медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Сахарный диабет 1 типа у детей

Сахарный диабет 1 типа у детейСахарный диабет 1 типа у детей – иммуноопосредованное заболевание или результат идиопатического разрушения островковых клеток поджелудочной железы, что приводит к дефициту инсулина.

Симптомы

Клинические проявления сахарного диабета 1 типа у детей подразумевают «классическую триаду», включающую в себя:

  1. полиурию;
  2. полидипсию;
  3. потерю массы тела.

Реже (примерно у 5%, по данным недавних исследований) у детей в разных странах наблюдается диабетический кетоацидоз (ДКА), возникающий во время интеркуррентных заболеваний или в жаркую погоду. Классическими проявлениями ДКА служит запах ацетона изо рта, дегидратации, в тяжелых случаях может возникать шок, острые боли в животе или выраженное учащение дыхания. При ретроспективном анализе выявляется сонливость, плохое самочувствие, кандидоз или рецидивирующая стафилококковая инфекция кожи. Может формироваться вторичный ночной энурез. При длительном продромальном периоде клиническим проявлением заболевания может быть катаракта.

Сахарный диабет 1-го типа у детей редко диагностируется при первичном обращении за медицинской помощью по поводу глюкозурии или при скринировании детей больных родственников.

Лечение

В некоторых исследованиях было показано, что частота повторных госпитализаций была ниже у детей из семей, лечение и обучение в которых проводилось в домашних условиях. Лечение сахарного диабета 1 типа у детей в домашних условиях придает уверенность родителям и снижает потребность в лекарственных препаратах. По данным других исследовательских центров, увеличение госпитализации для первичного обучения улучшает контроль заболевания в будущем. В зависимости от обстоятельств может применяться одна или другая тактика.

Последующее амбулаторное наблюдение должно включать частые осмотры ребенка различными специалистами, в том числе педиатрами, сестрами-специалистами, диетологами и психологами. В идеале лечение должно проводиться в специализированных по возрасту клиниках с использованием различных образовательных, физиологических и психологических подходов. Это особенно важно для подростков, которые сопротивляются внешнему контролю и чувствуют свою непохожесть на сверстников.

Во многих странах организуют образовательные лагеря и праздники, что способствует обучению ребенка, получению практических навыков в соответствии с его возрастом; наряду с этим устраиваются физкультурные мероприятия.

Образование

Наиболее важным условием успешного лечения сахарного диабета 1 типа у детей служит обучение членов семьи и ребенка контролю течения диабета, регулированию диеты и дозировки инсулина в соответствии с дневной активностью, ростом и состоянием здоровья. Возможность длительного контроля заболевания основывается на навыках членов семьи и ребенка, постоянстве соблюдения рекомендаций и поддержки со стороны медицинского персонала. Обучение должно проводиться в соответствии с возрастом и языковой принадлежностью ребенка, скорость обучения должна соответствовать способности воспринимать новую информацию семьей. Необходимо вовлечение в обучение лиц, ухаживающих за ребенком, школы и досуговых организаций. Пациенты должны уметь сделать инъекцию инсулина в соответствии с диетой и физической активностью, по возможности регулировать лечение для поддержания близкой к нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови без тяжелой гипогликемии.

Инсулин

В большинстве развитых стран применяется биосинтетический человеческий инсулин при сахарном диабете 1 типа у детей. Существуют две немодифицированные формы инсулина: короткого действия и средней длительности (промежуточного) действия.

Инсулин короткого действия – неточное название, поскольку препарат по химической структуре – гексамерное кристаллическое вещество, которое должно диссоциировать до активной мономерной формы, при подкожном введении пик действия достигается примерно через 2-4 ч, длительность действия – 8 ч после инъекции. Инсулин этого типа используют как «болюсные» инъекции с пищей 2-3 раза в день или сочетают с инсулинами длительного действия. Инсулины короткого действия в настоящее время замещают генетически модифицированными инсулинами.

Увеличение времени всасывания инсулина достигается его связыванием с простым белком – протамином с формированием инсулин-изофана или кристаллизацией инсулина с цинком с формированием инсулин-ленте (чем крупнее частицы, тем больше время полувыведения). Инсулин-изофан, связанный 1:1 с протамином, можно смешивать в различных пропорциях с растворимым инсулином для приготовления смешанных препаратов. Избыток цинка в инсулин-ленте в сочетании с растворимым инсулином приводит к замедлению действия и должен смешиваться пациентом непосредственно перед введением. Пик действия инсулинов этого типа отмечается через 4 ч, действие может продолжаться в течение 18-24 ч после инъекции. Большинство препаратов этого типа необходимо вводить дважды в день.

Становятся широко доступными современные генетически модифицированные инсулины; они состоят из коротко и длительно действующих форм. В модифицированных инсулинах короткого действия (ультракоротких инсулинах) проведена замена аминокислотных остатков, что приводит к конформационным изменениям, которые ингибируют образование кристаллов, при этом инсулин остается в мономерной форме. Скорость действия – около 1 ч до достижения пиковых значений, продолжительность действия – 4-6 ч в зависимости от используемого препарата. Эти инсулины очень подходят для болюсного введения при необходимости нормализации концентрации глюкозы в сыворотке крови, а также для применения в помпе (см. ниже).

