Бронхоскопия, трахеобронхоскопия — визуальное исследование внутренней поверхности трахеи и бронхов, выполнение лечебных и диагностических манипуляций с помощью бронхоскопа.
Ригидную бронхоскопию выполняют аппаратом Фриделя под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов. В рукоятке жесткого бронхоскопа фиксируется сменяемая стерильная металлическая трубка диаметром 9—13 мм для взрослых. К рукоятке присоединяют световод и гофрированный шланг от респиратора. Детальное изучение сегментарных бронхов, невидимых через тубус, осуществляют при помощи оптических телескопов под разными углами — 90°, 115°, 180°.
Бронхофиброскопию проводят под местной анестезией или под наркозом. Оптическую часть бронхофиброскопа вводят через носовой ход или через ротовую полость. В некоторых случаях бронхофиброскоп используют в качестве оптического телескопа при ригидной бронхоскопии. Гибкий бронхоскоп позволяет исследовать мелкие бронхи 4—6-го порядков, не доступные осмотру через оптические телескопы при ригидной бронхоскопии. Инжекционный бронхоскоп дает возможность манипулировать через открытое отверстие в рукоятке аппарата, при этом не прекращается эффективная вентиляция легких.
Показания к бронхоскопии
1. Острые гнойные болезни легких и плевры; острые пневмонии с затяжным течением.
2. Хронические неспецифические заболевания легких и пороки развития.
3. Туберкулез легких
4. Центральные и периферические опухоли.
5. Травмы, аспирированные и мигрировавшие инородные тела.
6. Рубцовые и воспалительные стенозы трахеи, бронхов, бронхиальные обструкции и свищи.
7. Диффузные поражения легких неясной природы.
8. Кровохарканье и легочное кровотечение.
9. Внутригрудная лимфаденопатия.
Противопоказания: острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда, болезни внутренних органов в стадии декомпенсации, острое нарушение мозгового кровообращения.
Во время бронхоскопии возможны различные варианты биопсии тканей. Морфологическое изучение биоптатов значительно повышает диагностическое значение эндоскопического исследования. Биопсия является инвазивным этапом бронхоскопии, поэтому выполняется с определенной диагностической целью по завершении осмотра бронхов.
Методика биопсии при бронхоскопии
Прямую биопсию при ригидной бронхоскопии выполняют путем скусывания, соскабливания участков слизистой оболочки или ткани патологических образований щипцами с прямыми или изогнутыми браншами в форме чашек. Используют ригидные и гибкие щипцы. Такая биопсия слизистой оболочки легче осуществляется на вершине шпоры долевого, сегментарного, субсегментарного бронха. Не следует проводить грубый захват шпоры ригидными щипцами, что может явиться причиной травмы стенки бронха и кровотечения. Биопсию эндобронхиальной опухоли выполняют на границе со здоровой тканью. Материал, полученный в центре опухоли, может оказаться неинформативным вследствие некроза и вторичных воспалительных изменений опухолевой ткани. Перед погружением биоптата в раствор формалина целесообразно сделать мазки-отпечатки на предметных стеклах для цитологического исследования.
Во избежание кровотечения не следует выполнять щипцевую биопсию ткани с обильной сетью сосудов. В этом случае применяют менее травматичные способы забора материала с помощью тупфера, щеточки и тонкой иглы. Гемостаз на месте биопсии осуществляют смазыванием 0,1% раствором адреналина или временной тампонадой бронха стерильной поролоновой губкой. Исследование заканчивают, убедившись в полной остановке кровотечения, аспирировав из просвета трахеи и бронхов излившуюся кровь.
Чрезбронхиальную щипцевую биопсию выполняют с целью морфологической диагностики диссеминированных процессов и круглых образований в периферической зоне легкого.
Противопоказания: геморрагический диатез, выраженная эмфизема, единственное легкое.
Тубус бронхофиброскопа максимально продвигают в бронхах по направлению к объекту биопсии. Под рентгентелевизионным контролем выдвигают биопсийные щипцы до ощущения препятствия. В момент выдоха щипцы в раскрытом виде продвигают легким усилием в легочную паренхиму, аккуратно закрывают и осуществляют пробную тракцию. Появление боли в момент биопсии свидетельствует о травме висцеральной плевры. В этом случае целесообразно извлечь щипцы из зоны биопсии в раскрытом виде и повторить попытку взятия материала через смежный бронх. При диссеминированных процессах необходимо получить 3—7 кусочков ткани из разных участков легкого. Результативность исследования различная. Морфологическая диагностика, особенно гранулематозных процессов, затруднена в связи с малой величиной и травмой биоптатов щипцами. Результативность чрезбронхиальной щипцевой биопсии при карциноматозе достигает 98%, при диссеминированном туберкулезе она значительно ниже — 44%.
Осложнения бронхоскопии с биопсией
Осложнения (тотальный и ограниченный пневмоторакс, кровохарканье) развились в 10,7% чрезбронхиальных щипцевых биопсий. Единичные сообщения о смертельных легочных кровотечениях имеются в иностранной медицинской литературе. Слабое кровотечение можно остановить временной обтурацией, «заклиниванием» бронха концом фиброскопа. При обильном легочном кровотечении необходим немедленный переход на ригидную бронхоскопию аппаратом Фриделя в условиях искусственной вентиляции легких с целью аспирации крови и временной окклюзии кровоточащего бронха стерильной поролоновой пробкой. Параллельно проводят инфузионно-трансфузионную терапию острой кровопотери. Окклюдер удаляют через 1—2 суток. Назначают антибиотик для профилактики обтурационной пневмонии.
Пневмоторакс развивается в течение 1—24 часов после биопсии у 5,5% больных. Пневмоторакс диагностируют по клиническим симптомам и подтверждают обзорной рентгенографией груди. Ограниченный пневмоторакс с минимальным скоплением воздуха в виде узкой прослойки выявляют рентгенографией, выполненной в фазе выдоха. Ятрогенный пневмоторакс лечат по общим принципам.