Транзиторная гипогликемия обычно встречается в виде побочного эффекта лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, инсулином или препаратами сульфанилмочевины.
У людей, не болеющих диабетом, симптоматическая гипогликемия редка, но нередко обнаруживается концентрация глюкозы в венозной крови ниже 3,0 ммоль/л (54 мг/дл), не сопровождающаяся клиническими симптомами. По этой причине, а также потому, что симптомы гипогликемии неспецифичны, диагноз органического гиперинсулинизма можно поставить только при соблюдении всех трёх условий триады Уиппла. Поэтому нет определённой концентрации глюкозы, по которой можно диагностировать возникновение гиперпродукции инсулина. Однако у снижения концентрации глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л, как правило, есть какая-либо патологическая причина.
Возможных причин транзиторной гипогликемии множество. Традиционно гипогликемические состояния классифицировали либо как тощаковые, либо как постпрандиальные или реактивные, в зависимости от того, обнаружена ли низкая концентрация глюкозы крови натощак или после еды. Однако в пользу гипотезы о том, что характерная постпрандиальная симптоматика обусловлена реактивной гипогликемией, имеется довольно мало доказательств (включая поздний демпинг-синдром у пациентов после гастроэктомии). На практике специального обследования требует спонтанная гипогликемия, обнаруженная натощак.
Симптомы транзиторной гипогликемии
Так же как получавшие лечение инсулином диабетики с рецидивной гипогликемией, пациенты с хронической спонтанной гипогликемией часто имеют индивидуальные специфические реакции, которые представлены большим разнообразием признаков нейрогликопении, включая нарушения поведения. Гипогликемия при инсулиноме, как правило, имеет более тяжёлое и прогредиентное в плане нейрогликопенической симптоматики течение. Симптомы почти всегда эпизодические, и основная задача — выяснить, проявляются ли эти симптомы чаще при ограничении пищи или физических нагрузках и уменьшаются ли они при употреблении легкоусвояемых углеводов. Гипогликемию нужно исключить у всех пациентов в коме, даже если есть очевидная причина комы, такая, как инсульт или алкогольная интоксикация.
Методы обследования
Есть ли у пациента транзиторная гипогликемия?
В остром состоянии (спутанность сознания, кома, судороги) подозрение на гипогликемию обычно проверяют по глюкозе капиллярной крови — тест-полосками и глюкометрами. Однако, хотя этого достаточно, чтобы исключить гипогликемию, они относительно неточно определяют её выраженность. Поэтому гипогликемию всегда необходимо подтверждать стандартным лабораторным измерением концентрации глюкозы в крови. В то же время пробу крови следует немедленно поместить на лёд и отцентрифугировать для последующего определения содержания алкоголя, инсулина, С-пептида и, если есть возможность, сульфонилмочевины. Взятие этих образцов во время острого приступа предотвращает последующие ненужные динамические тесты и имеет судебно-медицинское значение в случаях, когда подозревают отравление.
У больных, посещающих клинику с жалобами на появление эпизодических симптомов гипогликемии амбулаторно, диагностировать гипогликемию сложнее. Главный диагностический тест — длительный 172-часовой) голод (проба с трёхдневным голоданием). Если симптомы гипогликемии развиваются во время голодания, то нужно взять пробы крови, чтобы подтвердить гипогликемию и впоследствии измерить содержание инсулина и С-пептида. В этом случае, если гипогликемия корректируется введением глюкозы перорально или внутривенно и симптоматика исчезает, триада Уиппла подтверждается. Отсутствие клинических и биохимических признаков транзиторной гипогликемии во время длительного голодания исключает диагноз гипогликемии.
Диагноз реактивной гипогликемии классически устанавливали с помощью пролонгированного теста толерантности к глюкозе, но этот тест не оправдал ожиданий, поскольку давал слишком много ложноположительных результатов.
В чём причина гипогликемии?
При остром развитии гипогликемии основной диагноз часто очевиден. Алкогольная интоксикация — самая частая причина спонтанной гипогликемии в Великобритании, но также могут быть причиной и другие вещества, например эфиры салициловой кислоты, хинин и пентамидин. Транзиторная гипогликемия — одно из многих метаболических расстройств, которые встречаются у больных с печёночной недостаточностью, почечной недостаточностью, сепсисом или малярией.
Транзиторная гипогликемия в отсутствие повышения уровня инсулина или какого-либо инсулиноподобного фактора в крови указывает на нарушение глюконеогенеза и/или синтеза глюкозы из гликогена печени. Гипогликемия, связанная с высоким содержанием инсулина и низкими концентрациями С-пептида, характерна для использования экзогенного инсулина; низкое содержание С-пептида указывает, что панкреатическая секреция проинсулина подавлена. У взрослых с высокими концентрациями инсулина и С-пептида во время эпизода гипогликемии наиболее вероятна инсулинома, но необходимо также исключить приём препаратов сульфонилмочевины (особенно у работников здравоохранения). Инсулиномы в поджелудочной железе обычно маленькие (диаметром <5 мм), но их можно визуализировать на КТ, МРТ, при эндоскопическом или лапароскопическом ультразвуковом исследовании. Осмотр должен охватывать и печень, так как приблизительно 10% инсулином злокачественны. Изредка большие непанкреатические опухоли, такие, как саркомы, могут вызвать рецидивную гипогликемию из-за своей способности секретировать инсулиноподобный фактор роста.
Лечение транзиторной гипогликемии
Лечение гипогликемии необходимо начинать, как только будут взяты лабораторные пробы крови. Не нужно откладывать начало лечения до получения формального лабораторного подтверждения. Внутривенное введение декстрозы (10 или 50%) иногда даёт лишь кратковременный эффект, и необходимо продолжать восстановление нормального содержания глюкозы у пациента, давая ему углеводы внутрь. Может понадобиться непрерывное вливание декстрозы, особенно при отравлении препаратами сульфонилмочевины. Глюкагон (1 мг) внутримышечно стимулирует выброс печёночной глюкозы, но неэффективен у больных с исчерпанными резервами гликогена (например, алкогольное отравление, болезнь печени) и может, как это ни парадоксально, усилить гипогликемию, индуцированную препаратами сульфонилмочевины.
Хроническую рецидивирующую гипогликемию при инсулинсекретирующих опухолях можно лечить диетой (частое, дробное потребление углеводов) совместно с назначением ингибиторов секреции инсулина (диазоксид, тиазидные диуретики или аналоги соматостатина). Инсулиномы обычно удаётся удалить хирургически.