Тромбоэмболия при беременности

Частота развития тромбоэмболии при беременности составляет 1:2500. При своевременном лечении материнская смертность не превышает 1%, при его отсутствии — 80%. Это одна из частых причин смерти, связанной с беременностью. В 70% случаев инициирующим фактором служит тромбоз глубоких вен.

Симптомы

Клиническая картина: боли в грудной клетке, подобные таковым при плеврите, одышка, нехватка воздуха, сердцебиения, кровохарканье и синкопальные эпизоды. Предположительные признаки тромбоэмболии при беременности: тахипноэ, тахикардия, субфебрильная температура, шум трения плевры, акцент II тона на легочной артерии и симптомы правожелудочковой недостаточности. У большинства беременных симптомы и признаки эмболии легочной артерии выражены слабо.

Исследования. На ЭКГ можно обнаружить синусовую тахикардию с экстрасистолией или без нее, а также отклонение электрической оси сердца вправо. На рентгенограмме ОГК могут быть видны ателектазы, выпот в плевральной полости, облитерация артериальных теней и возвышение диафрагмы. Кислородный потенциал артериальной крови не превышает 80 мм рт.ст. В конечном счете эмболия легочной артерии -радиологический диагноз. Можно воспользоваться тремя правилами:

• — если при билатеральном компрессионном УЗИ нижних конечностей обнаруживают признаки тромбоза глубоких вен, при клинических симптомах диагностируют эмболию легочной артерии;
• — вентиляционно-перфузионное сканирование несет минимальный риск для плода, но его не проводят при обнаружении патологии на рентгенограмме грудной клетки, а также пациенткам с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких;
• — преимущество спиральной КТ — возможность неинвазивной визуализации тромба.

Чувствительность КТ соответствует таковой легочной ангиографии, при беременности этот метод использовать более рационально. Легочную ангиографию назначают крайне редко, поскольку это инвазивный метод, несущий большую лучевую нагрузку и связанный с достаточно высокой смертностью.

Лечение

Лечение тромбоэмболии при беременности, родах, в послеродовом периоде (острого эпизода), соответствуют таковому при тромбозе глубоких вен.

Лечение подтвержденной тромбоэмболии беременности начинают с внутривенного введения гепарина или подкожного введения МНГ (эноксапарина натрия) до полной антикоагуляции. Дозу гепарина корректируют так, чтобы АЧТВ не отклонялось от нормы больше 1,5-2,5 раз. Внутривенную антикоагулянтную терапию продолжают 5-7 дней, после чего осуществляют переход на подкожное введение препарата, которое продолжают всю беременность и 6 недель после родов с еженедельным контролем АЧТВ.

Профилактика тромбоэмболии при беременности

Диагностика тромбофилии. Пациенткам с легочной эмболией проводят исследование на тромбофилию (особенно при рецидивирующем тромбозе или соответствующем семейном анамнезе). Оно включает все исследования, рекомендуемые при приобретенных (определение волчаночного антикоагулянта, антитела к кардиолипину) и наследственных (мутации фактора V Лейдена) тромбофилиях, дефиците протеинов С, S, антитромбина III, при мутациях G20210A протромбина.

Профилактическая антикоагулянтная терапия. Беременным с эмболией легочной артерии в анамнезе или тромбозом глубоких вен во время предыдущей беременности в течение настоящей беременности, в послеродовом периоде вводят профилактические дозы гепарина натрия или низкомолекулярного гепарина. Минимальная доза гепарина при тромбоэмболии при беременности (10-15 тыс. ЕД/сут) или эноксапарина натрия (40 мг раз в сутки) в большинстве случаев обеспечивает надежную защиту, но иногда требуется развернутая антикоагулянтная терапия.