Пренебрежительное отношение к лапароскопии в гинекологии, как к «малой» операции миновало, но не всегда и не во всех клиниках к подбору хирургической бригады при лапароскопии в гинекологии относятся ответственно:   случается, что хи­рург — высококвалифицированный специалист, а в роли ассистентов выступают операционные сестры и студенты. Это недопустимо. Известно, что в некоторых ведущих клиниках роль 2-го ассистента во время сложных гистерэктомий выполняют лишь самые опытные врачи и заведующие отделениями, хорошо владею­щие техникой как лапаротомной, так и лапароско­пической гистерэктомии. 1-й ассистент с целью увеличения срока службы троакаров открывает клапан при введении инструментов со своей сторо­ны. Возможность вы­полнения симультанной гистероскопии 2-м ассис­тентом определяется уровнем его подготовки, во всяком случае, это не должен быть учащийся. В на­шей клинике при наличии показаний симультанную гистероскопию выполняет сам хирург.

Хирург во время лапароскопической операции располагается слева от больной, 1-й ас­систент — напротив, 2-й — между ног пациентки. Пациентка располагается на столе в положении для литотомии, а во время операции в положении Тренделенбурга, но угол между бедрами и плоскостью передней брюшной стенки должен быть больше 130°, иначе при необходимости манипулировать в верхних отделах брюшной полости (аспирация кро­ви, резекция большого сальника) создадутся меха­нические помехи из-за невозможности высоко про­вести инструмент в брюшную полость. В некоторых клиниках первый ассистент располагается между ног больной и держит один из манипуляторов, а хи­рург работает левой рукой и камерой. Считаем та­кую расстановку устаревшей и полагаем необходи­мым каждому хирургу, как и при обычных операци­ях, научиться работать равноценно обеими руками. Используемая иногда расстановка с расположени­ем 1-го ассистента за спиной у хирурга (камеру он держит правой рукой) неоптимальна, так как исклю­чает активное участие ассистента в операции. По­ложение монитора здесь особой роли не играет. Тем не менее соглашаемся с А.Е. Бугеренко в том, что для лапароскопии  в гинекологии желательно иметь два монитора.

Принципы наложения пневмоперитонеума  и введения первого троакара при лапароскопии в гинекологии являются общими для эндохирургии.

С целью сокращения пребывания больной в опера­ционной и оптимизации работы одновременно с на­ложением пневмоперитонеума 2-й ассистент может после катетеризации мочевого пузыря ввести и за­фиксировать внутриматочную канюлю. Для операций на придатках матки очень удобны канюли Cohen и Quinones-Neubuser, фиксированные к кольцам пуле­вых щипцов. Обратим особое внимание на установку манипуляторов. Оперируя на придатках матки, мож­но устанавливать троакары довольно низко: 2,5-3,5 см над лоном и кнаружи от боковых пузырных связок и глубоких эпигастральных сосудов, опреде­ляемых при диафаноскопии. Полагаем, что большую часть операций можно выполнить из двух дополни­тельных контрапертур (6 мм). Клипирование может потребовать расширение левой контрапертуры до 10  мм. Удобство манипуляций при лапароскопичес­кой гистерэктомии обеспечивается более высоким расположением контрапертур: 5-6 см над лоном. Су­ществует мнение, что для лапароскопической гисте­рэктомии необходимы три контрапертуры. Однако, как свидетельствует наш опыт, при наличии качест­венного маточного манипулятора (например, отече­ственного ООО «Апекс») возможно выполнение гис­терэктомии из двух 6 мм контрапертур.

В нашей клинике имеется определенный опыт ис­пользования набора «Mini Site» (Auto Suture SA, USSC), внешний диаметр троакаров которого равен 2  мм. Можно отметить, что говорить о комфортном оперировании при использовании этого набора не приходится, но выполнить стерилизацию неслож­ный сальпинголизис можно с очень хорошим после­дующим косметическим эффектом.

Пациентка находится в положении Тренделенбурга, и кишечные петли, как правило, удается отвести за крестцовый мыс. Как и любая операция, лапаро­скопия в гинекологии начинается с тщательной ревизии брюшной полости по часовой стрелке: червеобразный отрос­ток, печень, диафрагма (особенно при опухолях яичника), сальник. Если при наличии спаечного про­цесса, не визуализируется поперечная ободочная кишка, то необходимо слегка вывести основной троакар, чтобы убедиться в том, что кишка не под­паяна к брюшной стенке в области введения перво­го троакара. Все манипуляции завершаются обяза­тельным обильным промыванием брюшной полости и малого таза физиологическим раствором, что позволяет удалить сгустки крови, детрит, снизить риск посткоагуляционных осложнений. Извлечение инструментов из дополнительных контрапертур производят под контролем зрения, а основной порт извлекают после снятия головки при поднятой ле­вой рукой брюшной стенке. Этот простой прием позволяет избежать подсасывания в троакарное от­верстие кишечных петель и прядей сальника.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *