Дуоденоскопия часто производится непосредственно после гастроскопии. Было высказано предположение о том, что вероятность успешного проведения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку повышается в период до завершения гастроскопии или взятия биопсии ткани, поскольку в процессе данных процедур очень легко сильно раздуть желудок, что приводит к рефлекторному сокращению его привратника, значительно затрудняя проведение эндоскопа через него.
Показания к дуоденоскопии
Дуоденоскопия показана при наличии у больного хронической рвоты и диареи, особенно при наличии рвоты с примесью крови, мелены, гипопротеинемии и снижения массы тела, которые, как предполагается, обусловлены патологическими изменениями кишечника.
У больных, особенно у детей, патология тонкого кишечника чаще проявляется в виде хронической рвоты, а не хронической диареи. У некоторых детей при воспалительных заболеваниях кишечника отмечается образование трихобезоаров, что также обусловливает необходимость выполнения дуоденоскопии. Во всех случаях в рамках того же исследования производится обследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
План обследования больного по поводу хронических заболеваний тонкого кишечника обычно предусматривает выполнение анализа кала, оценку гематологических и биохимических параметров сыворотки крови и проведение визуальных методов диагностики и тестов, исследующих функции желудочно-кишечного тракта. Результаты этих процедур в большинстве случаев позволяют заподозрить наличие патологии тонкого кишечника и оценить необходимость выполнения биопсии в процессе исследования. Последняя может быть выполнена как в ходе диагностической лапаротомии, так и в процессе эндоскопического исследования — дуоденоскопии, преимуществами которого являются минимальная инвазивность, безопасность и при наличии диффузного поражения возможность установить диагноз без выполнения с этой целью оперативного вмешательства. Кроме того, дуоденопатии, осложненные гипопротеинемией, значительно повышают риск оперативного вмешательства, часто замедляя заживление послеоперационной раны и ослабляя иммунную систему больного, поэтому в данной ситуации дуоденоскопия является наиболее безопасным методом постановки окончательного диагноза. Важно отметить, что в некоторых случаях эндоскопическая биопсия во время дуоденоскопии не позволяет получить образцов ткани адекватного размера, что препятствует в результате гистологическому подтверждению диагноза и может потребовать выполнения диагностической лапаротомии с целью взятия полнослойного фрагмента стенки кишечника.
В настоящее время эндоскопия играет значительную роль в диагностике патологических состояний тонкого кишечника, в особенности после получения возможности выполнения биопсии тканей двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Большинство стандартных гастроскопов позволяют обследование двенадцатиперстной кишки у взрослых. Однако дуоденоскопия и выполнение биопсии возможно только с помощью специализированного дуоденоскопа, имеющего тубус длиной более 1 м. Согласно результатам недавно проведенного исследования, морфологические изменения, наблюдаемые в двенадцатиперстной и подвздошной кишках, обычно аналогичны и наблюдаются одновременно. Кроме того, визуализация дистальных отделов тонкого кишечника (подвздошной кишки) часто осуществима в процессе выполнения колоноскопии; но, даже если колоноскоп не удается провести через илеоцекальный клапан, обычно оказывается возможным вслепую провести через него биопсийные щипцы и соответственно выполнить биопсию.
Подготовка больного
Подготовка к дуоденоскопии аналогична проводимой перед исследованием пищевода и желудка, но при необходимости выполнения биопсии подвздошной кишки требуется дополнительная подготовка.
Методика дуоденоскопии
- Эндоскоп доводится до антрального отдела желудка, дистальный конец его ориентируется таким образом, чтобы в центре поля зрения располагался привратник.
- Прилагая незначительное усилие, дистальный конец эндоскопа устанавливается непосредственно перед входом в привратник.
- Усилие, прилагаемое к тубусу эндоскопа, не ослабляется до тех пор, пока его дистальный конец не будет «поглощен» привратником во время очередного перистальтического сокращения антрального отдела. Во время этого процесса появится «красная пелена», поэтому проведение эндоскопа в двенадцатиперстную кишку производится преимущественно под контролем тактильных ощущений.
