Послеродовая инфекция

Послеродовая инфекция и послеродой сепсис до настоящего времени остается одной из ведущих причин послеродовой заболеваемости и смертности.

Пациентки с послеродовой генитальной инфекцией подвержены развитию септического шока, тромбофлебита вен таза и тазового абсцесса.

Примерно в 6-7% случаев после родов через естественные пути развиваются лихорадочные состояния, сопровождающиеся повышением температуры до 38 градусов и выше в течение 2 сут (кроме первых суток после родов) в первые 10 дней послеродового периода. После кесарева сечения лихорадочные состояния регистрируют в два раза чаще. Обычно причиной возникновения лихорадки служит эндометрит.

Этиология

Патофизиология послеродового сепсиса тесно связана с микрофлорой влагалища, шейки матки. Состав микрофлоры влагалища во время беременности подобен таковому вне ее, но в последнем триместре отмечают тенденцию к более частому выделению Mycoplasma genitalis и анаэробных стрептококков. Условно патогенные микроорганизмы выделяют из влагалища 80% беременных. К ним относят энтерококки, гемолитические и негемолитические стрептококки, анаэробные стрептококки, кишечную палочку, возбудителя псевдодифтерии и некоторые виды Neisseria (кроме N. gonorrhoeae). Избыточный рост этих микроорганизмов во время беременности подавляется кислой средой содержимого влагалища (pH=4-5), обусловленной присутствием молочной кислоты, которую продуцируют лактобактерии.

Полость матки во время беременности, как правило, стерильна. После родов среда влагалища становится щелочной, что связано с нейтрализующим эффектом амниотической жидкости, крови и лохий, а также уменьшением популяции лактобактерий. Такое изменение pH способствует усиленному росту аэробных микроорганизмов. В течение 48 ч после родов омертвевшие остатки эндометрия и фрагментов плаценты создают благоприятные условия для размножения анаэробных бактерий в полости матки.

Около 70% послеродовых инфекций имеют анаэробную этиологию. Наиболее частые возбудители — анаэробныекокки (Peptostreptococcus, Peptococcus и Streptococcus). В трети случаев обнаруживают микст-инфекцию в сочетании с Bacteroides fragile. Из аэробных возбудителей чаще выделяют кишечную палочку и энтерококки. Послеродовую инфекцию клостридиальной этиологии регистрируют редко.

Внутриматочную инфекцию стафилококковой этиологии обнаруживают редко. Этот возбудитель часто присутствует в ранах промежности и послеоперационных разрезах. Связь Trichomonas vaginalis и Candida albicans с послеродовым сепсисом не установлена. В развитии послеродового эндометрита участвует Mycoplasma.

Факторы, предрасполагающие к послеродовой инфекции родовых путей

• Недостаточное питание, несоблюдение личной гигиены.
• Анемия.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Запоздалый разрыв плодного пузыря.
• Длительные роды.
• Частые влагалищные исследования.
• Кесарево сечение.
• Извлечение плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора.
• Разрывы шейки матки или влагалища.
• Ручное отделение плаценты.
• Задержка частей последа.

После родов происходят тромбоз сосудов плацентарной площадки и экссудация лимфоподобной жидкости, содержащей большое количество нейтрофилов и других лейкоцитов, т.е. образуются лохии. Микроорганизмы из влагалища без затруднения проникают в полость матки и могут становиться патогенными в области плацентарной площадки, что зависит от массивности обсеменения, реакции местной среды и наличия некротизированных тканей. К последним относят ткань в области ушитой послеоперационной раны.

В норме защитные силы организма предотвращают прогрессирование инфекции, но при их ослаблении бактерии проникают в миометрий. Их дальнейшее распространение по лимфатическим сосудам параметрия вызывает развитие лимфангита и тазового целлюлита и обусловливает возможность генерализации инфекции путем распространения септических эмболов.

Эндомиопараметрит угрожает жизни пациентки. Часто он начинается с задержки частей последа (плаценты или плодных оболочек) и блокирования нормального оттока лохий, в результате чего изменяется реакция местной среды и формируются оптимальные условия для роста бактерий. До восстановления нормального оттока лохий бактериальная инфекция прогрессирует.

Симптомы послеродовой инфекции

Послеродовая инфекция манифестирует лихорадкой и возникающей через 2-3 сут после родов нарастающей болезненностью матки.

При параметрите повышение температуры тела становится устойчивым, и могут возникать признаки пельвиоперитонита. Периодические подъемы температуры тела и выраженные ознобы указывают на бактериемию и диссеминацию бактериальных эмболов с большой вероятностью их проникновения в легкие.

В случаях, когда к относительному застою крови в венах таза присоединяется патогенная анаэробная микрофлора, развивается тромбофлебит (как правило, правосторонний). Клиническая картина тромбофлебита вен таза характеризуется стойким повышением температуры на 7-10-е сутки после родов, несмотря на антибактериальную терапию.

Диагностика

План обследования пациентки с лихорадкой в послеродовом периоде должен включать тщательный сбор анамнеза и объективное обследование. Необходимо исключить причины лихорадки, не связанные с малым тазом: лактостаз, мастит, аспирационную пневмонию, ателектаз, пиелонефрит, тромбофлебит, раневую инфекцию.

Бимануальное влагалищное обследование для подтверждения тромбофлебита вен таза обычно малоинформативно: в редких случаях удается пропальпировать болезненные, тромбированные и отечные яичниковые, параметральные или подвздошные вены. Помощь в диагностике оказывают КТ и УЗИ таза. Тромбофлебит вен таза считают диагнозом исключения. Кроме того, его ставят на основании результатов эмпирического лечения: на фоне назначения гепарина натрия лихорадка уменьшается.

До назначения антибактериальной терапии при послеродовом эндометрите следует выделить чистую культуру возбудителя из крови, эндоцервикса или полости матки, а также из образца мочи, полученной с помощью катетера.

Лечение послеродовой инфекции

Лихорадка в послеродовом периоде на фоне задержки отхождения лохий — показание к бимануальному обследованию таза и удалению сгустков, закупоривающих цервикальный канал.

Назначение антибактериальной терапии при послеродовых инфекциях основано на двух принципах. Во-первых, антибиотики назначают для ограничения распространения инфекции и последующей элиминации возбудителя. Во-вторых, антибактериальные препараты должны действовать и на анаэробную микрофлору, поскольку ее выделяют при 70% послеродовых инфекций. Антибактериальную терапию проводят до 3 сут нормальной температуры. Для полной элиминации анаэробной микрофлоры требуется более длительное лечение.

При послеродовой инфекции легкой и средней степени тяжести препаратами первого ряда служат антибиотики широкого спектра — цефалоспорины. В тяжелых случаях методом выбора считают комбинированное применение пенициллинов и аминогликозидов. Bacteroides fragilis резистентен к такому лечению, но обычно чувствителен к клиндамицину. В таких случаях лечение должно включать клиндамицин и аминогликозид или ампициллин.

При подозрении на тазовый тромбофлебит или тромбоэмболию для увеличения времени тромбообразования (по Ли−Уайту) или активированного протромбинового времени в 2-3 раза назначают нефракционированный гепарин. При неосложненном тромбофлебите вен таза антикоагулянтную терапию проводят 2-3 недели. Пациенткам с тромбофлебитом бедренной вены гепарин натрия назначают на 4-6 нед, после чего рекомендуют прием антикоагулянтов внутрь несколько месяцев.

Если реакция на гепарин натрия отсутствует, а лихорадка и боли в тазу сохраняются, следует подозревать тазовый абсцесс. Диагноз ставят на основании результатов бимануального обследования малого таза, данных УЗИ или КТ. Болезненность и уплотнение параметрия могут свидетельствовать об абсцессе. При УЗИ подтверждают жидкостный, а не солидный характер уплотнения. При тазовом абсцессе требуются оперативное вмешательство и дренирование.