Хотя тяжесть диабетического кетоацидоза бывает разной, можно использовать общую схему лечения у детей, которая эффективна и безопасна в большинстве случаев.
Количество жидкости лучше рассчитывать на 1 кг массы тела, а не на 1 м2 поверхности тела, поскольку измерить рост не всегда возможно. Растворы для инфузии лучше хранить в холодильнике — для этой цели отлично подойдут холодильники smeg, стабильно поддерживающие нужную температуру.
Уже более 20 лет в крупных клиниках используют Милуокскую схему лечения кетоацидоза у детей; при этом не наблюдалось ни одного случая гибели детей или развития у них неврологических осложнений. Эта схема предусматривает восполнение дефицита электролитов, устранение ацидоза и регидратацию при диабетическом кетоацидозе умеренной тяжести примерно за 24 ч. Стандартный дефицит воды принимается равным 85 мл/кг. Для детей любого роста этот дефицит восполняется введением жидкости в количестве примерно 4 л/м2. При легком диабетическом кетоацидозе восстановление происходит за 10-20 ч (в таких случаях детям раньше позволяют пить), а при более тяжелом состоянии (согласно этой схеме) — за 30—36 ч. После устранения основных признаков диабетического кетоацидоза (при общем содержании СО2 >15 мэкв/л, pH > 7,30, стабилизации натриемии на уровне 135-145 мэкв/л и отсутствии рвоты) детей переводят на прием воды внутрь и подкожные инъекции инсулина. Внутривенную инфузию прекращают и первую подкожную инъекцию инсулина проводят при приеме пищи. При легком кетоацидозе детей обычно удается выписать из реанимационного отделения уже через несколько часов, если, конечно, вне этого отделения им обеспечен надлежащий уход.
Все изменения в степени ацидоза, электролитном обмене, балансе жидкости и клиническом состоянии необходимо отмечать в медицинской карте, особенно когда больного переводят в общую палату с новыми врачами и медицинскими сестрами. Эта карта должна храниться в центральном компьютере больницы, что позволяет быстро вносить в нее новые данные, делать их легко доступными и моментально отображать критические показатели. Достаточно и прикроватной бумажной медицинской карты, если в нее своевременно вносятся нужные данные и она часто просматривается врачом. В любой такой карте должны быть графы для результатов серийных определений электролитов, pH, уровня глюкозы и жидкостного баланса. При тяжелом кетоацидозе кровь следует брать каждый час, а при легком или умеренном — каждые 3-4 ч.
Несмотря на безопасность такой схемы лечения кетоацидоза у детей, к каждому больному следует подходить индивидуально. За исключением самых легких случаев, необходимо тщательно следить за возможными признаками повышения ВЧД (помутнение сознания, угнетение дыхания, усиление головной боли, брадикардия, одышка, изменение размера зрачков, отек диска зрительного нерва, изменение позы или судороги). Под рукой должен находиться маннитол, которым нужно воспользоваться при появлении первых признаков отека мозга. Следует также пристально следить за результатами лабораторных исследований, опасаясь быстрого развития гипокалиемии или гипогликемии. Лечебные мероприятия при умеренном или тяжелом диабетическом кетоацидозе у детей нужно проводить в реанимационном отделении. Наконец, эта схема лечения кетоацидоза у детей не подходит для случаев тяжелой гипернатриемии (при истинной концентрации натрия более 150 мэкв/л), которые требуют более медленной регидратации с более длительным введением изотонических растворов.
Какая-то остаточная функция Р-клеток сохраняется даже при диабетическом кетоацидозе. По мере устранения гипергликемии и повышенной секреции контринсулярных гормонов эта функция может улучшаться, что требует уменьшения общей дозы инсулина, вводимой подкожно в первые дни лечения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.