Акне — заболевание кожи, которое сопровождается рубцовыми изменениями, причем образующиеся рубцы могут быть гипертрофическими, келоидными, атрофическими, втянутыми или напоминающими «осколки льда». Рубцы чаще встречаются при тяжелом течении болезни, но могут присутствовать и при легкой и средней степени тяжести.
Акне является наиболее частой причиной для визита к дерматологу, заболевание поражает около 80% подростков женского пола и 90% мужского пола во всех этнических группах , в США уровень заболеваемости акне составляет 80% в возрастной группе от 11 до 30 лет . Разницы уровня заболеваемости в зависимости от пола не выявлено, но тяжелые формы болезни чаще встречаются у лиц мужского пола .
Пациенты, страдающие acne vulgaris, имеют тот же уровень социальных, эмоциональных и психологических проблем, как пациенты с такими хроническими заболеваниями, как астма, артрит, диабет . Среди кожных заболеваний для тяжелых форм акне характерен высокий уровень суицидов . Заболевание способствует развитию у больных хронического стресса, социальной дезадаптации, снижению качества жизни . Выявлена связь между уровнем стресса и тяжестью клинических проявлений акне, однако связи между стрессом и гиперпродукцией кожного сала не выявлено .
Известно, что чем в более юном возрасте появляются симптомы акне, тем тяжелее течение заболевания. В последние годы возраст больных акне cмещается в сторону увеличения, в 5% случаев заболевание продолжается после 25 лет. Acne tarda, персистирующие в среднем возрасте, в большинстве случаев связывают с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения.
Признанными звеньями патогенеза акне в настоящее время являются:
1) гиперплазия сальных желез с повышением продукции кожного сала;
2) нарушение роста и дифференцировки фолликула;
3) колонизация фолликула Propionbacterium acnes;
4) воспаление.
Основным пусковым механизмом в развитии заболевания считается дисфункция гормональной системы с повышенной продукцией андрогенов . Вульгарные акне рассматривают как один из признаков полового созревания. Однако в пубертатном периоде могут дебютировать и андрогенпродуцирующие заболевания эндокринной системы: у мужчин — хромосомный синдром полисомии Y, синдром и болезнь Иценко — Кушинга, семинома, бодибилдинговые акне; у женщин — поликистоз яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников, маскулинизирующие опухоли яичников и надпочечников, гипоталамический синдром пубертатного периода и т. д.
Раннее начало секреции кожного сала в подростковом возрасте способствует последующей колонизации P. acnes, сначала носовых ходов, затем кожи . Роль P. acnes подтверждается клиническим улучшением заболевания, следующим за уменьшением плотности популяции бактерий при антибактериальной терапии акне. Недостаточный клинический результат часто связан с присутствием антибиотикорезистентных P. acnes. Изучена продукция порфиринов P. acnes, участие этой бактерии в выработке цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-8 . Интерлейкин-1а обнаруживается в коме- донах в достаточно высоких концентрациях . Рано развивающиеся воспалительные инфильтраты при acne vulgaris характеризуются преобладанием CD 4+ T-лимфоцитов, что явилось основанием предположить присутствие реакции гиперчувствительности IV типа. Высказана гипотеза о том, что клеточно-модулированный воспалительный ответ при акне связан с белками теплового шока HSRs60 и HSPs70 .
Роль иммунных нарушений в патогенезе акне неоднозначна. В настоящее время описана серия случаев возникновения акне на фоне приема ин- фликсимаба (Infliximab) — анти-TNF-a препарата , хотя другими авторами приведены успешные клинические результаты лечения тяжелых акне препаратом етанерцепт (Etanercept), мишенью действия которого также является TNF-a, один из главных провоспалительных цитокинов, вовлеченных в патогенез акне. При анализе иммунологических данных пациентов с I и II степенью тяжести акне установлено снижение CD 3+, CD 4+, иммунорегуляторного индекса, клеток с маркером апоптоза — CD 95+. При III степени тяжести угревой болезни у женщин выявлено увеличение ИЛ-12, ИЛ-2, ИФН-у, ИЛ-4 на фоне дефицита ГМ-КСФ, что свидетельствует о смешанном Th1- и №2-иммунном ответе и истощении функциональной активности гранулоцитарно-макро- фагальных клеток .
Зуд сопровождает высыпания у половины пациентов с акне, что делает целесообразным, по мнению A. Reich и соавт. (2008), в этих случаях назначать ан- тигистаминные препараты. Патогенез зуда при акне, возможно, связан c изменением pH микроокружения фолликула, предоставлением оптимальных условий для продукции гистамина или гистаминоподобных продуктов .
Одним из патогенетических факторов акне считается дефицит линоленовой кислоты в фолликулярном эпителии, способствующий нарушению процессов ороговения в устье волосяных фолликулов, повреждению фолликулярного эпителиального барьера, нарушению регуляции ИЛ-8 секреции.
Таким физическим факторам, как инсоляция, ионизирующее излучение, придается значение как факторам, способствующим развитию высыпаний акне .
Первичный элемент — микрокомедон является результатом гиперплазии сальной железы и нарушения фолликулярного роста и дифференцировки. Впоследствии развиваются невоспалительные (комедоны) и воспалительные (пустулы, папулы, узлы) высыпания.
Местные ретиноиды, антибиотики, бензоилпероксид, азелаиновая кислота, салициловая кислота широко применяются при легкой и средней степени тяжести акне. Сложность применения этих препаратов у ряда пациентов обусловлена их ценой, побочными эффектами (раздражение кожи). Использование оральных антибиотиков или системных ретиноидов при тяжелых формах заболевания также ограничено стоимостью лечения и возможностью побочных эффектов.
Одной из причин недостаточного эффекта от системных антибиотиков считается обильная секреция кожного сала, при которой лекарственное вещество слишком быстро выводится с секретируемым салом на поверхность кожи, не успевая повлиять на численность микроорганизмов в выводных протоках. Изучено влияние длительного лечения акне антибиотиками системно в плане возрастания риска нарушений кишечной микрофлоры и верхних дыхательных путей . Применение миноциклина при акне связывают с риском развития Lupus erythematodes . Основной проблемой применения оральных и местных антибиотиков при акне является рост резистентности Propionbacterium acnes, особенно к окситетрациклину и эритромицину . Зарегистрированы случаи нежелательных беременностей у пациенток с акне, получающих антиби- отикотерапию на фоне приема оральных контрацептивов , что, возможно, связано с изменениями в кишечной микрофлоре, вызванными антибиотиками, с последующим торможением расщепления эстрогенов и нарушением их циркуляции.
В США для врачей и пациентов поступило предупреждение о том, что изотретиноин может вызвать тяжелую депрессию, психоз и склонность к суициду. Обсуждается возможность лечения акне ацитретином . Начато использование нового препарата Рамбазол (Rambazole) — блокатора метаболизма аллтрансретиноевой кислоты неретиноидного состава .
Новые возможности терапии акне предоставляет физиотерапия, в частности, лазерные технологии, при которых происходит фотодеструкция Propionbacterium acnes: фотодинамическая терапия , неабляционная лазерная терапия , ключевым моментом эффективности этого метода при акне является индукция иммуносупрессивных молекул при данном типе лазерного воздействия.
В качестве новых вариантов местного лечения в последние годы используется гель picolonic acid (промежуточный метаболит аминокислоты триптофана), которая играет ключевую роль в транспорте цинка, обладает антивирусным и антибактериальным действием, участвует в формировании иммунного ответа вместе с другими цитокинами .
Для лечения рубцовых изменений при акне используются различные методы: дермабразия, химические пилинги, лазерная шлифовка кожи , обкалывание рубцов стероидными гормонами.
Особое внимание в последних публикациях уделяется тяжелым побочным эффектам системного изотретиноина , в частности, васкулитам, нефропатиям, повышению внутричерепного давления, ухудшению ночного видения. У 16-51% пациентов с акне на фоне приема изотретиноина имеются жалобы на состояние мышц и высокий уровень креатинкиназы крови .