медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Тазовая боль у женщин

Тазовая боль у женщинТазовая боль у женщин может быть острой или хронической.

Острая тазовая боль

Острая тазовая боль у женщин начинается внезапно и обычно сочетается с выраженными нейровегетативными расстройствами, такими как тошнота, рвота, потоотделение и чувство страха. Гинеколог должен знать гинекологические и негинекологические причины возникновения острых колик в тазу). Несвоевременные диагностика и лечение острой тазовой боли у женщин способствуют увеличению заболеваемости и даже смертности.

Перекрут или разрыв кисты яичника или маточной трубы сопровождается сильной болью в низу живота. Нормальные яичники и маточные трубы редко подвергаются перекруту, но кистозное или воспалительное увеличение предрасполагает к развитию этого заболевания. Болезненные ощущения при перекруте придатков может быть периодической или постоянной и часто сопровождается тошнотой. Больные нередко описывают ее как обратную почечную колику, поскольку болевой приступ начинается в тазу и иррадиирует в поясницу. При бимануальном исследовании обнаруживают большую опухоль в тазу. При допплеровском УЗИ определяют снижение или отсутствие кровотока в придатках. Необходима срочная операция.

Проникновение жидкости или крови в брюшную полость при разрыве функциональных кист яичников (например, кисты желтого тела и фолликулярной кисты) вызывает острую боль внизу живота, вызванную раздражением брюшины. При массивном кровотечении боль сопровождается гемоперитонеумом и гиповолемией. Хирургическую операцию выполняют после реанимационных мероприятий переливанием эритроцитарной массы и внутривенным введением жидкости.

Острые инфекционные заболевания репродуктивных органов – эндометрит или сальпингоофорит, часто называемый воспалением тазовых органов, – сопровождаются острыми симптомами. Разрыв тубоовариального абсцесса – неотложное хирургическое заболевание, первоначально манифестирующее диффузной болью в низу живота и последующим развитием гипотензии и олигурии.

Эктопическая беременность и угрожающий или неполный аборт могут вызвать острую тазовую боль у женщин и кровотечение. Расширение трубы при эктопической трубной беременности заканчивается ее разрывом в брюшную полость и при несвоевременной диагностике может быть опасным для жизни.

При дифференциальной диагностике острой боли в низу живота необходимо учитывать негинекологические заболевания. Аппендицит – частая причина возникновения таких симптомов, при этом болевое ощущение локализуется внизу справа (точка Мак-Бурнея). Односторонняя интенсивная боль позволяет отличить это заболевание от сальпингоофорита. Разрыв инфицированного червеобразного отростка с попаданием содержимого в полость таза может неблагоприятно повлиять на фертильность. Абсцесс дивертикула, как правило, возникает у женщин в постменопаузе.

Причины возникновения острой тазовой боли у женщин

Гинекологические

  • Патологические изменения придатков (перекрут, разрыв или кровоизлияние в кисту яичника).
  • Острые инфекционные заболевания (эндометрит, воспаление тазовых органов).
  • Осложнения беременности (эктопическая беременность, аборт)

Негинекологические

  • Желудочно-кишечные аппендицит, энтерит или кишечная непроходимость).
  • Мочеполовые (цистит, камни в мочеточниках, уретральный синдром).
  • Другие (тромбофлебит тазовых вен, аневризма, порфирия)

Острый цистит, формирование (литиаз) и прохождение камней по мочеточнику часто сопровождаются болевыми ощущениями. При отсутствии диагностики и лечения острый уретральный синдром может перейти в хроническую форму.

Хроническая тазовая боль

Хроническая тазовая боль у женщин продолжается более 6 мес и оказывает значительное влияние на повседневную деятельность и качество жизни. Она связана с репродуктивными и нерепродуктивными органами и, как правило, имеет ациклический характер. Это одна из самых распространенных жалоб пациенток гинеколога. Хроническая тазовая боль у женщин сопровождается большими материальными затратами учреждений здравоохранения, потерей репродуктивного здоровья и человеческим горем.

Очевидно, не каждая боль в низу живота и пояснице имеет гинекологическое происхождение. Для дифференциальной диагностики гинекологических, ортопедических, желудочно-кишечных, неврологических и психосоматических нарушений требуется тщательное обследование. Часто при невозможности объяснения связи тазовой боли у женщин с гинекологическими заболеваниями обращаются к психосоматической медицине. До открытия роли ПГ в патогенезе первичной дисменореи ее считали невротическим расстройством, поэтому диагноз психосоматической тазовой боли у женщин требует осторожности. Многое в механизмах образования и восприятия тазового дискомфорта еще предстоит изучить.

Анатомия и физиология

Болевые импульсы, возникающие в коже, мышцах, костях, суставах и париетальной брюшине, передаются по соматическим нервным волокнам, а от внутренних органов – по висцеральным волокнам.

Феномен висцеросоматической конвергенции и отсутствие хорошо выраженного проекционного участка в сенсорной коре головного мозга позволяют объяснить более диффузное распределение висцеральной боли по сравнению с соматической. Висцеросоматическая конвергенция возникает во всех нейронах второго порядка дорсального рога спинного мозга, получающего висцеральные импульсы. Все они получают только смешанные импульсы. Висцеросоматические нейроны обладают большими рецептивными полями, чем соматические нейроны второго порядка, но их количество намного меньше. Именно поэтому висцеральная боль обычно иррадиирует в кожу, иннервируемую соответствующим сегментом спинного мозга (отраженная боль). Например, первоначально болевое ощущение при аппендиците иррадиирует в эпигастральную область, поскольку обе структуры иннервируются грудными сегментами спинного мозга TVIII, TIX и TX.

Различные участки женских половых органов обладают разной чувствительностью к болевым ощущениям. Наибольшую чувствительность имеет кожа наружных половых органов. Верхняя половина влагалища несколько менее чувствительна, чем нижняя. Небольшие биопсии шейки матки относительно безболезненны, но глубокие надрезы и расширение причиняют боль. Матка довольно чувствительна, а яичники относительно нечувствительны ко многим стимулам, кроме быстрого растяжения капсулы или сжатия во время физикального осмотра.

Анамнез

Анамнез выясняют во время первого посещения врача. Уточняют характеристики боли, в том числе локализацию, иррадиацию, силу, облегчающие и усиливающие факторы, связь с менструацией, стрессом, работой, физической нагрузкой и половым актом. Определяют сопутствующие симптомы со стороны ЖКТ, мочеполовой, скелетно-мышечной и нервной системы. Это можно делать в соответствии с памяткой по сбору анамнеза.

Анамнез боли (OLD CAARTS)

  • Начало: когда и как началась боль? Изменилась ли со временем?
  • Локализация: специфическая локализация: можете ли Вы точно показать пальцем, где у Вас болит?
  • Длительность: сколько? по времени длится болевой приступ?
  • Характеристики: схваткообразная, ноющая, острая, сверлящая.
  • Облегчающие или усиливающие факторы: что облегчает (например, смена положения тела, прием лекарственных препаратов, уменьшение стресса) или усиливает (например, менструальный цикл, стресс, специфическая активность) боль?
  • Сопутствующие симптомы: гинекологические (например, диспареуния, дисменорея, патологическое кровотечение, выделения); желудочно-кишечные (например, запор, диарея, вздутие, газообразование, ректальное кровотечение); мочеполовые (например, учащенное мочеиспускание, дизурия, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание); неврологические (специфическое распределение боли по ходу нервных волокон)
  • Иррадиация: болевое ощущение отдает в другие участки тела?
  • Связь со временем: в какое время дня возникает боль и как она связана с дневной активностью?
  • Сила: шкала от 0 до 10 (от отсутствия боли до самой сильной, какую только можно представить)

Обследование при тазовой боли

Во избежание возникновения непроизвольной мышечной защиты, которая может помешать правильному установлению диагноза, осмотр живота следует проводить очень осторожно. Необходимо попросить пациентку точно указать локализацию и иррадиацию болевого ощущения и попытаться воспроизвести ее при пальпации каждого квадранта живота. Силу боли оценивают по шкале от 0 до 10 (0 – отсутствие боли, 10 – сравнима с болью при ударе молотком по большому пальцу).

В целях воспроизведения и определения локализации боли выполняют острожное, но полное обследование таза, при этом можно обнаружить специфические патологические изменения. Например, у пациенток с эндометриозом обнаруживают болезненную матку с узловатыми, болезненными крестцово-маточными связками, фиксированную в положении ретроверсии. При хроническом сальпингите с двух сторон пальпируют неровные, увеличенные болезненные придатки. Для пролапса матки характерно чувство давления, боли в тазу или пояснице.

Осмотр передней брюшной стенки направлен на обнаружение миофасциальных триггерных точек и диагностику поражения подвздошно-подчревного (TXII, LI), подвздошно-пахового (TXII, LI) или генитофеморального (LI, LII) нерва. Каждый дерматом передней брюшной стенки и спины пальпируют кончиком пальца и точки перемещения болезненности или скачкообразных симптомов отмечают маркером. Пациентку просят напрячь мышцы живота при подъеме вытянутых ног (обе ноги поднимают не менее чем на 15 см при прямых коленях) или частичном приседании. Точки сохранения или усиления тазовой боли у женщин указывают на ее происхождение из передней брюшной стенки (ущемление, травма или триггерная боль). В них необходимо ввести 0,25% раствор бупивакаина в дозе 2-3 мл. Уменьшение боли, по крайней мере на 50%, превышающее длительность действия местного анестетика, указывает на хроническую боль брюшной стенки.

Детальное обследование

Если боль началась после травмы или присутствуют симптомы депрессии, невроза, психоза или вторичной выгоды от существования болезни, рекомендуют психологическое обследование. Кроме того, оно может помочь в планировании лечения. Применяют методы когнитивной поведенческой и стресс-редукционной терапии.

Лабораторные исследования недостаточно информативны в диагностике хронической тазовой боли у девушек, но обязательный минимум включает общеклинический анализ крови (с определением скорости оседания эритроцитов) и общий анализ мочи. Скорость оседания эритроцитов – неспецифический показатель, увеличивающийся при любой воспалительной реакции: подостром сальпингоофорите, туберкулезе или воспалительных заболеваниях кишечника. Пациенткам, ведущим половую жизнь, при наличии матки и отсутствии менопаузы выполняют тест на беременность. Необходимо УЗИ таза, поскольку при бимануальном исследовании можно не обнаружить образования придатков (особенно у женщин, страдающих ожирением, и пациенток, неспособных расслабиться). При симптомах заболевания кишечника или мочевыводящих путей могут потребоваться КТ живота и таза, эндоскопическая цистоскопия или КТ-урограмма, при мышечно-скелетном поражении – рентгенограмма позвоночника, КТ, МРТ или консультация ортопеда.

Диагностическая лапароскопия – окончательный метод диагностики, применяемый у пациенток с тазовой болью неустановленной этиологии. В 20-30% случаев данные лапароскопического и бимануального исследования различаются. Лапароскопию выполняют только при невозможности установления этиологии другими методами.

Факторы восприятия боли

Психологические, эмоциональные и поведенческие реакции при хронической и острой боли различны. Оба вида страданий включают стимулы и психологические реакции, но при острой боли они могут быть адаптивными и адекватными, а при хронической такого не происходит. Фактически реакция на хроническую боль в значительной степени определяется прошлым опытом. Собственная реакция пациентки на боль и реакция значимых для женщины людей на нее и ее боль могут быть столь стойкими, что такое поведение может сохраняться даже после исчезновения болезненного стимула. При острой боли болевое ощущение, страдание и поведение обычно соответствуют выраженности сенсорного стимула. При хроническом болевом ощущении страдание и поведенческие реакции на стимул могут быть значительно усилены и сохраняются даже после его исчезновения.

Модуляция ощущения

На путях проведения и в ЦНС болевые импульсы подвергаются множеству модуляций. Первый синапс дорсального рога – важный очаг усиления, ингибирования или ослабления. Модуляция ощущений также может возникать в спиноталамической системе, нисходящих ингибирующих путях нервной системы и фронтальной коре головного мозга. В дорсальном роге и высших отделах спинного мозга существуют различные нейромедиаторы и нейромодуляторы. Возбуждающие модуляторы: субстанция P, глутамат, аспартат, пептид, родственный гену кальцитонина, и вазоактивный интестинальный пептид. Ингибирующие нейромодуляторы: эндогенные опиоидные пептиды, норадреналин, серотонин. После воспаления, растяжения или раздавливания в аксонах нервов образуются патологические натриевые каналы. Эти изменения играют большую роль в развитии аллодинии (боли при острожном прикосновении) и гипералгезии (возникновении боли при стимулах, которые в норме безболезненны) у многих женщин с тазовой болью.

Учитывая вышесказанное, тревога и другие психологические состояния могут облегчать или ингибировать нервную передачу. Возможно, многие формы хронической тазовой боли у женщин, особенно не сопровождающиеся явными патологическими изменениями, возникают в результате модуляции афферентных импульсов или нарушения нисходящего торможения мозге.

Лечение

При лечении тазовой боли у женщин необходим терапевтический, поддерживающий и симпатический, но структурированный подход к взаимоотношениям врача и пациентки.

Женщина нуждается в регулярном наблюдении. Недопустимо назначать прием только при сохранении боли, поскольку это делает болевое поведение средством получения симпатии и внимания медицинского персонала.

Отрицательные результаты обследования или обнаружение неизлечимого заболевания (например, плотных тазовых спаек) не означает, что пациентка не должна получать лечение, облегчающее симптомы заболевания. После заверения в отсутствии серьезного основного заболевания и информирования о механизмах возникновения боли назначают симптоматическое лечение. Боль нужно воспринимать со всей серьезностью. Кроме того, не следует забывать о существовании любого другого заболевания.

Лечение группой специалистов разного профиля

Самая эффективная стратегия лечения тазовой боли у женщин состоит в направлении в многопрофильную клинику боли или создании мультидисциплинарной команды врачей для работы в специфическом отделении. В нее должны входить гинеколог, психолог, прошедший подготовку по экспертизе хронической боли, сексуальному и брачному консультированию, физиотерапевт, специализирующийся на исследовании мышц тазового дна, и в более сложных случаях – анестезиолог. Иногда требуется направление к иглорефлексотерапевту. Психолог должен проводить когнитивную поведенческую терапию, направленную на уменьшение боли и стресса, тренинг самоутверждения и обучать стратегиям адаптивного поведения. Может понадобиться брачное и сексуальное консультирование или осмотр психиатра с назначением психофармакологических препаратов. Это очень важный аспект лечения, поскольку многие пациентки испытывают тяжелую депрессию и часто лишены межличностного, сексуального и даже профессионального общения. Депрессия может быть следствием боли, но без ее лечения последняя может сохраняться. Для замены болевого поведения и образования вторичных эффективных поведенческих реакций используют релаксацию, когнитивную и поведенческую терапию. Лечение командой специалистов более эффективно, чем традиционное лечение у гинеколога. При недоступности многопрофильной клиники боли прибегают к помощи консультантов разных специальностей.

Консервативное и хирургическое лечение

Гинеколог оценивает результаты лечения, координирует его и выполняет периодические гинекологические осмотры. В начале лечения проводят диагностику овуляции с подавлением месячных или без него и применением комбинированной гормональной контрацепции (таблетками, пластырями, кольцами, используемыми циклически или непрерывно). Иногда эффект приносит назначение высоких доз прогестинов, внутриматочного контрацептива, содержащего прогестины, или агониста ГнРГ. Угнетение овуляции с подавлением месячных или без него особенно полезно пациенткам с усилением боли в середине цикла, перед наступлением и во время менструации, а также при патологических изменениях яичников (в том числе при параовариальных спайках или рецидивирующих функциональных кистах). Кроме этого назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Для увеличения содержания ингибирующих нейромодуляторов (норадреналина, серотонина) и блокирования натриевых каналов часто применяют трициклические антидепрессанты, ИОЗС, другие ГАМК-ергические препараты и местные анестетики.

Эффективность хирургического лечения тазовой боли у женщин без лечения основного заболевания не доказана. При односторонней боли выполняют одностороннюю аднексэктомию, при генерализованной боли – тотальную абдоминальную гистерэктомию и пресакральную нейрэктомию. Лизис спаек эффективен только в случае их лапароскопического обнаружения в месте локализации боли, но часто после хирургического лечения возникает рецидив. При отсутствии органических заболеваний или разумного объяснения возникновения тазовой боли у женщин функциональными причинами перед проведением хирургической коррекции проводят полное психосоматическое обследование.

Обезболивание

Акупунктура (иглоукалывание), блокада нервов, инъекции анестетиков в триггерные точки могут надолго устранять боль. Акупунктуру с успехом используют при дисменорее, а инъекции анестетиков в триггерные точки и блокаду нервов – при тазовой боли. Возможно, это способствует увеличению содержания эндорфинов в спинном мозге. У пациенток, жалующихся на тазовую боль, триггерные точки расположены в нижней части передней брюшной стенки, пояснице, влагалище и на вульве. В значительной части случаев при локализации триггерных точек на передней брюшной стенке или ущемлении нервов эффективны инъекции местных анестетиков с интервалом 2 нед (обычно выполняют до пяти введений). Анестезия триггерных точек облегчает тазовую боль у женщин путем уменьшения числа импульсов от участка отраженной боли, что снижает количество афферентных импульсов, достигающих дорсального рога, до уровня, не превышающего порог передачи боли. Эффективно уменьшает боль повторная блокада нервов местными анестетиками в сочетании с изменением физической активности. При необходимости можно назначить препараты, влияющие на порог возбудимости нервов, как описано выше. Эти вмешательства вызывают ослабление гиперчувствительности нервов и стойкое уменьшение или исчезновение боли.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"