При легочном кровотечении важное значение имеет бронхоскопия. Лемуан и Финей, применив бронхоскопию у больных с легочным кровотечением неясной этиологии при нормальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.
Бронхоскопию нужно выполнять на фоне продолжающегося кровотечения.
При кровотечении I и II степени можно выполнять бронхофиброскопию под местной анестезией, тогда как у пациентов с кровотечением III степени проводят ригидную бронхоскопию под общим обезболиванием. При необходимости через тубус ригидного бронхоскопа можно провести гибкий бронхоскоп, с помощью которого возможно осмотреть бронхи до V порядка включительно.
При кровотечении I степени во время бронхоскопии видны жидкая кровь или сгустки в одном долевом или сегментарном бронхе.
Для кровотечения II степени характерно наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке.
При кровотечении III степени кровь и сгустки имеются в бронхах обоих легких.
Сегментарную локализацию кровотечения удается определить только на фоне продолжающегося кровотечения. Для определения источника кровотечения Smiddy и Elliot (1973) применили последовательный посегментарныи лаваж бронхиального дерева «ледяным» изотоническим раствором хлорида натрия во время бронхофиброскопии. Используя этот метод, они обнаружили источник кровотечения у 93% пациентов.
Бронхоскопия имеет диагностическое и лечебное значение.
Среди бронхологических способов борьбы с легочным кровотечением ведущее место занимает тампонада бронхов. Метод временной окклюзии бронхов предложил польский бронхолог J.Rafinski в 1965 г. при стафилококковой деструкции у детей с последующим осложнением — пиопневмотораксом. Для окклюзии была использована масляная эмульсия.
В нашей стране первые публикации о применении метода временной окклюзии бронхов при пиопневмотораксе принадлежат В.И.Гераськину (1974). Наилучшим материалом для проведения временной окклюзии бронха явился крупнопористый поролон, который можно стерилизовать и он не теряет свойств.
Герасин и соавт. (1984) считают более эффективными способы тампонады бронхов, основанные на применении зонда Фогерти с раздувающимся резиновым баллончиком и поролоновой губки.
При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогерти на 10 — 15 мин. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгустков. Через 10-15 мин зонд извлекают, аспирируют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации поступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24 — 72 часа.
Временная окклюзия бронха не является методом окончательного гемостаза в кровоточащем сосуде. Основная ее задача — прекратить поступление крови в бронхи контактного легкого, а при сильном кровотечении — и в противоположное легкое. При лечебной бронхоскопия с окклюзией бронха и аспирацией затекающей крови в здоровые участки легкого происходит предупреждение асфиксии и уменьшение размеров аспирационной пневмонии. Наряду с этим временная окклюзия бронха обеспечивает возможность применения в относительно сложной обстановке одного из окончательных методов остановки кровотечения — окклюзии бронхиальной артерии или хирургического вмешательства на легких.
Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом ригидным бронхоскопом. Предварительно необходимо снизить артериальное давление больного до 90/60 мм рт. ст. Для окклюзии бронха используют стерильный поролон, размер которого должен быть в 2 — 2,5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию долевого бронха, реже — сегментарного, иногда — главного бронха. Если через 3 суток кровотечение не остановилось, то вновь устанавливают новый обтуратор, или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 суток. После 3-х дней окклюзии в обтурированном участке легкого развивается ателектаз, который полностью разрешается через 3-4 дня после удаления обтуратора.
Тампонада бронхов может служить не только эффективным способом остановки легочного кровотечения, но и методом предоперационной подготовки, позволяющим выполнить экстренную операцию на практически «сухом» легком. Эффективность временной окклюзии бронха достигает 80-85 % (Борисов В.В. и соавт., 1986).
Относительно часто при распространенном двустороннем процессе в легких оперативное лечение противопоказано. В этих случаях пролонгируют сроки нахождения поролоновой губки в бронхе до 4 — 5 суток. Кровотечение не возобновляется в 50 — 70% случаев.
С 1983 г. для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию. Показанием к выполнению лазерной фотокоагуляции является распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль, являющаяся источником кровотечения.
Для остановки кровотечения используют мощность 40 Вт. Лазерное воздействие осуществляют кратковременными импульсами (0,5 сек). Продолжительность воздействия лазерным лучом — 6 — 10 сек. Эффективность гемостаза — 60 — 70%.
Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения является достоверным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90 — 95%) спасает жизнь больному.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.