медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Диффузный тиреотоксикоз

Диффузный тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса) — наиболее распространённое забо­левания щитовидной железы, основное проявления которого — диффузное увеличение щитовидки. Болезнь Грейвса также может сопровождаться офтальмопатией и редко — претибиальной микседемой. Эти проявления болезни Грейвса могут проявляться у пациентов с тиреотоксикозом, но могут развиваться и отдельно, без дисфункции щитовидной железы. Диффузный токсический зоб может возникать в любом возрасте, но встречается чаще всего у женщин 30—50 лет, его редко наблюдают в препубертате.

Причина диффузного тиреотоксикоза

Причина тиреотоксикоза — продукция стимулиру­ющих антител против рецепторов ТТГ, находящихся на фолликулярных клетках щитовидной железы. Причина развития зоба у большинства пациентов — эти антитела класса иммуноглобулинов G (IgG), стимулирующие продукцию гормонов щитовидной железы. Такие антитела называют тиреостимулирующими иммуноглобулинами, или антителами к рецепторам ТТГ (ТРАт), и обнаруживают в сы­воротке 80—95% пациентов с болезнью Грейвса. Концентрация ТРАт в сыворотке, как предполагают, непостоянна и определяет развитие диффузного токсического зоба. Причиной гипоти­реоза у некоторых пациентов, вероятно, могут быть как блокирующие антитела к рецепторам ТТГ, так и деструкция ткани, вызванная цитотоксическими антителами и клеточным иммунитетом.

У представителей европеоидной расы болезнь Грейвса ассоциируется с аллелями HLA-B8, DR3 и DR2 и с неспособностью секретировать водорас­творимый гликопротеид, представляющий собой антиген АБ(0) группы крови. Семейные исследова­ния показывают, что 50% однояйцовых близнецов конкордантны по этому заболеванию, тогда как среди двуяйцовых близнецов — только 5%.

Пусковым механизмом для развития диффузного тиреотокси­коза у наследственно восприимчивых людей может быть вирусная или бактериальная инфекция, хотя это утверждение не доказано. Некоторые виды ки­шечных бактерий, например, Escherichia coli и Yersinia enterocolitica, имеют на клеточной мембране белки, сходные с рецепторами ТТГ; таким образом, антитела к этим микробным антигенам могут перекрёстно реагировать с рецепторами ТТГ на собственной фол­ликулярной клетке щитовидной железы. В районах с дефицитом йода дополнительный приём йода может спровоцировать развитие диффузноготиреотоксикоза у пациентов с существовавшей ранее субклинической болезнью Грейвса. Курение слабо связано с тиреотоксикозом Грейвса, но провоцирует развитие офтальмопатии.

Лечение диффузного тиреотоксикоза

Симптомы диффузного тиреотоксикоза несколько уменьша­ются уже в ответ на применение р-блокаторов, но для нормализации функции щитовидной железы, как правило, необходимо назначение тиреостатических препаратов. Сравнение различных вариантов лечения представлено в таблице. Если бы было возможно с уверенностью предсказать раз­витие рецидива тиреотоксикоза у каждого отдельно взятого пациента при его начале, то тем, у кого ожи­дается единственный эпизод тиреотоксикоза, было бы правильнее рекомендовать тиреостатическую терапию в течение 12—18 мес, а тем, у кого предпола­гается развитие рецидивного течения, — предлагать деструктивную терапию радиоактивным йодом или операцию. К сожалению, такой прогноз невозмо­жен, хотя рецидив диффузного тиреотоксикоза более вероятен у больных мужского пола, имеющих значительное увеличение щитовидной железы, тяжёлый тирео­токсикоз и постоянно высокие титры ТРАт. Для пациентов до 40 лет многие центры используют эмпирический подход назначения курса тиамазола (или карбимазола) и рекомендуют операцию, если возникает рецидив. Радиоактивный йод используют как в начале лечения, так и при лечении рецидивов. Во многих центрах применяют лечение радиоактив­ным йодом даже у молодых пациентов.

Вид терапии Общие показания Противопоказания Нежелательные эффекты/осложнения
Тиреостатические препараты, т.е. тиамазол, пропилтиоурацил Первый эпизод у больных старше 40 лет, небольшой зоб Тяжёлые побочные эффекты Гиперчувствительность, сыпь (2%).

Агранулоцитоз (0,2%)

Тиреоидэктомия Большой зоб.

Плохая комплаентность, осо­бенно у молодых пациентов. Рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатических препа­ратов у молодых пациентов

Не желательна при предше­ствовавших операциях на щитовидной железе Транзиторная гипокальциемия (10%).

