месте перехода нисходящего отдела кишки в восходящий, где формируется изгиб коленчатой формы.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"