- После прохождения дистального конца эндоскопа через привратник сопротивление дальнейшему продвижению ослабевает, и часто «красная пелена» сменяется «желтой пеленой», свидетельствуя о присутствии желчи в двенадцатиперстной кишке.
- После этого дальнейшее продвижение эндоскопа временно прекращается, и двенадцатиперстная кишка расправляется воздухом до получения возможности четкой визуализации слизистой.
Важно подчеркнуть, что дуоденоскопия является одним из наиболее сложных эндоскопических исследований, особенно при сомкнутом привратнике. В таких случаях дистальный конец эндоскопа часто выбрасывается перистальтическими сокращениями антрального отдела назад, в область дна желудка. И даже опытные специалисты могут считать выполнение дуоденоскопии в некоторых случаях невозможным, поэтому чрезвычайно важно в таких случаях не нанести повреждений и не вызвать перфорацию привратника. Ни в коем случае не следует прилагать при попытках провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку чрезмерных усилий, поскольку это значительно повышает риск повреждения органа. В некоторых случаях дуоденоскопии можно облегчить этот процесс путем поворота больного на спину или на правый бок.
В то же время после проведения эндоскопа через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки последующее его продвижение по кишечнику осуществляется относительно легко. Кроме того, парадоксальное дальнейшее продвижение его по двенадцатиперстной кишке часто может осуществляться путем незначительного подтягивания тубуса назад, что приводит к уменьшению кривизны его изгиба в желудке. При использовании стандартных эндоскопов у взрослых среднего размера возможно достижение только нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Однако с помощью более длинных дуоденоскопов при дуоденоскопии возможно обследование восходящего отдела органа и проксимальной части тощей кишки и, при необходимости, выполнение биопсии.
Патологические изменения на дуоденоскопии
Как и при других вариантах эндоскопических исследований, по мере продвижения эндоскопа, при дуоденоскопии производится тщательное обследование двенадцатиперстной кишки; при этом необходимо убедиться в том, что за патологический процесс ошибочно не принято ятрогенное повреждение органа. В норме наличие многочисленных ворсинок у взрослых и детей придает слизистой оболочке кишки «бархатистый» вид. Кроме того, в данном органе весьма развита лимфоидная ткань, и у взрослых часто визуализируются пейеровы бляшки в виде плоских вдавлений слизистой округлой формы, имеющих бледную окраску. Большой и малый дуоденальные соски представляют собой возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки структуры цилиндрической или конической формы.
Биопсия 12-перстной кишки
Язвенные дефекты двенадцатиперстной кишки редко встречаются у взрослых и детей; однако, воспаление данного органа наблюдается часто. Последнее может приводить к появлению рыхлости слизистой оболочки, утрате ею бархатистого вида и в редких случаях — к развитию кровотечений. Однако важно иметь в виду, что многие заболевания кишечника не сопровождаются характерными макроскопическими изменениями на дуоденоскопии, и диагноз их может быть поставлен только при гистологическом исследовании биопсийных образцов, поэтому в процессе всех эндоскопических исследований тонкого кишечника необходимо выполнение многоточечной биопсии на дуоденоскопии. Однако биопсия слизистой данного отдела кишечника не является простой процедурой. Проблемой является то, что обычно при дуоденоскопии весьма сложно расположить биопсийные щипцы перпендикулярно слизистой оболочке. А при расположении их параллельно слизистой в образец могут попасть только ворсинки, что значительно снизит диагностическую ценность гистологического исследования. Образцы достаточного качества могут быть получены в момент прохождения перистальтической волны, когда стенка органа в течение некоторого времени (в момент сужения его просвета) оказывается расположенной непосредственно перед биопсийными щипцами, что позволяет подвести их перпендикулярно к ней. Кроме того, обычно возможен забор адекватных образцов в месте перехода нисходящего отдела кишки в восходящий, где формируется изгиб коленчатой формы.