Экссудативная эритема

Полиморфная экссудативная эритема харак­теризуется разнообразием элементов высыпаний- эритематозные пятна, папулы, везикулы, пузыри волдыреподобные бляшки, обширные участки сливной эритемы.

Причины

Среди множества этиологических факторов экссудативной эритемы самый рас­пространенный — герпетическая инфекция. В 60 % случаев эпизоду эри­темы предшествуют герпетические высыпания на губах, реже — герпес половых органов. Несмотря на напряженный иммунитет к ВПГ, герпетическая инфекция, часто в сочетании с сол­нечным облучением, является пусковым фактором почти всех рецидивов болезни. Антигены к ДНК ВПГ обнаруживаются при ней в элементах сыпи, но отсутствуют в не­измененной коже. Фактором риска эритемы, индуцированной герпе­тической инфекцией, особенно рецидивирующей, является наличие лейкоцитарных антигенов В62, В35. В большинстве случаев имеет место единственный эпизод, склонный к самоизлечению. Высыпания рецидивирующей эритемы, индуцированной гер­петической инфекцией, обычно появляются спустя 10-14 дней от начала герпетических высыпаний. При каждом рецидиве они выглядят одинаково, но частота и продолжительность высыпаний от рецидива к рецидиву может меняться. Рецидивом эритемы у предрасположенных к ней больных со­провождается не каждый рецидив герпетической инфекции.

Патогенез

Патогенез полиморфной экссудативной эрите­мы остается неясным. По-видимому, она представ­ляет собой специфичную для данного индивидуу­ма реакцию клеточного иммунитета на антигенные стимулы, приводящую к повреждению кератиноцитов. Очевидно, гибель клеток эпидермиса и связан­ные с ней клинические проявления обусловлены цитокинами, которые выделяют активированные фагоциты и кератиноциты.

Макроскопическая и гистологическая картина высыпаний зависит от стадии развития и имеет важное диагностическое значение. На ранней ста­дии обычно наблюдается легкий межклеточный отек, редкие дискератотические кератиноциты, ва­куолизация клеток базального слоя эпидермиса периваскулярная лимфогистиоцитарная инфиль­трация с отеком в верхнем слое дермы. Для более зрелых элементов высыпаний характерны усиле­ние этих изменений, лимфоцитарный экзоцитоз, интенсивная периваскулярная и интерстициаль­ная мононуклеарная инфильтрация в отсутствие значительного количества эозинофилов и нейтрофилов в верхней трети дермы. В тяжелых случаях наступает некроз всех слоев эпидермиса.

Симптомы

Заболевание встречается пре­имущественно в возрасте 10-30 лет. Высыпания обычно не сопровождаются неприятными ощуще­ниями. Иногда отмечаются жжение и зуд. Диагноз полиморфной экссудативной эритемы не вызывает сомнений при наличии классических мишеневид­ных элементов — так называемой эритемы-радуж­ки с темно-багровым или некротическим центром, окруженным внутренним кольцом неизмененной кожи и наружным эритематозным.

Высыпания появляются внезапно и располагаются симметрично, на разгибательной поверхности рук. На лице, туловище и ногах они относительно скудные. Часто они сначала имеют вид эритематозных пятен или волдырей, которые, расширяясь, образуют элементы эритемы-радуж­ки диаметром до 2 см с темно-багровым или не­кротическим центром. Высыпания появляются на протяжении 72 ч и не склонны к распространению. Может поражаться слизистая оболочка полости рта. Другие слизистые, как правило, не страдают. В 25 % случаев высыпания ограничиваются слизи­стой оболочкой рта, располагаясь в основ­ном на красной кайме губ и слизистой щек. Десны, как правило, не страдают. Обычно высыпания раз­решаются без последствий за 2 нед., не переходя в синдром Стивенса-Джонсона.

Высыпания сначала выглядят как волдыри, но в отличие от крапивницы не имеют обратного развития в ближайшие сутки. Элементы сыпи, похожие на эритему-радужку, наблюдаются при сходной с сывороточной болезнью реакции на цефаклор. Они имеют характерный темный или пурпурный центр, но сопровождаются зудом. Вы­сыпания мигрируют и быстро разрешаются. По-ви­димому, по своей природе они ближе к крапивнице.

Дифференциальный диагноз полиморфной экс­судативной эритемы включает буллезный пемфигоид, пузырчатку, линейный дерматоз, РТПХ, буллезную лекарственную сыпь, крапивницу, ви­русные инфекции, такие как герпес, синдром Рейтера, болезнь Кавасаки, синдром Бехчета, аллер­гический васкулит, кольцевидную мигрирующую эритему, полиартериит (узелковый периартериит). Если высыпания полиморфной экссудативной эри­темы начинаются со слизистой оболочки полости рта, ее бывает трудно отличить от целого ряда за­болеваний: буллезного пемфигоида, обыкновенной пузырчатки, буллезного или эрозивного плоско­го лишая, синдрома Бехчета, рецидивирующего афтозного стоматита, первичного герпетического стоматита.

Лечение

Лечение экссудативной эрите­мы симптоматическое. Смягчающие кожу средства местно, антигистаминные средства и НПВС внутрь или парентерально облегчают неприятные ощущения, но на течение заболевания не влияют. Контролируемых проспективных исследований эффективности кортикостероидов при полиморф­ной экссудативной эритеме не проводилось. Мож­но предположить, что они неэффектив­ны и способствуют активизации герпетической инфекции и рецидивированию многоформной экс­судативной эритемы и даже учащению ее эпизо­дов. Противоположное действие оказывает про­филактическое применение ацикловира внутрь на протяжении 6 мес., предотвращающее рецидивы герпетической инфекции и провоцируемые ими рецидивы полиморфной экссудативной эритеме. После прекращения приема ацикловира рецидивы обоих заболеваний возобновляются, но становятся реже и легче.