Выделяют четыре основные группы причин преждевременных родов:
- — инфекционное поражение (шейки матки);
- — плацентарно-сосудистые нарушения;
- — психосоциальный стресс и напряжение (недомогание);
- — перерастяжение матки (многоплодную беременность).
Предполагают, что прерывание беременности во II триместре увеличивает риск возникновения преждевременных родов в будущем, особенно если они случались раньше. Риск, ассоциированный с выполнением абортов в I триместре, не доказан. Тем не менее самопроизвольные выкидыши на сроке до 12 нед в анамнезе — фактор риска развития преждевременных родов.
Другие медицинские и акушерские факторы включают кровотечение в I триместре, инфекции мочевыводящих путей, многоплодие, аномалии развития матки, многоводие и истмико-цервикальную недостаточность.
В последнее время особое внимание как основным факторам риска возникновения преждевременных родов уделяют особенностям условий труда женщин, физическим нагрузкам, состоянию питания, инфекциям половых путей, стрессам и тревожным расстройствам.
Инфекция шейки матки
Часто причиной преждевременных родов, независимо от существования других факторов риска, является бактериальный вагиноз. Его лечение приводит к снижению частоты развития преждевременных родов. Кроме того, назначение антибактериальных препаратов в начале преждевременных родов существенно пролонгирует время до рождения ребенка. Таким образом, борьба с бессимптомными инфекциями важна в профилактике преждевременных родов.
По данным трансвагинального УЗИ, существует связь между инфекционными заболеваниями влагалища и шейки матки и изменениями длины последней. Относительный риск возникновения преждевременных родов повышается с 2,4% при длине шейки матки 3,5 см (50 процентилей) до 6,2% при длине 2,5 см (10 процентилей). Как правило, у женщин, в анамнезе которых были преждевременные роды и прерывания беременности, шейка матки короткая.
Недавно был разработан новый метод диагностики угрожающих преждевременных родов, основанный на определении концентрации фибронектина во влагалище и шейке матки. Это вещество — основной белок, вырабатываемый околоплодными оболочками. При их разрыве возникает регулярная сократительная деятельность матки и шейка укорачивается. При наличии инфекции фибронектин секретируется во влагалище, где его можно обнаружить с помощью специальных тестов. Положительный тест на фетальный фибронектин в 22-24 нед беременности в 50% случаев указывает на возможность возникновения спонтанных родов до 28-й недели гестации. Тест положителен при короткой шейке матки, инфекционном поражении влагалища и сократительной активности матки. Отрицательный результат теста указывает на низкий риск возникновения преждевременных родов.
Плацентарно-сосудистые нарушения
Плацентарно-сосудистые нарушения могут возникать на ранних сроках беременности, например, в период имплантации, когда происходят крайне важные изменения в системе «плацента-децидуальная оболочка-миометрий». Во-первых, происходят существенные изменения в системе иммунитета: снижается активность Т-хелперов 1-го типа, которые могут быть эмбриотоксическими, и активируются Т-хелперы 2-го типа, блокирующие выработку антител для предотвращения отторжения. В то же время трофобласт внедряется в спиральные артерии децидуальной оболочки и миометрия, что обеспечивает низкорезистентное сосудистое сообщение. Сбой этих процессов нарушает рост плода, что есть одной из причин возникновения преждевременных родов (как индуцированных, так и спонтанных), ЗВУР и преэклампсии.
Психосоциальный стресс
Психологический стресс и напряжение, связанные с работой, инициируют ответную реакцию организма, в результате которой в крови повышается концентрация кортизола и катехоламинов.
Кортизол надпочечников стимулирует экспрессию гена плацентарного КТРГ, а высокое содержание последнего индуцирует срочные роды. Высвобождающиеся во время стресса катехоламины не только нарушают кровоток в маточно-плацентарной системе, но и стимулируют сокращения матки (норадреналин). Как известно, недостаточное питание (сниженная энергетическая ценность, голодание) также служит стрессом для организма и существенно повышает риск преждевременных родов. Проведены исследования, подтверждающие роль стрессового фактора: за несколько недель до начала преждевременных родов существенно повышается концентрация КТРГ — медиатора стрессовой реакции. Единственный способ предупреждения преждевременных родов в таких случаях — предотвращение стрессов и хорошее питание.
Перерастяжение матки
Растяжение матки из-за увеличения ее объема во время нормальной и патологической беременности — важный механизм, облегчающий процесс изгнания. Нередко он срабатывает при многоводии и многоплодии.
Симптомы преждевременных родов
Диагноз преждевременных родов (на сроке от 20 до 37 полных недель гестации) при интактных оболочках или отошедших околоплодных водах основан на следующих признаках преждевременных родов:
- — зарегистрированных сокращениях матки (четыре схватки в течение 20 мин);
- — изменениях шейки матки (размягчении более чем на 80%, укорочении до 2 см и менее).
Изменения шейки матки — более достоверные предвестники преждевременных родов, чем сокращения матки.
Лечение преждевременных родов
Если оболочки целы и нет противопоказаний к влагалищному обследованию (например, предлежание плаценты), необходимо выполнить полный осмотр с оценкой длины и раскрытия шейки матки, а также положения и характера предлежащей части. Также необходимо определить все нарушения, подлежащие лечению (например, инфекции мочевыводящих путей или влагалища). Если на момент осмотра критерии преждевременных родов отсутствуют, женщину укладывают на бок (в целях снижения давления матки на крупные сосуды и улучшения ее кровоснабжения), контролируют наличие и регулярность сократительной деятельности матки, а также проводят повторную оценку изменений шейки матки через определенные интервалы времени. В течение всего периода наблюдения женщине рекомендуют прием жидкости внутрь или проводят парентеральную гидратацию.
При полноценной гидратации и постельном режиме сокращения матки прекращаются в 20% случаев. Тем не менее у таких пациенток сохраняется высокий риск возникновения преждевременных родов.
Необходимо взять посев на стрептококк группы B, поскольку колонизация шейки матки и инфекции влагалища — одни из факторов риска возникновения преждевременных родов и ПРПО. Кроме того, большое значение имеет обнаружение Ureaplasma, Mycoplasma и Gardnerella vaginalis. Последняя ассоциирована с бактериальным вагинозом, диагностика которого основана на соответствии четырем критериям: pH влагалища более 4,5, положительный аминовый тест, обнаружение «ключевых» клеток при мазке влагалищного отделяемого и специфические вагинальные бели.
Женщинам с преждевременными родами рекомендуют прием антибактериальных средств. При отсутствии аллергии на антибиотики пенициллинового ряда назначают семидневный курс лечения ампициллином, эритромицином или обоими препаратами. При аллергии на указанные препараты назначают клиндамицин.
После установления диагноза преждевременных родов выполняют следующие исследования: анализ крови, определение концентрации глюкозы и электролитов в крови, анализ мочи, бактериологическое исследование мочи и посев выделенной чистой культуры возбудителя на чувствительность к антибиотикам. Оценку массы, предлежания плода и длины шейки матки, а также исключение врожденных пороков развития проводят с помощью УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет установить некоторые этиологические факторы, такие как многоплодие или аномалии матки.
При неэффективности постельного режима и гидратации, а также при отсутствии противопоказаний назначают токолитическую терапию. В 28 нед тактика должна быть более активной, чем в 35 нед. При раскрытии шейки матки в момент поступления в стационар следует предпринять более активные меры, чем при закрытой и минимально сглаженной шейке.
Токолитическая терапия
Предполагают, что во время преждевременных родов происходят такие же изменения, как и во время срочных. Используемые в настоящее время лекарственные средства ограничивают доступность ионов кальция, но оказывают ряд других эффектов.
Дозировка токолитических средств
Магния сульфат
Раствор: стартовый раствор содержит 6 г магния сульфата (12 мл 50% магния сульфата) и 100 мл 5% раствора декстрозы, поддерживающий — 10 г магния сульфата (20 мл 50% M магния сульфата) и 500 мл 5% декстрозы. Стартовая доза: 6 г в течение 15-20 мин парентерально. Титрующая доза: 2 г/ч до прекращения сокращений под контролем магния в крови (норма — 5-7 мг/дл); максимальная доза — 4 г/ч. Поддерживающую дозу вводят в течение 12 ч, после чего в течение 24-48 ч препарат вводят со скоростью 1 г/ч.
Нифедипин
Прием внутрь: капсулы для приема внутрь по 10 или 20 мг. Стартовая доза — 30 мг. Если сокращения сохраняются в течение 90 мин, рекомендуют дополнительный прием в дозе 20 мг (вторая доза). При прекращении родовой деятельности — переход на поддерживающую дозу 20 мг внутрь каждые 6 ч в течение суток, затем каждые 8 ч в течение следующих суток. Отсутствие эффекта: при сохранении схваток в течение 60 мин после введения второй дозы токолиз считают неэффективным.
Описание токолитических препаратов
Магния сульфат
В США магния сульфат является препаратом выбора для токолиза. Магний на клеточном уровне конкурирует с кальцием за вход в клетку во время деполяризации. При успешном конкурировании внутриклеточная концентрация ионов кальция уменьшается и миометрий расслабляется.
Точная доза магния, необходимая для успешного токолиза, не установлена, но полагают, что она превышает таковую, необходимую для предотвращения эклампсии. Нормальной концентрацией в крови считают 5,5-7,0 мг/дл. Ее достигают при применении схем дозирования, представленных в блоке 12-1. После введения стартовой дозы до достижения терапевтической дозы продолжают поддерживающую инфузию, на фоне которой следует контролировать магний в крови. Введение препарата продолжают до прекращения сокращений матки или прогрессирования родов. Поскольку магний выводится почками, при нарушении клиренса креатинина дозу следует корректировать. После достижения успешного токолиза инфузию продолжают не менее 12 ч, затем постепенно прекращают в течение 2-4 ч, после чего останавливают. Если риск преждевременных родов высок (прогрессирующее раскрытие шейки матки или прогрессирование родов при очень низкой массе плода), инфузию можно продолжать в течение времени, необходимого для созревания легких плода под действием глюкокортикоидов.
Частый побочный эффект магния сульфата — чувство жара при первом введении. При магнии в крови 12-15 мг/дл угнетается дыхание, а при более высоком содержании нарушается проводимость сердца и может произойти его остановка.
У плода концентрация магния в крови примерно такая же, как у матери. Кроме того, у него отмечают снижение содержания кальция. У новорожденного можно обнаружить некоторое снижение мышечного тонуса и вялость, что выражается в низкой оценке по шкале Апгар. Эти эффекты более длительны у недоношенных детей, что связано со снижением почечного клиренса.
В некоторых случаях для борьбы с угрозой преждевременных родов назначают длительное парентеральное введение магния сульфата, важным побочным эффектом которого является потеря кальция. Поэтому рациональным считают назначение кальция в профилактической дозе.
Нифедипин
Нифедипин (прием внутрь) эффективно подавляет родовую деятельность, что сопровождается минимальными побочными эффектами со стороны матери и плода. Препарат ингибирует медленный внутренний ток ионов кальция во время второй фазы потенциала действия гладкомышечных клеток матки и может постепенно замещать внутривенное введение магния сульфата. К побочным эффектам относят головную боль, гиперемию кожи, гипотензию и тахикардию. Двух последних побочных эффектов удается частично избежать, если пациентке проведена полноценная гидратация и она носит компрессионные чулки.
Ингибиторы простагландинсинтетазы
ПГ индуцируют сокращения миометрия на любом сроке беременности in vivo и in vitro. Поскольку ПГ синтезируются локально и обладают относительно короткой продолжительностью жизни, предупреждение их образования в матке могло бы остановить роды. Эти препараты назначают кратковременно, в особых случаях, когда ПГ служат фактором, инициирующим преждевременные роды (например, при фибромиоме матки). В СШАнаиболее широко применяемый ингибитор ПГ — индометацин, назначаемый как внутрь, так и ректально (в последнем случае всасывание происходит немного медленнее). Пик концентрации индометацина в крови регистрируют через 2 ч после приема внутрь. Неактивный препарат выводится с мочой матери. Индометацинможет вызывать маловодие и преждевременное закрытие артериального протока, что приводит к легочной гипертензии и сердечной недостаточности у новорожденного. Кроме того, он нарушает функции почек новорожденного и увеличивает риск возникновения у него некротического энтероколита, внутричерепного кровоизлияния и формирования открытого артериального протока. Допустим кратковременный прием индометацина под ультразвуковым контролем состояния артериального протока плода.
Антагонисты рецепторов к окситоцину
Первым антагонистом рецепторов к окситоцину был атосибан. Он связывается с рецепторами к окситоцину в миометрии и других тканях, предотвращая окситоцин-индуцированное увеличение концентрации инозитолтрифосфата, который повышает внутриклеточное содержание кальция и вызывает сокращение миометрия и усиление продукции ПГ. Средства этой группы не одобрены для применения в США.
Комбинированная терапия
В Австралии, Канаде и Европе применяют комбинацию нифедипина и ингибиторов простагландинсинтетазы.
Эффективность токолитической терапии
Хотя широкое внедрение в практику токолитиков не снизило частоту возникновения преждевременных родов, их применение повысило выживаемость новорожденных, снизило частоту развития РДС, а также способствовало рождению детей с более высокой массой тела. В настоящее время изучают целесообразность продления беременности свыше 34 нед.
Антибактериальная терапия
В ряде исследований доказана необходимость проведения антибиотикопрофилактики при преждевременных родах. В таких случаях чаще, чем предполагали ранее, развивается субклинический хориоамнионит.
С помощью диагностического амниоцентеза при идиопатических преждевременных родах в 15% случаев обнаруживают колонизацию амниотической полости патогенными микроорганизмами. Считают, что в оставшемся числе случаев бактерии располагаются в децидуальном пространстве между хорионом и миометрием. Таким образом, профилактическое назначение антибиотиков при преждевременных родах может предотвратить переход субклинической инфекции в клинически выраженный амнионит.
Противопоказания к токолитической терапии
Противопоказания включают тяжелую преэклампсию, обильное кровотечение на фоне предлежания плаценты или ее преждевременной отслойки, хориоамнионит, ЗВУР, аномалии развития плода, несовместимые с жизнью, и гибель плода. Хотя это и малоэффективно, токолитическую терапию можно назначать и при большом раскрытии шейки матки для созревания легких плода с помощью глюкокортикоидов. Тактика ведения в таких случаях индивидуальна, и даже если шейка раскрыта на 6 см и сокращения матки нечастые, проводят токолиз и назначают введение глюкокортикоидов.
Применение глюкокортикоидов для созревания легких плода
Антенатальная глюкокортикоидная терапия для созревания легких плода снижает смертность, частоту развития РДС плода и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей. Эти преимущества лечения действуют при сроке гестации с 24-й по 34-ю неделю и не зависят от пола или расы ребенка. Лечение состоит из внутримышечного введения двух доз бетаметазона по 12 мг через 24 ч или четырех доз дексаметазона по 6 мг через 12 ч. Оптимальный эффект, возникающий через 24 ч с момента начала лечения, продолжается около семи дней. Поскольку назначение глюкокортикоидов в течение 24 ч и менее также существенно снижает неонатальную смертность, частоту развития РДС и внутрижелудочковых кровоизлияний, их следует применять антенатально во всех случаях, кроме экстренного родоразрешения.
Рождение недоношенного ребенка
В ряде случаев токолитическая терапия оказывается неэффективной. В таких ситуациях проводят родоразрешение, не влияющее на заболеваемость и смертность недоношенных детей. Следует учитывать все параметры оценки гестационного возраста и массы плода. Благодаря современным возможностям выхаживания, нижним пределом жизнеспособности считают гестационный возраст 24 нед или массу тела новорожденного 500 г, но эти показатели варьируют зависимо от экспертной оценки отделения интенсивной терапии для новорожденных.
Относительно безопасные для зрелого плода изменения частоты сердечных сокращений могут быть предвестниками неблагоприятного исхода для недоношенного, поэтому требуется постоянное наблюдение за сердцебиением плода. Ацидоз при рождении вызывает нарушения дыхания, связанные с разрушением сурфактанта и задержкой его высвобождения.
Если плод находится в затылочном предлежании, независимо от гестационного возраста, при отсутствии ацидоза и риска родовой травмы следует отдать предпочтение влагалищному родоразрешению. Для ускорения второго периода родов применяют выходные щипцы и эпизиотомию. При очень низкой массе плода некоторые специалисты рекомендуют кесарево сечение.
Около 23% плодов до 28-й недели беременности находятся в тазовом предлежании, тогда как перед срочными родами — лишь 4%. Этот вид предлежания сопряжен с большим риском выпадения и сдавления пуповины. Более того, во время родов может ущемляться головка, поскольку до момента срочных родов она пропорционально больше тазового конца. Для плода с предполагаемой массой менее 1500 г, находящегося в тазовом предлежании, исход более благоприятен при родоразрешении путем кесарева сечения.
Профилактика преждевременных родов
Доказано, что групповое обучение снижает частоту возникновения преждевременных родов. Все пациентки из группы риска должны получать консультацию по вопросам изменения образа жизни.