Частота Rh-иммунизации, и соответственно, возможного резус-конфликта при беременности, после рождения Rh-положительного, совместимого по системе AB0 ребенка составляет лишь 8%.
Более того, частота сенсибилизации с развитием иммунного ответа до следующей Rh-положительной беременности составляет лишь 8%. Таким образом, общий риск иммунизации при второй доношенной Rh-положительной совместимой по системе AB0 беременности и резус-конфликта составляет 1:6. Риск Rh-сенсибилизации после AB0-несовместимой Rh-положительной беременности составляет лишь 2%. Защита от иммунизации при AB0-несовместимой беременности обусловлена разрушением AB0-несовместимых клеток в кровотоке матери и удалением остатков эритроцитов печенью.
Почему возникает резус-конфликт при беременности?
В норме кровообращение матери и плода разделено плацентарным барьером. В течение беременности в обоих направлениях происходит незначительное проникновение крови через интактную плаценту. По мере прогрессирования беременности частота и объем трансплацентарных трансфузий увеличиваются, достигая пика в родах. Именно в этот момент происходит иммунизация, которая есть причиной резус-конфликта в будущем, и антитела образуются либо в послеродовом периоде, либо при действии антигена при следующей беременности.
Если во время двух или более предыдущих беременностей женщина страдала легкой, умеренной или тяжелой формой резус-конфликта, при следующей беременности она будет такой же или более тяжелой. При отечной форме гемолитической болезни плода при предыдущей беременности риск ее возникновения при следующей составляет около 90%. Отечная форма обычно развивается на том же сроке или раньше, чем при предыдущей беременности.
Трансплацентарная трансфузия может произойти и до родов. Кровоток эмбриона формируется примерно в 4 нед, а присутствие Rh-D-антигена можно определить через 38 дней после зачатия. Следовательно, Rh-изоиммунизация может произойти в любой момент беременности, начиная с 1 триместра. В 1 триместре наиболее частые причины трансплацентарной трансфузии — спонтанные или индуцированные аборты. Частота резус-конфликта после спонтанного аборта составляет 3,5%, после индуцированного — 5,5%. Риск иммунизации ниже в первые 8 нед, но к 12-й неделе он резко возрастает. После эктопической беременности он составляет около 1%. Трансплацентарная трансфузия также может произойти на фоне кровотечения во 2 или 3 триместре, после инвазивных вмешательств (амниоцентеза или БВХ), травм живота или наружного поворота плода на головку. При необходимости количество крови плода, поступившее в кровоток матери в результате трансплацентарной трансфузии, определяют с помощью теста Кляйхауэра-Бетке. Все резус-отрицательные беременные, не сенсибилизированные к D-антигену, должны получать профилактическую дозу иммуноглобулина от резус-конфликта в 28 нед беременности, 3 дня после рождения Rh-положительного плода, при любых обстоятельствах, указанных выше и ассоциированных с трансплацентарной трансфузией.
Диагностика плодово-материнской или трансплацентарной трансфузии
Тест Кляйхауэра-Бетке основан на том, что под действием кислоты зрелый гемоглобин быстрее проникает через клеточную мембрану, чем фетальный (HbF). Образец крови матери фиксируют на предметном стекле этанолом (80%), после чего на стекло наносят цитратно-фосфатный буфер для удаления зрелого гемоглобина. После окрашивания гематоксилином-эозином при микроскопии становятся видны эритроциты плода, поскольку материнские эритроциты теряют гемоглобин. Подсчитывают количество эритроцитов плода и по формуле оценивают массивность трансплацентарной трансфузии (в миллилитрах):
количество эритроцитов плода / количество эритроцитов матери = объем крови плода (мл) / объем крови матери (мл).
Отбор беременных с риском резус-конфликта
Исследование на группу крови, резус-принадлежность, антирезус-антитела следует назначать при первой явке беременной. Партнерам резус-отрицательных женщин с положительным титром анти-D-антител (т.е. резус-сенсибилизированным) рекомендуют провести определение группы крови, резуса. Если отец резус-отрицательный, то и плод будет резус-отрицательным, поэтому резус-конфликт не разовьется. Если отец резус-положительный, необходимо определить его Rh-генотип и AB0-статус. Это можно сделать во время исследования эритроцитов с помощью специальных реагентов для обнаружения антигенов D, E, C, e и с. Разработаны новейшие молекулярные технологии для определения Rh-генотипа. Если отец гомозиготен по D-антигену, каждый его ребенок будет Rh-положительным и обладать риском резус-конфликта при беременности. Если отец гетерозиготен, будут поражены резус-конфликтом только 50% детей. Данные о зиготности отца дают возможность прогнозировать существование или отсутствие Rh-антигена у плода, если отец гомозиготен, и указывают на необходимость определения генотипа плода, если отец гетерозиготен. Около 56% лиц европеоидной расы гетерозиготны по Rh-D-антигену. Если возможность определения антигенного статуса и зиготности отца отсутствует, тактика соответствует таковой при генотипе, гомозиготном по D-антигену.
Значение титров антирезус-антител в крови
Титры анти-D-антител обычно предоставляют ограниченную информацию о тяжести гемолиза у плода при резус-конфликте. Тем не менее во многих учреждениях ими продолжают руководствоваться для назначения дополнительного обследования на резус-конфликт при беременности (например, амниоцентеза, допплера кровотока в средней мозговой артерии, чрескожного забора крови из артерии пуповины). Общество акушеров-гинекологов и независимые исследователи считают, что если в начале беременности произошла иммунизация и при условии, что титр антител не превышает 1:16, риск резус-конфликта для плода не будет высоким. При положительном титре менее 1:16 его определение следует повторять каждые 2-4 нед.
Если титр повышается до 1:16 или более, рекомендуют более точное определение Rh-статуса плода. Выбор времени и метода инвазивного вмешательства зависит от состояния плода, срока беременности и акушерского анамнеза пациентки. Титры не учитывают при указаниях на гемолитическую болезнь плода или новорожденного в анамнезе. В таких случаях даже при очень низком титре пациентка подлежит такому же наблюдению, как и при высоком.
Методы определения резус-принадлежности плода
Наиболее распространенный метод определения группы крови плода при гетерозиготном генотипе отца — амниоцентез. В большинстве лабораторий, предлагающих типирование антигенов эритроцитов плода по амниотическим клеткам, требуется одновременное предоставление образца крови отца, а с открытием псевдогена Rh-D, — крови матери. БВХ, ранее применяемую для определения группы крови плода, не используют из-за риска развития трансплацентарной трансфузии и ухудшения состояния резус-D-положительного плода. Для отделения материнских эритроцитов от плодовых успешно применяют проточную цитометрию. Для определения фетального Rh-D-генотипа используют амплификацию ДНК с одним ядросодержащим эритроцитом плода. Еще один популярный неинвазивный метод определения Rh-D-статуса плода — определение свободной ДНК плода в плазме или сыворотке крови.
Ультразвуковая диагностика резус-конфликта при беременности
В дополнение к амниоцентезу при высоком риске гемолитической болезни плода проводят регулярное УЗИ при резус-конфликте, позволяющее оценить его состояние и обнаружить признаки водянки. Оно должно включать измерение стандартных показателей, определение локализации и толщины плаценты, а также размеров печени. При отечной форме гемолитической болезни плацента утолщена, а печень увеличена. Отечную форму гемолитической болезни легко диагностировать по одному из следующих признаков: асциту, плевральному выпоту, выпоту в полости перикарда или отеку кожи. Обнаружение любого из ультразвуковых изменений при резус-конфликте исключает необходимость проведения амниоцентеза и служит показанием к назначению соответствующего для конкретного срока гестации лечения.
Допплерометрия пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии (см/с) — наиболее точный метод диагностики анемии и резус-конфликта у плода. При высоком риске этот параметр следует оценивать каждые 1-2 нед, начиная с 18-й и до 35-й недели гестации. Увеличение пиковой скорости в 1,5 раза по сравнению с нормой для конкретного срока указывает на анемию и служит показанием к чрескожному забору крови из артерии пуповины для точного определения концентрации гемоглобина у плода. По показаниям выполняют внутриматочную фетальную трансфузию. После 35-й недели гестации этот показатель часто бывает ложновысоким, поэтому рекомендуют проведение спектрофотометрии амниотической жидкости.
Спектрофотометрия амниотической жидкости
До широкого применения допплера кровотока в средней мозговой артерии наиболее распространенным методом оценки тяжести гемолиза у плода был анализ амниотической жидкости при резус-конфликте. Этот метод все еще применяют в случаях, когда нет возможности провести допплерометрию, или иногда выполняют после 35-й недели беременности. Начиная с 27-й недели существует четкая корреляция между количеством желчного пигмента в амниотической жидкости и гематокритом плода.
Наиболее вероятный источник билирубина в амниотической жидкости — содержимое трахеи и легких, а также транссудат из сосудов пуповины и плаценты. Поскольку концентрация билирубина, определяемая в околоплодных водах, невелика, наиболее распространенный метод ее определения — спектрофотометрический анализ.
Отклонение оптической плотности (ООП) на 450 нм от среднего показателя между значениями оптической плотности 365 и 550 нм формирует пик, используемый для расчета изменений ООП в наномолях (нм). Это позволяет оценить концентрацию неконъюгированного билирубина в амниотической жидкости, которая коррелирует с содержанием гемоглобина в пуповинной крови и, следовательно, с таковым у новорожденного.
Под действием света билирубин окисляется и превращается в бесцветные пигменты, поэтому жидкость следует защищать от воздействия света. Гемсодержащие пигменты и меконий могут быть причиной получения ложновысоких показателей спектрофотометрии и ошибочной диагностике резус-конфликта при беременности.
В норме концентрация билирубина в амниотической жидкости по ходу беременности постепенно уменьшается. Для прогностической интерпретации Лили разработана спектрофотометрическая кривая, основанная на зависимости концентрации гемоглобина в крови пуповинной артерии при рождении от изменений оптической плотности амниотической жидкости при 450 нм. С помощью этого метода он установил границы для легкой, умеренной и тяжелой формы резус-конфликта при беременности. Кривую Лили используют для определения тяжести заболевания и выбора тактики при резус-конфликте, начиная с 27-й недели беременности. В некоторых медицинских учреждениях с 14-й по 40-ю неделю беременности используют кривую Квинана (модифицированную кривую Лили с четырьмя зонами вместо трех). Поскольку однократное определение ООП при 450 нм имеет значение только при очень высокой (зона III) или очень низкой (зона I) концентрации, амниотическую жидкость исследуют серийно.
Тяжесть гемолитической болезни при предыдущей беременности дает возможность точно определить срок проведения первого амниоцентеза при резус-конфликте. Этот срок может варьировать от 22 до 30 нед, причем при тяжелой гемолитической болезни в анамнезе первый амниоцентез выполняют в 22 нед. При повторном исследовании на резус-конфликт при беременности возможно получение одного из трех результатов:
- — снижение ООП, указывающее на нормальное состояние плода (например, при его резус-отрицательной принадлежности) или его незначительное нарушение, при этом во вмешательстве необходимости нет;
- — ООП не изменяется или повышается (для определения срока родоразрешения при резус-конфликте требуется частое определение ООП);
- — ООП переходит в зону III до 34-й недели беременности (для определения концентрации гемоглобина у плода проводят чрескожный забор пуповинной крови, а затем по показаниям внутриматочную трансфузию).
Методика амниоцентеза
Для безопасного забора образца под ультразвуковым контролем выбирают отдаленный от плода и плаценты «карман» амниотической жидкости. В него вводят иглу 22-го размера. Через нее стерильным шприцем аспирируют 10 мл жидкости. Для предотвращения разрушения билирубина под действием света ее помещают в темную или обернутую фольгой пробирку и отправляют на исследование. В специализированных центрах антенатальная смертность после амниоцентеза при гемолитической болезни составляет менее одного случая на 900 плодов. Большое значение имеет связанный с процедурой риск плодово-материнской трансфузии, которая может усугубить резус-конфликт при беременности. Частота плодово-материнской трансфузии составляет 8,4-11%.
Трансабдоминальный забор пуповинной крови
Преимущества инвазивных методов исследования и УЗИ высокого разрешения сделали исследование пуповинной крови наиболее точным методом диагностики резус-конфликта при беременности. Трансабдоминальный забор пуповинной крови позволяет определить концентрацию гемоглобина, гематокрит, газовый состав, pH и содержание билирубина в крови плода. В норме с 18-й до 30-ю неделю гестации концентрация гемоглобина у плода составляет 11,5-13,4 г/дл (115-134 г/л). Методика забора крови при резус-конфликте схожа с внутривенной фетальной трансфузией, но необходима оценка плода до и после процедуры. Существует большой риск возникновения фетального кровотечения из разрывов плацентарных сосудов. При выполнении процедуры опытным специалистом частота его развития не превышает 1%. Риск возникновения плодово-материнской трансфузии составляет 40%. Трансабдоминальный забор пуповинной крови не считают методом выбора, применяемым для оценки плода при резус-конфликте, и выполняют только по строгим показаниям.
Лечение резус-конфликта при беременности
Внутриматочная трансфузия
Внутриматочную трансфузию при резус-конфликте впервые провели в 1963 г. как интраперитонеальную трансфузию. В настоящее время ее используют в качестве внутрисосудистой трансфузии. Эта процедура значительно улучшает прогноз при резус-конфликте для плодов с тяжелой формой заболевания. Ее цель — переливание свежих резус-отрицательных эритроцитов I группы крови. В дополнение к стандартному исследованию, эритроцитарную массу облучают, промывают, пропускают через обедненный лейкоцитами фильтр и исследуют, на цитомегаловирус (ЦМВ). Перед трансфузией в бедро плода через спинномозговую иглу калибра 22 для иммобилизации вводят кураре. Повторные трансфузии проводят через 1-3 нед. Последнюю трансфузию выполняют в 32-34 нед. Роды при резус-конфликте осуществляют после созревания легких плода.
Общая выживаемость после внутриматочных трансфузий составляет около 85%, при отсутствии признаков отечной формы — 90%, а при наличии водянки до проведения трансфузии — 75%.
Фетальная интраперитонеальная трансфузия
Эритроциты абсорбируют поддиафрагмальные лимфатические сосуды, после чего через правый лимфатический проток они проникают в сосудистое русло плода. После трансфузии абсорбцию крови контролируют во время поперечного ультразвукового сканирования живота плода. При отсутствии отечной формы кровь полностью всасывается в течение 7-9 дней. При отечной форме скорость всасывания различается, и во время проведения процедуры может потребоваться удаление асцитической жидкости.
Под УЗИ через брюшную стенку матери в перитонеальную полость плода вводят спинномозговую иглу калибра 20. Точное расположение иглы определяют при введении небольшого количества физраствора натрия хлорида или диоксида углерода, что легко заметить на экране ультразвукового аппарата. Эритроциты в дозе 10 мл медленно вводят через длинный катетер, присоединенный к спинномозговой игле. Если у плода с резус-конфликтом во время процедуры развивается брадикардия, трансфузию прекращают.
Объем интраперитонеальной трансфузии определяют по формуле:
объем = [срок гестации (нед) — 20] * 10.
Например, в 30 нед объем трансфузии составляет 100 мл:
(30 нед — 20) * 10 = 100 мл.
Внутрисосудистая трансфузия
Поскольку нередко до развития асцита интраперитонеальную трансфузию не проводят, все более распространенной при резус-конфликте становится внутрисосудистая трансфузия. Кроме того, трансфузия в перитонеальную полость может привести к брадикардии у плода в результате сдавления петель пуповины в месте введения.
Под ультразвуковым контролем в пупочную вену или печеночную часть портальной вены на уровне пуповины вводят спинномозговую иглу калибра 22. При введении в пупочную вену желательно выбирать либо место прикрепления пуповины к плаценте, либо петлю пуповины. Объем трансфузии зависит от массы плода, определенной с помощью УЗИ. Единственный побочный эффект внутриматочной трансфузии для матери — продукция аллоантител.
Другие методы лечения резус-конфликта
При тяжелом эритробластозе и неэффективности внутриматочных трансфузий применяют плазмаферез, но исход для новорожденного при резус-конфликте существенно не изменяется. Для индукции созревания ферментов печени плода и экскреции билирубина назначают фенобарбитал. Лечение резус-конфликта при беременности этим препаратом начинают за 2 нед до родоразрешения.
Определение срока родоразрешения при резус-конфликте
В дополнение к регулярному УЗИ кровотока при резус-конфликте и определению признаков водянки (периодическому амниоцентезу для оценки при ООП 450 нм) при резус-изоиммунизации на сроке с 24-й по 28-ю неделю два раза в неделю оценивают общее состояние плода (нестрессовый тест, модифицированный биофизический профиль) и темпы его развития. Несмотря на приоритет доношенной беременности при резус-конфликте, следует тщательно взвесить риск ВГП и недоношенности. Точный срок прекращения внутриматочных трансфузий не установлен, но после 34-й недели гестации риск ВГП может быть выше, чем неонатальной, поэтому таким пациенткам рекомендуют родоразрешение. Если проведение последнего запланировано до 34-й недели или по данным амниоцентеза легкие плода еще незрелые, за 48 ч до этого для ускорения созревания легких плода назначают бетаметазон.
Профилактика резус-конфликта при беременности
Поскольку резус-конфликт происходит в результате проникновения в кровоток резус-отрицательной матери Rh-антигена, основу профилактики резус-конфликта составляет защита от его попадания в кровоток. Иммуноглобулин человека антирезус Rho уменьшает доступность Rh-антигена для иммунной системы матери, хотя точный механизм предупреждения Rh-изоиммунизации с его помощью неизвестен.
Иммуноглобулин антирезус Rho получают из фракционированной плазмы гиперреактивных сенсибилизированных доноров. Плазму исследуют на поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к ВИЧ. Иммуноглобулин от резус-конфликта выпускают в нескольких дозах для внутримышечного введения. С момента начала его применения (1967) частота резус-конфликта существенно снизилась.
Из-за риска плодово-маточной трансфузии во время родоразрешения первоначально иммуноглобулин антирезус Rho вводили только в раннем послеродовом периоде, что привело к снижению частоты резус-конфликта лишь на 1-2%. В дальнейшем показания к введению иммуноглобулина были расширены с учетом любых дородовых манипуляций (например, амниоцентеза), увеличивающих риск плодово-материнской трансфузии. Стандартом считают профилактическое введение женщине иммуноглобулина на 28-й неделе. Несмотря на приверженность этому протоколу, зарегистрирована сенсибилизация 0,27% резус-отрицательных первородящих.
Показания к введению иммуноглобулина антирезус Rho
Ответственность за профилактику резус-конфликта при беременности лежит на каждом специалисте, работающем с беременными. Сущность профилактики заключается в своевременном введении иммуноглобулина антирезус Rho резус-отрицательным беременным с отрицательными титрами анти-D-антител во время вмешательств, ассоциированных с риском плодово-материнской трансфузии. Иммуноглобулин следует вводить только несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам.
При первом посещении консультации беременной следует назначать исследование на группу крови, резус и определение титра антител. Если при первой явке у резус-отрицательной женщины антител не обнаружили, при неосложненной беременности повторный анализ проводят в 28 нед. Если результат исследования снова окажется отрицательным, с профилактической целью назначают введение иммуноглобулина антирезус Rho в дозе 300 мкг. Положительный результат не всегда означает отсутствие необходимости во введении этого препарата. В таких случаях сначала проводят повторный анализ с идентификацией антител. Если они не относятся к классу анти-D-антител, вводят иммуноглобулин антирезус Rho.
Иммуноглобулин также следует вводить антенатально при спонтанном или индуцированном аборте, лечении эктопической беременности, массивном влагалищном кровотечении, проведении амниоцентеза, травме живота или наружном повороте плода на головку у резус-отрицательной несенсибилизированной (не имеющей анти-D-антител) женщины. В целях профилактики изоиммунизации иммуноглобулин вводят в дозе 50-100 мкг до 12-й недели беременности.
При трофобластической болезни ворсины хориона аваскулярны и лишены эритроцитов, поэтому вводить иммуноглобулин антирезус Rho при полном пузырном заносе не следует. При неполном пузырном заносе могут присутствовать ткани плода, и теоретически его клетки могут проникать в кровоток матери. Описан по крайней мере один случай резус-конфликта после пузырного заноса.
Риск трансплацентарной трансфузии во время родов возрастает (особенно во время кесарева или ручного отделения плаценты). Сразу после рождения ребенка пуповинную кровь отправляют в лабораторию дляо пределения группы, резус-принадлежности и проведения прямой пробы Кумбса. В течение 72 часа всем резус-отрицательным анти-D-отрицательным женщинам, родившим резус-положительных детей, для профилактики резус-конфликта вводят иммуноглобулин против резус-конфликта при беременности в дозе 300 мкг. При подозрении, что объем трансплацентарной трансфузии превышает 30 мл (например, при отслойке плаценты, ее ручном отделении или тяжелой травме живота), проводят тест Кляйхауэра-Бетке. Введение дополнительной дозы иммуноглобулина антирезус Rho соответствует 10 мкг иммуноглобулина на мл крови плода, поступившей в кровоток матери.
Транзиторные антитела
Резус-конфликт при беременности — наиболее распространенная причина гемолитической болезни, но несовместимость по другим системам (например, Келлу, Даффи или Кидду) также может привести к ее возникновению. Подобно резус-антигену, Келл-антиген вызывает массивную выработку IgG. Поэтому при обнаружении положительного титра антител даже у резус-положительной женщины рекомендуют их идентификацию с точным определением титра. Если на фоне гемолитической болезни обнаруживают несколько видов антител, тактика ведения такая же, как при резус-сенсибилизации. Исключением из этого правила считают сенсибилизацию к Келл-антигену. В этом случае определение титра антител и спектрофотометрия амниотической жидкости не настолько точны в диагностике анемии плода, поскольку развитие последней больше обусловлено супрессией гемопоэза, а не гемолизом. Точным показателем анемии в такой ситуации остается пиковая скорость кровотока в средней мозговой артерии. Перед любым инвазивным вмешательством важно определить генотип отца по Келл-антигену, поскольку 90% их Келл-отрицательны.