У модифицированных инсулинов длительного действия растворимость при физиологическом уровне рН снижена, и после инъекции они преципитируют в тканях, формируя резервуар, который обеспечивает постоянный базовый уровень инсулина.

Инсулин может вводиться парентерально (обычно подкожно) или внутривенно при ДКА. Использование тонких игл и мелкоградуированных шприцев маленького объема позволяет обеспечить относительно безболезненное введение препаратов; для удобства пациента инъекционные формы могут упаковываться в виде шприц-ручки. В качестве альтернативы введения препарата с помощью иглы могут быть спреи, вводимые под давлением. Все чаще используются непрерывные подкожные инфузии (ультракороткого) инсулина, проводимые с помощью внешнего запрограммированного насоса; инфузии могут осуществляться с различной скоростью в течение дня и ночи, возможно болюсное введение инсулина с пищей. Недавно была изучена безопасность и эффективность болюсного ингаляционного инсулина, вводимого в 10-кратной дозе подкожного инсулина через специальный ингалятор.

Выбор точного режима дозирования инсулина необходимо осуществлять в соответствии с возрастом и навыками ребенка и его семьи. Детям младшего возраста в периоде относительного сохранной секреции инсулина в течение первых нескольких лет может быть достаточным двукратное введение инсулина средней продолжительности действия. После прекращения выработки собственного инсулина необходимо прикрытие пикового увеличения концентрации глюкозы после еды коротким инсулином, что может достигаться сочетанием инсулинов со средней продолжительностью действия в различных комбинациях или болюсным введением в зависимости от содержания углеводов в пище или закуске (в этом случае двукратное введение инсулина средней продолжительности действия должно обеспечить «базальный» уровень инсулина).

В качестве варианта лечения сахарного диабета 1-го типа разрабатывается пересадка островковых клеток поджелудочной железы трупных доноров или модифицированных тканей животных; однако у детей эти методы не используются.

Обычная стартовая дозировка инсулина составляет около 0,5 ЕД/кг в сутки. В подростковом периоде потребности в инсулине могут возрасти до 2 ЕД/кг в сутки до стабилизации на 50% после полового созревания.

Диета

Детям с сахарным диабетом 1 типа рекомендуется диета с высоким содержанием пищевых волокон, углеводов (50-55% калорийности), низким содержанием жиров (35% калорийности). Можно рекомендовать порционную диету при сахарном диабете 1 типа у детей в соответствии с возрастом и ростом ребенка или более либеральное «здоровое питание». Соответствие потребления пищи и болюсного введения инсулина позволяет лучше контролировать заболевание, что требует значительных усилий для приобретения необходимых навыков. При двукратном режиме введения инсулина необходимо употреблять углеводы в три основных приема пищи и три закуски – второй завтрак, полдник и перед сном – для предотвращения обратного действия инсулина, приводящего к развитию гипогликемии между приемами пищи.

Контроль эффективности лечения

Для оценки инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа у детей пациент должен уметь проводить определение концентрации глюкозы в крови (и иногда в моче). Современные ланцеты и устройства для прокола кожи пальца в глюкометрах значительно облегчают процедуру; однако самоконтроль остается одним из главных препятствий для достижения хорошего контроля заболевания у детей. Необходимо ставить осязаемые и достижимые цели (особенно в подростковом периоде). Очевидно, что наилучший контроль заболевания возможен только при частых измерениях концентрации глюкозы при сахарном диабете 1 типа у детей (с соответствующей коррекцией дозы инсулина или диеты).

Для оценки риска развития долгосрочных осложнений определяют концентрацию HbAlc. Все белки с момента синтеза гликозилируются соответственно концентрации глюкозы сыворотки крови. Проводят определение гликозилирования различных белков (например, сывороточного альбумин-фруктозамина), однако наиболее информативным показателем, описывающим риски, является HbAlc, поэтому он стал стандартным тестом. Эритроциты теряют ядро во время выхождения из костного мозга, что сопровождается прекращением синтеза гемоглобина. Следовательно, в образцах крови при сахарном диабете 1 типа у детей содержится популяция клеток от 0 до 120 дня жизни; концентрация HbAlc (процентное содержание гликозилированной Akфракции гемоглобина по хроматографии) отражает среднюю концентрацию глюкозы за этот период (преимущественно первых 40 дней). Нормальные значения обычно менее 6%; в популяции или у пациентов с патологическим гемоглобином (например, HbF) при гемоглобинопатиях результаты исследования должны интерпретироваться с осторожностью. В клиническом исследовании по контролю диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) было показано, что риск осложнений криволинейно зависит от концентрации HbAlc с резким нарастанием риска развития ретинопатии и нефропатии при значении HbAlc более 8% и увеличении примерно вдвое на каждый последующий процент.

