медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Гипотиреоз

Пост опубликован: 25.10.2018

Заболеваемость первичным гипотиреозом — 1:100, но увеличивается до 5:100, если учитывать пациен­тов с субклиническим гипотиреозом (содержание Т4 нормальное, ТТГ — повышенное). Соотношение женщины/мужчины — приблизительно 6:1.

Причи­ны гипотиреоза

Этиология различна, но в большинстве регионов мира более 90% случаев составляют аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) и недостаточность щитовидной железы после лечения радиоактивным йодом или после хирургического лечения тиреотоксикоза.

Таблица: причины гипотиреоза
Причины Антитела  к тиреопероксидазе Зоб
Аутоиммунные
Тиреоидит Хашимото. ++ ±
Атрофический тиреодит.
Болезнь Грейвса с антителами, блокирующими рецепторы ТТГ­ + +
Ятрогенные
Терапия радиоактивным йодом. + +
Тиреоидэктомия. +
Лекарственные
Метимазол, пропилтиоурацил + +
Амиодарон + +
Литий +
Транзиторные тиреоидиты
Подострый тиреоидит де Кервена. + +
Послеродовой тиреоидит + ±
Тяжёлый дефицит йода ++
Наследственные
Дисморфогенез. ++
Тиреоидная аплазия
Инфильтративные
Амилоидоз, тиреоидит Риделя, саркоидоз + ++

Симптомы гипотиреоза

Клинические особенности зависят от продолжитель­ности и выраженности гипотиреоза, а также возраста пациента. Если недостаточность щитовидной железы развивалась постепенно на протяжении нескольких месяцев или лет, у пациента будут представлены многие клинические особенности.

Следствием длительно текущего выра­женного гипотиреоза будет инфильтрация многих тканей и органов мукополисахаридами, гиалуроновой кислотой и хондроитин сульфатом, что клинически будет проявляться низким голосом, ослаблением слуха, плохим произношением из-за увеличения языка и сдавлением срединного нерва в области запястья (запястный туннельный синдром). При тяжёлом гипотиреозе инфильтрация кожи про­является появлением плотных отёков (микседемы), которые лучше всего заметны на коже рук, век и ног. Периорбитальная отёчность, проявляющаяся в ито­ге, часто очень показательна, и при её сочетании с бледностью (связанной с вазоконстрикцией и анеми­ей) или лимонно-жёлтым цветом кожи (связанным с каротинемией), красными губами и румянцем на ще­ках постановка клинического диагноза не вызывает затруднений. Однако в подавляющем большинстве случаев гипотиреоз не столь очевиден.

Необходимо выделять пациентов с транзиторным гипотиреозом, которым не показана пожизненная заместительная терапия. Это часто наблюдают в течение 6 мес после терапии радиоактивным йодом болезни Грейвса, в посттиреотоксической стадии подострого тиреоидита и при послеродовом тиреоидите. В подобных обстоятельствах лечение тироксином не всегда необходимо, поскольку недостаточность щитовидной железы часто бессимптомна и носит кратковременный характер.

Методы обследования при гипотиреозе

При наиболее распространённой форме гипотирео­за, а именно при первичном гипотиреозе, развива­ющемся вследствие непосредственного нарушения работы щитовидной железы, обнаружено снижение содержания сывороточного Т4 и увеличение концен­трации ТТГ, обычно более 20 МЕ/л. У пациентов в состоянии гипо- и эутиреоза нет достоверных различий в содержании сывороточного Т3, поэтому измерение этого показателя проводить необязатель­но. В основе вторичного гипотиреоза лежит атрофия нормально функционирующей щитовидной железы вследствие недостаточности секреции ТТГ у пациен­тов с заболеванием гипоталамуса или передней доли гипофиза, например, после удаления макроаденомы гипофиза. Содержание Т4 снижено, но содержание ТТГ может быть сниженным, нормальным или даже слегка повышенным. При тяжёлом, длительно текущем гипотиреозе на электрокар­диограмме определяется синусовая брадикардия с низким вольтажем зубцов, деформацией сегмента STи Г-волны. Показательно определение антител к тиреопероксидазе, но дальнейшие исследования необходимы.

Лечение гипотиреоза

Большинство больных с гипотиреозом нуждаются в пожизненной терапии Т4. Общепри­нято начинать лечение небольшими дозами: сна­чала 50 мкг в сут в течение 3 нед, затем количество н золимого препарата увеличивают до 100 мкг в сут 5 течение последующих 3 нед и, наконец, достига­ют поддерживающей дозы, обычно составляющей 100—150 мкг в сут. Период полураспада Т4 составляет 7 суток; поэтому его следует всегда принимать в одной и той же суточной дозе, и повтор тестов для определения функции щитовидной железы следует проводить по крайней мере через 6 нед после начала лечения — при увеличении дозы препарата на 25 мкг в сут. В течение 2—3 нед, как правило, наступает клиническое улучшение. Снижение массы тела и уменьшение периорбитальной отёчности про­исходит быстро, но восстановление структуры кожи волос и прекращение всех выпотов происходит в течение 3—6 мес.

Правильная доза Т4, назначенная на длительное время, — это та доза, которая восстанавливает сыво­роточный ТТГ до нормальных значений. Некоторые врачи-эндокринологи проводят заместительную терапию препара­тами и Т4, и Т3, но этот подход остаётся спорным, гак как идеального комбинированного препарата, отвечающего всем требованиям, не существует. Некоторые пациенты, неспецифическая симптоматика заболевания у которых остаётся, несмотря на нормализацию ТТГ, высказывают пожела­ние принимать дополнительный Т4, который подавляет секрецию ТТГ. Врачи не должны рекомендовать этот подход, так как есть данные, что подавленный ТТГ — фактор риска развития остеопороза и пред­сердной фибрилляции (субклинический тиреотоксикоз).

Важно исследовать функцию щитовидной железы каждые 1—2 года, после того как будет установлена доза Т4. Это способствует повышению привержен­ности пациента лечению и позволяет корректировать дозу Т4 в зависимости от изменения активности щитовидной железы и других изменений, которые влияют на потребность в Т4. Некото­рые пациенты, не соблюдающие правила лечения, принимают Т4 в нужной дозе или даже в избытке за несколько дней до посещения клиники, что обычно приводит к аномальной комбинации высокого содержания сывороточного Т4 на фоне высокого ТТГ.

Заместительная терапия Т4 при ишемической болезни сердца

Гипотиреоз и ишемическая болезнь — достаточно распространённые заболевания, поэтому сочетание их неизбежно. Несмотря на то что при восстанов­лении эутиреоза стенокардия может изменить своё течение или даже исчезнуть, у больных ишемичес­кой болезнью сердца повышен риск осложнений заместительной терапии Т4, даже при использовании минимальной дозы 25 мкг в сут, — обострение мио­кардиальной ишемии. У пациентов с установленной ишемической болезнью сердца необходимо начинать использование Т4 с максимально низкой дозы и уве­личивать её очень медленно и только под контролем специалистов. Приблизительно 40% пациентов со стенокардией не могут вынести полную замести­тельную терапию, несмотря на использование р- блокаторов и сосудорасширяющих средств; в таких случаях рекомендовано применять шунтирование коронарных артерий или баллонную ангиопластику, после успешного выполнения которых пациенту можно будет проводить заместительную терапию в полном объёме.

Гипотиреоз и беременность

Большинство беременных женщин с первичным гипотиреозом для поддержания нормального уровня ТТГ принимают Т4 в суточной дозе около 150 мкг. Это обусловлено увеличением метаболизма тироксина плацентой и увеличением тироксинсвязывающего глобулина во время беременности, что в свою оче­редь вызовет увеличение гормонального пула щито­видной железы для поддержания фракций свободных Т3 и Т4 на прежнем уровне. Последние исследования показали, что неадекватная терапия матери тирокси­ном приводит к задержке когнитивного развития но­ворождённого. Во время беременности необходимо определять в каждом триместре концентрации ТТГ и свободного Т4 в сыворотке, а Т4 следует назначать в дозе, достаточной для поддержания нормального уровня ТТГ.

Микседематозная кома

Вызванная микседемой кома — редкое осложнение гипотиреоза, при котором наблюдают подавление сознания; встречается обычно у пожилых людей, страдающих микседемой. Температура тела может снижаться до 25 °С, нередко наблюдают судороги, повышение давления спинномозговой жидкости и содержания в ней белка. Смертность составляет 50%, и выживаемость зависит от ранней диагностики и 36 лечения гипотиреоза и от других факторов, влияю­щих на степень изменения сознания (например, от приёма таких препаратов, какфенотиазины), сердеч­ной недостаточности, пневмонии, гипонатриемии и дыхательной недостаточности.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Микседематозная кома — неотложное состояние, и лечение следует начинать до биохимического подтверждения диагноза. Препараты L-T4. как и препараты L-T3, обычно малодоступны для парен­терального использования. Ряд авторов рекомендует парентеральное введение Т3, внутривенно по 20 мкг, каждые 8 ч до достижения клинического улучшения. Обычно через 48—72 ч можно заменить инъекции на приём Т4 внутрь в дозе 50 мкг в сутки. Если есть сом­нения в диагнозе первичного гипотиреоза, например у пациента есть рубец после тиреоидэктомии или зоб, или при подозрении на вторичную недостаточ­ность щитовидной железы как следствие заболева­ний гипоталамуса или гипофиза, лечение проводят гидрокортизоном в дозе 100 мг каждые 8 ч, с учётом концентраций Т4, ТТГ и кортизола. Другие меры: медленное согревание, осторожное использование внутривенных жидкостей, антибиотиков широкого спектра действия и кислорода. Иногда может пона­добиться вспомогательная вентиляция лёгких.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector