Впервые вывленный сахарный диабет

Повышенная глюкоза в крови (гипергликемия) — чрезвычайно распространённое отклонение и это еще не означает, что у человека есть впервые выявленный сахарный диабет.

Повышение глюкозы часто обнаружива­ют при обычном биохимическом анализе крови у пациентов без клинических симптомов, при глюкозурии, выявленной с помощью тест-полосок, или во время тяжёлого заболевания («стрессорная гипергликемия»). Гипергликемия может проявляться хронической симптоматикой. Как острое проявление сахарного диабета, гипер­гликемия возникает при острой метаболической декомпенсации заболевания. Главная цель при выявлении у пациента гипергликемии — диагностика впервые выявленного сахарного диабета, определение его типа и тактики лечения.

Установление диагноза впервые выявленного сахарного диабета

В случае подозрения на сахарный диабет диагноз можно подтвердить при концентрации глюкозы в крови более 11,0 ммоль/л (199 мг/дл) вне зависимости от времени суток и приёма пищи. Когда концентрация глюкозы крови в случайной пробе увеличена, но не настолько, чтобы сразу пред­принимать какие-либо действия, обычно оценивают уровень гликемии натощак или реже проводят стан­дартный оральный тест толерантности к глюкозе (СТТГ).

Тест на толерантность к глюкозе

1. Диета без ограничений углеводов в течение 3 сут перед тестом.
2. Голод в течение ночи (или по крайней мере в течение 8 ч).
3. Отдых перед тестом (30 мин); отказ от курения; сидение на протяжении всего теста.
4. Определение содержания глюкозы в плазме до нагрузки (75 г глюкозы) и через 2 ч после неё

Диагностические критерии впервые выявленного сахарного диабета (и нормы), рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с 2000 г. основаны на факторах риска развития сосудистых осложнений диабета. Пациенты, у которых не обнаруживают критерии необходимые для постановки диагноза «сахарный диабет», возможно, имеют нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или «гиперглике­мию натощак» [иногда называемую «нарушением гликемии натощак», когда уровень глюкозы имеет значения 6,1-6,9 ммоль/л (110—125 мг/дл)]. У этих пациентов со временем возникает большой риск развития явного сахарного диабета и макрососудистого атероматоза. Рядом исследователей было предложено снизить критерий гликемии натощак до 5,6 ммоль/л, но это утроило бы распространённость данного состояния.

У некоторых людей аномальный результат опре­деления гликемии отмечают при состояниях, созда­ющих напряжённые условия для функционирования Р-клеток поджелудочной железы, например при беременности, инфекционных заболеваниях, ин­фаркте миокарда или другом тяжёлом заболевании либо при лечении диабетогенными препаратами, такими, как глюкокортикоиды. Эта «стрессорная гипергликемия» обычно исчезает после разрешения острого процесса, но концентрацию глюкозы в крови необходимо измерить повторно.

Диагностические критерии для впервые выявленного сахарного диабета во время беременности более строгие, чем рекомен­дуемые для небеременных женщин. Беременных с нарушением толерантности к глюкозе срочно направляют к специалисту для полного обследова­ния.

При подтверждении диагноза необходимо про­вести другие исследования (определение мочевины, креатинина, липидов, электролитов, изучение функ­ций печени и щитовидной железы, исследование мочи на протеинурию или микроальбуминурию).

Симптомы впервые выявленного диабета

Гипергликемия вызывает разнообразные симптомы. Клинические особенности двух основных типов сахарного диабета приведены в таблице ниже. Такие симптомы, как сильная жажда, полиурия, никтурия и быстрая потеря массы тела типичны при диабете 1-го типа, но часто отсутствуют у больных с диабетом 2-го типа, у многих из них нет клинических проявлений или присутствуют неопре­делённые жалобы, такие, как хроническая усталость и недомогание. Неконтролируемый сахарный диабет связан с увеличением восприимчивости к инфекции, возможно появление у пациентов гнойничковых заболеваний кожи (фурункулёза) и кандидоза по­ловых органов, зуда вульвы или баланита. Анамнез с заболеванием поджелудочной железы , особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем, делает дефицит инсулина более вероятным, хотя у таких пациентов также возможно развитие класси­ческого сахарного диабета 2-го типа.

Различия между 1-ми 2-м типами сахарного диабета обычно очевидны, сложности дифферен­циальной диагностики возникают в случае развития симптомов диабета 2-го типа в молодом или сим­птомов 1-го типа в зрелом и пожилом возрасте. У некоторых людей обнаруживают «диабет взрослого типа у молодых» (MODY); обычно присутствует семейный анамнез сахарного диабета с ранним началом. Классический сахарный диабет первого типа становится всё более распространённым среди молодых людей, страдающих ожирением и ведущих сидячий образ жизни, в том числе и детей. У некоторых людей средних лет и пожилых выявляют типичный аутоиммунный диабет 1-го типа. Другие с явным сахарным диабетом второго типа имеют признаки аутоиммунной активности против панкреатических Р-клеток и могут иметь медленно развивающийся вариант сахарного диабета 1-го типа (латентный ау­тоиммунный диабет взрослых — LADA). У некоторых пациентов с диабетом 2-го типа быстро возникает недостаточность р-клеток поджелудочной железы, у этих больных быстро становится необходимым использование инсулина. По этим причинам за­ключительный диагноз типа данного заболевания иногда откладывают до тех пор, пока со временем патогенез или ответ на различные методы лечения не становятся очевидными.

Более 70% больных с сахарным диабетом 2-го типа имеют массу тела выше нормы, ожирение чаще бы­вает центральным (абдоминальным или брюшным). Артериальная гипертензия присутствует по крайней мере у 50% пациентов. Гиперлипидемия также рас­пространена, изменения со стороны кожи, такие, как ксантелазмы и ксантомы, отмечают редко.

Лечение впервые выявленного диабета

Основные подходы к лечению впервые выявленного сахарного диабета подразумевают изменение диеты/образа жизни, пероральные антидиабетические средства и инъек­ции инсулина. Больным с подозрением на сахарный диабет 1-го типа необходимо срочное лечение инсулином и быстрое направление к врачу-специалисту. У больных с подозреваемым сахарным диабетом 2-го типа первая линия лечения включает изменение образа жизни и диету. Пероральные ан­тидиабетические препараты назначают только тем, кто не достигает хорошего контроля гликемии с помощью одной только диеты или при выявлении значительной гипергликемии (при гликозилированном гемоглобине >10%).

Параллельно с лечением гипергликемии оценива­ют выраженность и факторы риска развития ослож­нений диабета, включая артериальную гипертензию и дислипидемию; кроме того, настоятельно советуют прекратить курение.