Гипогликемия

Относительный избыток инсулина, введенный после употребления пищи, или расход энергии может привести к быстрому падению сахара при сахарном диабете 1 типа у детей. Ранние симптомы гипогликемии различаются у разных детей, но чаще включают бледность, тремор, чувство голода при сахарном диабете у детей, изменение настроения и потливость. Концентрация глюкозы в крови обусловливает различные проявления. Некоторые дети с длительным плохим контролем сахарного диабета могут чувствовать «гипогликемию» при концентрации глюкозы 7-8 ммоль/л. У пациентов с отличным длительным контролем заболевания и частыми гипогликемическими эпизодами ранние проявления могут отсутствовать и возникать только совместно с симптомами со стороны ЦНС. Симптомы со стороны ЦНС – от помутнения сознания до комы, судороги возникают при падении уровня глюкозы ниже 2,6 ммоль/л.

У детей с сахарным диабетом 1-го типа очень распространена ночная гипогликемия, которая часто не распознается. При ней возможны ночные кошмары, ночное недержание мочи или утренняя головная боль вследствие нераспознанных судорог.

Исследование DCCT показало, что риск гипогликемии обратно пропорционален уровню HbAlc, а также «узнаванию» симптомов гипогликемии. У детей младшего возраста, мозг которых еще растет, особенно велик риск поражения ЦНС вследствие тяжелой гипогликемии в первые пять лет жизни. Впоследствии это может приводить к трудностям обучения и эпилепсии.

Лечение гипогликемии основано на стадийном подходе. Сначала ребенок должен выпить легкоусвояемый сладкий напиток или съесть закуску, а затем сбалансированную пищу или закуску. Если ребенок неконтактный вследствие гипогликемии, то в его ротовую полость закладывают сладкий гель; при потере сознания при сахарном диабете 1 типа у детей для повышения концентрации глюкозы может вводиться глюкагон (это часто приводит к рвоте и необходимости парентерального введения глюкозы).

Инсулинотерапия при заболеваниях

При возникновении заболеваний концентрация контрегулирующих гормонов возрастает, что ведет к увеличению глюкозы при сахарном диабете 1 типа у детей. В течение заболевания у ребенка увеличивается риск развития кетоацидоза. Необходимо всегда вводить инсулин, даже если ребенок мало ест; введение инсулина необходимо для уменьшения гастроэнтерита. Необходимо часто употреблять глюкозосодержащую пищу и напитки при сахарном диабете 1 типа у детей, регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови, а также кетоновые тела в моче. При увеличении этих показателей необходимо обратиться за консультацией к врачу

Психологическая поддержка

Многие родители переживают период «утраты» после установки диагноза сахарного диабета их ребенку, его классическими проявлениями являются чувство вины, отрицание ярости и неверие. Детям старшего возраста и подросткам очень сложно смириться с заболеванием. Диабет 1 типа поражает не только ребенка, но всю его семью, других детей. Именно поэтому всей семье жизненно необходима психологическая поддержка.

Осложнения сахарного диабета 1 типа у детей

У детей клинически значимые осложнения диабета развиваются редко, несмотря на это, неподвижность суставов может развиться спустя лишь несколько лет диабета вследствие гликозилирования коллагена. В случае нарушения смены места инъекции часто встречается липогипертрофия, поскольку гипертрофированные места становятся относительно невосприимчивы к боли, развивается порочный круг – продолжение введения инсулина и последующего плохого всасывания. Реже встречается липоатрофия, даже в случае введения только человеческого инсулина.

Диабетическая нефропатия определяется при появлении макроглобулинемии (>300 мг альбумина/сут); у 50% пациентов в течение следующих 10 лет разовьется почечная недостаточность. У 40% пациентов могут развиться почечные осложнения в любое время после 5 лет течения диабета, обычно после 15 лет. Микроальбуминурия диагностируется при наличии >30 мг и 5% пациентов с сахарным диабетом 1 типа), витилиго и системной красной волчанки, а также ревматоидного артрита. Во многих клиниках рутинными исследованиями служат регулярные определения (4-5 раз в год) антитиреоидных антител и ежегодное определение ТТГ у детей с обнаружением антитиреоидных антител. Редким тяжелым осложнением сахарного диабета 1-го типа у детей является Аддисонова болезнь, вызванная выработкой антител к надпочечникам; осложнение может проявляться необъяснимой гипогликемией и снижением массы тела.

Целиакия встречается относительно часто (2-4%), поэтому в некоторых клиниках рекомендуется проведение скрининга на выявления антимизиальных антител. Часто при обнаружении только антител целиакия заболевание протекает бессимптомно, и существует немного доказательств успешности длительной диетотерапии в этом случае. Безусловно, все дети с сахарным диабетом 1-го типа с наличием гастроинтестинальных симптомов или необъяснимой потерей массы тела должны пройти серологическое обследование.

Синдром Мориака, развивающийся вследствие неадекватного лечения сахарного диабета 1 типа у детей, в настоящее время в развитых странах встречается редко, но может встречаться в странах, где применение инсулина ограничивается экономическими причинами.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"