Основная опасность жесткого контроля уровня глюкозы связана с развитием гипогликемического состояния, поскольку введенный инсулин всасывается и действует независимо от содержания глюкозы.
Использование аналогов инсулина уменьшает, но не исключает риск этого осложнения. У большинства диабетиков каждую неделю возникают эпизоды легкой гипогликемии, несколько раз в год — умеренной и хотя бы раз в несколько лет — тяжелой гипогликемии. Такие эпизоды обычно непредсказуемы, но вероятность их возникновения тем больше, чем выше физическая активность, чем позже после инъекции больной принимает пищу и чем шире колебания уровня глюкозы. Риск гипогликемического состояния особенно высок у грудных и начинающих ходить детей, так как их активность и режим питания менее постоянны, они еще не в состоянии распознавать ранние признаки гипогликемического состояния и не могут при появлении этих признаков сразу же принять сахар. У очень маленьких детей поэтому возрастает вероятность длительных последствий хронического гипогликемического состояния (нарушения мозговых функций), жесткий контроль сахара в крови в этом возрасте противопоказан.
Признаки гипогликемии
Гипогликемическое состояние может развиться в любое время дня и ночи. Его симптомы и признаки иногда возникают уже при таком уровне глюкозы, который в отсутствие сахарного диабета еще не считался бы сниженным. Больной бледнеет, покрывается потом, становится нервным и возбужденным, тянется к еде, у него развиваются тремор и тахикардия. Все это связано с компенсаторным выбросом катехоламинов, с помощью которых организм пытается преодолеть чрезмерное действие инсулина. Характерны плаксивость, раздражительность, агрессивность. При дальнейшем снижении глюкозы появляются признаки голодания головного мозга: сонливость, изменения характера, помутнение сознания (умеренная гипогликемическое состояние), которые прогрессируют до апатии, судорог или комы (тяжелая гипогликемическое состояние). Длительное тяжелое гипогликемическое состояние сопровождается ослаблением чувствительности или очаговыми изменениями двигательных функций, как при инсульте, причем эти нарушения сохраняются и после восстановления уровня сахара. Хотя постоянные последствия развиваются редко, симптомы тяжелого гипогликемического состояния настолько пугают самого больного и членов его семьи, что они с опаской относятся к последующим попыткам даже умеренного контроля уровня сахара.
При гипогликемическом состоянии важную роль может играть недостаточность адреналина и глюкагона. При длительном сахарном диабете 1 типа часто утрачивается способность секретировать глюкагон на гипогликемическое состояние. У больных относительно зрелого возраста может иметь место и недостаточность адреналина как проявление общей автономной невропатии. Это делает гипогликемию гораздо более опасной, поскольку в таких условиях исчезают ее ранние признаки, обусловленные выбросом катехоламинов. Повторные эпизоды гипогликемического состояния при жестком контроле уровня глюкозы могут усиливать дефицит контринсулярных гормонов, формируя синдром гипогликемии без предвестников и снижая способность восстановления нормального содержания глюкозы (сопутствующая гипогликемии автономная невропатия). Исключение эпизодов гипогликемии со временем может восстановить автономные реакции на нее.
Для предотвращения таких эпизодов крайне важно, чтобы больной и члены его семьи умели распознавать ранние реакции на гипогликемическое состояние и предвидели возможность ее развития при занятиях физкультурой и спортом. Чем жестче контроль уровня сахара, тем выше риск этого осложнения. Члены семьи больного должны быть настороже и уметь менять режим инсулинотерапии в предвидении приступа гипогликемии. В любое время, в любом месте, необходимо держать наготове сахар или конфету. По возможности сначала следует убедиться в том, что возникающие симптомы связаны именно с гипогликемическим состоянием. Однако в большинстве случаев признаки надвигающегося гипогликемического состояния настолько знакомы, что в предварительном определении уровня глюкозы нет нужды и можно сразу же принимать необходимые меры. От предварительных исследований нужно отказаться при малейшем подозрении на развитие умеренной или тяжелой гипогликемии. Важно не переедать сладостей.
При гипогликемическом состоянии достаточно съесть одну конфету (5-10 г глюкозы), стакан фруктового сока или другого сладкого напитка и через 15-20 мин проверить уровень сахара в крови. Больные, их родные должны уметь также вводить глюкагон, если прием глюкозы внутрь по каким-то причинам оказывается невозможным. Дома следует держать все необходимые приспособления. Ребенку с массой меньше 20 кг глюкагон нужно вводить внутримышечно в дозе 0,5 мг, а при большей массе вводят 1 мг и взрослым. Это приводит к кратковременному выбросу глюкозы из печени. Глюкакон часто вызывает рвоту, которая препятствует дополнительному введению глюкозы внутрь, если ее уровень продолжает снижаться после прекращения действия глюкагона. В таких случаях показана госпитализация больного для внутривенного введения глюкозы.