Постоянный гипопаратиреоз (1%).

Паралич возвратного гортан­ного нерва1 (1%)

Радиоактивный

йод

Рецидив после курса тиреоста- тической терапии или опера­ции независимо от возраста Беременность или планируе­мая беременность в течение 6 мес после лечения, грудное вскармливание.

Активная офтальмопатия Грейвса2

В 15% случаев возможно обост­рение офтальмопатии2
1 Это паралич голосовой складки вследствие повреждения возвратного гортанного нерва, приводящий к изменениям голоса после операции на щитовидной железе. Верхние гортанные нервы также могут повреждаться, что проявляется незначительными изме­нениями голоса.

2 Обострение офтальмопатии, к которому приводит лечение радиоактивным йодом, спорно, и на практике бывает по-разному; для уменьшения этого риска многие используют преднизолон в течение 1—4 мес.

Тиреостатические препараты.

Обычно используют карбимазол (не применяется в РФ) и его активный метаболит, тиамазол (метимазол) (не применяемый в Великобритании). Столь же эффективен пропилтиоурацил. Эти препараты уменьшают синтез новых гормонов щитовидной железы, ингибируя йодирование тирозина. У карбимазола по некоторым данным, есть также некото­рое иммуносупрессивное действие, приводящее к уменьшению сывороточных концентраций ТРАт, но его недостаточно, чтобы значительно влиять на развитие диффузного тиреотоксикоза.

Вероятность ремиссии у пациентов с болезнью Грейвса не увеличивается при применении комбина­ции Т4 с тиреостатическими препаратами (схема “блокируй и замещай”).

Тиреостатические препараты при диффузном тиреотоксикозе в начале лечения применяют в больших дозах, например тиамазола (или карбимазола) — 30-60 мг в сут или пропилтиоурацил 300—600 мг в сут. Если субъективное выздоровление происходит в течение 10—14 сут и пациент клинически и биохимически эутиреоиден в течение 3—4 нед, дозу можно уменьшить. Поддержи­вающую дозу определяют измерением концентрации Т4 и ТТГ, так чтобы сохранять содержание обоих гормонов в пределах их соответствующих норм. У большинства пациентов тиамазол (и карбимазол) можно использовать в указанной дозировке один раз в сутки в течение 12— 18 мес в надежде, что после отмены препарата будет достигнута постоянная ре­миссия. К сожалению, тиреотоксикоз рецидивирует как минимум в 50% случаев, обычно в течение 2 лет после прекращения лечения. Изредка, несмотря на хороший эффект лекарственного средства, в необходимо при помощи тиреостатических препаратов достичь у пациентов эутиреоза.

Операция при тиреотоксикозе

Операция проводится при неэффективном медикаментозном лечении диффузного тиреотоксикоза. В течение 2 нед пе­ред операцией часто назначают йодид калия внутрь по 60 мг каждые 8 ч, чтобы ингибировать синтез гормонов щитовидной железы и уменьшить размер и васкуляризацию железы, что делает операцию технически несколько проще. Осложнения опера­ции при её выполнении опытными хирургами редки. От выполнения частичных резекций щитовидной железы, после которых в 15% случаев развивается рецидив тиреотоксикоза, в настоящее время практически отошли. Таким образом, целью хирургического лечения болезни Грейвса является полное удаление щитовидной железы, исключающее рецидив тиреотоксикоза. После тиреоидэктомии пациенты получают заместительную терапию ги­потиреоза.

Лечение йодом

Радиоактивный йод при диффузном тиреотоксикозе применяют внутрь однократ­но, препарат улавливается и органифицируется в ши­товидной железе. Хотя он распадается в пределах щитовидной железы уже через несколько недель, эффекты радиации длительны, с кумулятив­ным воздействием на фолликулярные клетки. Значи­тельно варьирующий уровень поглощения радиоак­тивного йода привел к эмпирическому выбору дозы; в большинстве центров — 185—740 МБк (5—20 мКи) перорально. При этом гипотиреоз развивается у 75% пациентов в течение 4-12 нед. Сразу после назначе­ния радиоактивного йода симптомы тиреотоксикоза можно контролировать приёмом р-блокаторов или в более тяжёлых случаях тиамазолом. Однако тиамазол уменьшает эффективность лечения радиоактивным йодом, поскольку предотвращает органификацию йода в железе; таким образом, необходимо избегать его назначения в течение 48 ч после применения ра­диоактивного йода. Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 12—24 нед, следует назначить повторное лечение радиоактивным йодом.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector