Дерматофитию вызывает группа родственных грибов с нитчатым мицелием, размножающихся в роговом слое кожи, волосах, ногтях. Они относятся в основном к трем видам: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton.

Этиология и причины

Trichophyton spp. поражают все ороговевшие ткани — роговой слой эпидермиса, ногти, волосы. Наиболее распространенный из них Т. rubrum. Microsporum spp. в основном поражает волосы, а Epidermophyton spp. — кожу в складках. Дерматофиты подразделяют соответственно среде их естественного обитания, которая служит источником инфекции, на почвенные (геофильные), вызывающие у людей спорадические заболевания на фоне предсуществующих воспалительных изменений, зоофильные, которые передаются человеку при контакте с животными, через шерсть и изделия из нее. У животных часто имеет место бессимптомное носительство дерматофитов. Третья группа — антропофильные дерматофиты, вызывающие реакцию разной интенсивности — от вялой хронической инфекции до острого воспаления. Epidermophyton spp. исключительно антропофильные, среди Trichophyton spp. и Microsporum spp. имеются как антропогенные, так и неантропогенные.

Эпидемиология

Тяжесть инфекции в значительной степени определяется состоянием иммунитета. К тяжелому течению предрасполагают сахарный диабет, лимфомы, иммунодефицитные состояния, высокий уровень кортизола в плазме (например, синдром Кушинга). Некоторые дерматофиты, в основном зоофильные, склонны вызывать у людей тяжелое гнойное воспаление. Большинство перенесших дерматофитию приобретают иммунитет, защищающий до некоторой степени от реинфекции, но предрасполагающий к аллергической реакции замедленного типа на антигены возбудителя. Между титром антител и устойчивостью к инфекции никакого соответствия не обнаруживается. Заболеваемость дерматофитией и ее тяжесть зависят от географической зоны, вирулентности распространенных штаммов дерматофитов и наследственных особенностей больных. К заражению предрасполагают мелкие травмы кожи, ее постоянное увлажнение, приводящие к мацерации, тесная одежда и закрытая обувь, лихорадка.

У сенсибилизированных грибковыми антигенами лиц возникают вторичные высыпания (дерматофитиды), обусловленные аллергической реакцией на циркуляцию этих антигенов в крови. Эти высыпания в виде групп папул, везикул или пустул со стерильным гноем обычно располагаются на руках, в том числе кистях и пальцах. Иногда наблюдается симметричная уртикарная или генерализованная пятнисто-папулезная сыпь. Дерматофитиды наиболее часто возникают при дерматофитии стоп, но встречаются и при дерматофитии головы в виде генерализованных папуловезикулярных высыпаний.

Диагностика

Важное значение в диагностике дерматофитии имеют осмотр пораженных волос в свете лампы Вуда, микроскопия соскоба или волос с добавлением гидроксида калия, посев. При дерматофитии, вызванной распространенными видами Microsporum,наблюдается яркое голубовато-зеленое свечение пораженных волос, а при вызванных Trichophyton spp. свечения обычно не бывает.

Виды дерматофитии

Дерматофития головы чаще всего бывает вызвана Trichophyton tonsurans, иногда Microsporum canis. Этиологическое значение других видов Microsporum и Trichophyton относительно невелико. Вызванная ими дерматофития встречается чаще в 4-14 лет. При вызванной Microsporum spp. и некоторыми Trichophyton spp. дерматофитии споры гриба покрывают поверхность волоса (экзотрикс-инфекция), при вызванной Т. Tonsurans они располагаются внутри его стержня (эндотрикс-инфекция). Последний тип инфекции склонен к затяжному течению, так как рост грибов продолжается не только в фазе анагена, но и после перехода волоса в телоген, при экзотрикс-инфекции рост грибов ограничивается фазой аногена. Т. Tonsurans — антропофильный вид, передающийся обычно через гребни, головные уборы, подголовники кресел, на которых остаются инфицированные волосы. Споры дерматофитов могут распространяться на небольшие расстояния воздушно-пылевым путем, что приводит к большому числу их носителей среди клинически здоровых членов семей или одноклассников больных. М. canis — зоофильный вид, которым заражаются от собак и кошек.

Клиническая картина дерматофитии головы зависит от возбудителя. Microsporum audouinii, преобладавший среди возбудителей в 40-50-е годы XX в., вызывал мелкие фолликулярные папулы, которые увеличивались с образованием шелушащихся эритематозных бляшек, где волосы становились хрупкими, обламывались. Образовывались сливающиеся очаги алопеции. Заболевание сопровождалось резким зудом. Сейчас М. audouinii в США встречается редко. Клиническая картина эндотрикс-инфекции, например вызванной Т. tonsurans, весьма характерна — многочисленные круглые очаги алопеции, волосы в которых обломаны на уровне фолликулов (стригущий лишай с черными точками). Встречается также вариант с диффузным шелушением, при котором выпадение волос необильно и происходит только при потягивании. Его необходимо дифференцировать с себорейным дерматитом, псориазом, атопическим дерматитом. Т. Tonsurans может, кроме того, вызывать хроническую диффузную алопецию и тяжелую воспалительную реакцию в виде приподнятых мокнущих гранулематозных инфильтратов, часто усеянных пустулами. Она часто сопровождается лихорадкой, болью, увеличением регионарных лимфатических узлов и оставляет после себя рубцы и стойкую алопецию. Керион вызывают также зоофильный вид М. canis и геофильный Microsporum gypseum. Фавус — хроническая дерматофития головы — вызывается Trichophyton schoerdeinii. Фавус начинается высыпанием желто-красных папул у устьев волосяных фолликулов. Папулы расширяются и сливаются, образуя чашеобразные, покрытые желтой коркой бляшки, дающие темно-зеленое свечение в лучах лампы Вуда.

В дифференциальный диагноз дерматофитии головы входят себорейный дерматит, псориаз, алопеция, трихотилломания, дистрофия волос. При сильной воспалительной реакции, в частности при керионе, необходимо иметь в виду бактериальную инфекцию, первичную или вторичную.

У подростков сходную с дерматофитией картину дает очаговая алопеция при сифилисе, производящая впечатление попорченного молью меха. Хроническую дерматофитию головы, оставляющую рубцы, необходимо дифференцировать с дискоидной красной волчанкой и плоским красным лишаем волосистой части головы.

Микроскопия волос с края расширяющегося очага с добавлением гидроксида калия выявляет при дерматофитии, вызванной Microsporum spp. (микроспория), споры гриба, окутывающие волос, при вызванной Т. Tonsurans (трихофития) — цепочки спор внутри его стержня. В роговых чешуйках элементы грибов обычно не обнаруживаются. Для точной этиологической диагностики возбудителя делают посев фрагментов пораженных волос на среду Сабуро с ингибиторами роста других микроорганизмов, которую инкубируют не менее 2 нед.

При всех формах дерматофитии головы лечение включает прием внутрь микрокристаллического гризеофульвина 8-12 нед. до отрицательного посева на грибную среду. Побочное действие гризеофульвин оказывает редко. Оно включает тошноту, рвоту, головную боль, нарушения кроветворения, фототоксические реакции, поражение печени. При устойчивости возбудителя к гризеофульвину, его непереносимости или сенсибилизации к нему используют итраконазол в дозе 3-5 мг/кг/сут на 3-4 нед. предпочтительно в капсулах, а не в сиропе, который иногда вызывает понос. Эффективен также тербинафин в дозе 3-6 мг/кг/сут на протяжении 6 недель, хотя в отношении М. canis его активность ниже. Ни итраконазол, ни тербинафин не одобрены FDA как средство лечения дерматофитии у детей. Местное лечение само по себе неэффективно, но является важным дополнением системной противогрибковой терапии, уменьшая рассеивание спор возбудителя. В семьях больных дерматофитией очень часто встречается бессимптомное носительство возбудителя. В трети семей семей обнаруживается по крайней мере по одному носителю. Применение спороцидных шампуней как больными, так и другими членами семьи ускоряет клиническое выздоровление. Рекомендуется обильно намыливать голову шампунем с 2,5% сульфидом селена или пиритионом цинка. Необходимости в бритье головы нет.

Дерматофитию гладкой кожи, за исключением ладоней, подошв и паховой области, вызывает большинство видов дерматофитов, но преобладают среди них Т. Rubrum, Т. mentagrophytes, у детей также М. canis. Передача инфекции происходит при контакте с больным, через роговые чешуйки и волосы, попавшие на окружающие предметы. М. canis обычно заражаются от собак и кошек. Нередко человек или животное становится источником инфекции даже при наличии единичного очага дерматофитии.

Характерные для дерматофитии гладкой кожи изменения первоначально представляют собой эритематозные шелушащиеся папулы, бляшки, возвышающиеся над поверхностью кожи. Позднее они расширяются, одновременно очищаясь в центре, что придает им характерный вид колец. Расширяясь, кольцевидная бляшка может со временем занять значительный участок кожи. Иногда наблюдаются сгруппированные пустулы. Большинство очагов через несколько месяцев спонтанно исчезает, но отдельные могут держаться неопределенно долго. Характерную кольцевидную форму очаги дерматофитии гладкой кожи имеют не всегда. В зависимости от индивидуальной реакции макроорганизма возможен тот или иной вариант клинической картины, например так называемая гранулема Майокки — грибковый фолликулит и перифолликулит, обусловленный проникновением возбудителя по волосяным фолликулам в дерму, или керионоподобный воспалительный инфильтрат, обозначаемый термином «глубокая дерматофития».

Дифференциальный диагноз дерматофитии гладкой кожи включает целый ряд заболеваний, в первую очередь кольцевидную гранулему, монетовидную экзему, розовый лишай, себорейный дерматит, хроническую мигрирующую эритему и отрубевидный лишай. Для подтверждения диагноза грибковой инфекции необходимы микроскопия влажного препарата соскоба с добавлением гидроксида калия, посев. Свечения в лучах лампы Вуда очаги дерматофитии гладкой кожи обычно не дают.

Как правило, дерматофития гладкой кожи поддается местному лечению противогрибковыми средствами (миконазол, клотримазол, эконазол, кетоконазол, тербинафин, нафтифин). При необычно тяжелом или обширном поражении может потребоваться прием внутрь микрокристаллического гризеофульвина на протяжении нескольких недель. В большинстве случаев очень эффективен итраконазол внутрь на протяжении 1-2 нед.

Паховая дерматофития наблюдается преимущественно у мальчиков-подростков. Ее вызывают антропофильные виды Epidermophyton floccosum и Trichophyton rubrum, иногда зоофильный Т. mentagrophytes.

Ее ранние клинические проявления — мелкие, приподнятые над поверхностью кожи шелушащиеся эритематозные бляшки на внутренней поверхности бедер, постепенно расширяющиеся. По их наружному краю нередко появляются мелкие везикулы. В конце концов формируется симметричное высыпание неровных, четко очерченных бляшек с гиперпигментированным шелушащимся центром. Иногда, в частности когда возбудителем является Т. mentagrophytes, воспалитение бывает более выраженной и поражение распространяется за пределы паховой области. Половой член при паховой дерматофитии обычно не поражается, что отличает ее от кандидоза. Зуд сначала бывает сильным, но при стихании воспаления уменьшается. Возможны вторичная бактериальная суперинфекция, сочетание с эритразмой или кандидозом. К паховой дерматофитии предрасполагают ожирение, гипергидроз и ношение тесной одежды.

Диагноз дерматофитии подтверждается ростом грибов на соответствующей среде и обнаружением разделенных перегородками гиф при микроскопии соскоба с добавлением гидроксида калия. Дифференциальный диагноз паховой дерматофитии включает импетиго, аллергический дерматит, кандидоз и эритразму. При воспалительной реакции необходимо исключить бактериальную суперинфекцию.

Больным рекомендуют носить просторное хлопчатобумажное нижнее белье. При выраженных проявлениях паховой дерматофитии в лечении используют имидазол местно. Он особенно показан при ее сочетании с кандидозом. При изолированной дерматофитии применяют также толнафтат.

Дерматофития стоп (стопа атлета),поражающая подошву и пальцы ног, детям раннего возраста несвойственна, но у мальчиков препубертатного и пубертатного возраста иногда встречается. Обычно ее вызывают Т. Rubrum или E. floccosum.

Поражаются преимущественно латеральные пальцы. Возникают трещины, мацерация, слущивание эпидермиса по периферии очага. Характерны резкая болезненность, зуд и стойкий неприятный запах. Поражение склонно становиться хроническим и сопровождается избыточным ростом бактерий (Micrococcus sedantarius, Brevibacterium epidermidis и грамотрицательные виды). Реже наблюдается только стойкий диффузный гиперкератоз подошв с легкой эритемой, который плохо поддается лечению и склонен рецидивировать. Обычно он поражает обе стопы и одну из кистей. При дерматофитии стоп, вызванной Т. mentagrophytes, наблюдаются, особенно у детей младшего возраста, воспалительные везикулярные высыпания. Они могут располагаться на любой части стопы, обычно в пределах четко отграниченного очага. Первоначально возникают папулы, которые превращаются в везикулы и пузыри, а затем в пустулы. К дерматофитии стоп предрасполагает тесная обувь, жаркая и влажная погода. Дерматофития стоп передается через обувь и настилы вокруг бассейнов.

Дифференциальный диагноз дерматофитии стоп включает мацерацию и слущивание эпидермиса между пальцами неинфекционного характера, которые часто наблюдаются у детей, кандидоз, некоторые бактериальные инфекции, в частности эритразму. Инфекции могут сопутствовать дерматофитии стоп. Кроме того, в дифференциальный диагноз входят контактный дерматит, экзема, атопический дерматит, детский подошвенный дерматит. Диагноз подтверждается ростом грибов в посеве или определением их при микроскопии препарата с добавлением гидроксида калия. Материал для исследований предпочтительно брать с межпальцевой поверхности IV пальца или из покрышки пузыря.

Лечение в легких случаях ограничивается простыми мерами — носить просторную обувь, тщательно вытирать стопы после мытья, использовать адсорбирующий противогрибковый порошок типа ундецилена цинка. В большинстве случаев эффективно местное применение азолов (клотримазол, миконазол, кетоконазол, эконазол). При неосложненной дерматофитии применяют толнафтат. Лечение необходимо проводить несколько недель. Вялотекущая хроническая инфекция, в частности вызванная Т. rubrum, поддается ему плохо. В подобных случаях эффективен гризеофульвин внутрь, но рецидива он не предупреждает.

Дерматофития ногтей обычно возникает как осложнение дерматофитии стоп, но иногда бывает первичной. Ее вызывает целый ряд дерматофитов, среди которых наиболее распространены Т. mentagrophytes.

Поверхностная форма эпидермофитии ногтей (например, поверхностный белый онихомикоз) вызывается в большинстве случаев Т. mentagrophytes и проявляется одиночными или множественными неровными белыми пятнами на их поверхности без воспаления окружающих ноготь тканей или ногтевого ложа. Т. Rubrum обычно вызывает более глубокий, подногтевой онихомикоз, который начинается с боковых краев дистальной части ногтя, часто после легкой паронихии. Инфекция поражает средний и глубокий слой ногтевой пластинки, иногда ногтевое ложе. Ноготь приобретает желтоватую окраску, постепенно утолщается, становится ломким и отслаивается от ногтевого ложа. В тяжелых случаях ноготь становится темно-коричневым или черным, трескается и ломается.

Дифференциальный диагноз дерматофитии ногтей включает различные типы дистрофии последних и поражение ногтей при их травме, псориазе, красном лишае, экземе. Кандидоз ногтей имеет ряд отличий, главное из которых — выраженный отек ногтевого валика. Для посева и микроскопии с добавлением гидроксида калия берут тонкий слой ногтя, снятый бритвенным лезвием, преимущественно из глубоких слоев. Иногда для выявления патогенного гриба исследование приходится повторять неоднократно.

Благодаря длительному сохранению в ногтях итраконазола перспективно его применение в виде коротких перемежающихся курсов. Действенным в лечении дерматофитии ногтей показал себя и тербинафин. Его прием раз в день 4 месяца эффективнее пульс-терапии итраконазолом. Гризеофульвин и наложение противогрибковых средств на ногтевое ложе неэффективны. Использовать эти методы не рекомендуется.

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector