Первый прием по беременности дает возможность изучить или оценить медицинский, репродуктивный, семейный, генетический, пищевой и психосоциальный анамнезы. Женщин, чье здоровье может подвергаться риску при беременности (например, пациентки с синдромом Эйзенменгера или околородовой кардиомиопатией в анамнезе), следует проконсультировать о методе ее прерывания.
Что делают на первом приеме по беременности?
На первом приеме по беременности важно получить данные о таких фактах репродуктивного анамнеза, как преждевременные роды, низкая масса тела ребенка при рождении, преэклампсия, мертворождение, врожденные пороки развития ребенка и ГСД. Это связано с существенным риском их повторения при следующей беременности. Следует уточнить у женщин с кесаревым в анамнезе об обстоятельствах их родов и обсудить метод родоразрешения при настоящей беременности. Нельзя недооценивать значимость выяснения у женщин о насилии в семье. До 20% беременных страдают физической зависимостью (по данным большинства исследований, около 4-8%), что делает ее более распространенной, чем преэклампсия, сахарный диабет и другие заболевания, скрининг на которые рутинно проводят при наблюдении.
Для улучшения оценки общего риска во время беременности разработаны стандартные формы. Одна из них — «Система проблемно ориентированной оценки риска во время беременности», или POPRAS.
Обследование на первом приеме по беременности
Необходимо провести полное физикальное обследование. Врачи должны хорошо знать данные, связанные с нормальной беременностью, такие как систолические шумы, усиление расщепления тонов сердца при аускультации, возникновение сосудистых звездочек, ладонной эритемы, черной линии и полос беременности при осмотре кожи. Во время обследования молочных желез необходимо обсудить вопрос о грудном вскармливании. Следует провести гинекологический осмотр, а данные Pap-мазка, который берет гинеколого на первом приеме по беременности, зафиксировать в медицинской документации.
Лабораторные исследования у беременных, если они не были проведены во время наблюдения до зачатия, проводят обязательно. Анализы на первом приеме по беременности включают анализы крови, мочи, обследования на инфекции. Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии статистически значимо снижают риск развития пиелонефрита и возникновения преждевременных родов.
Женщины с отрицательным резус-фактором должны получать лечение Rh0 (D)-иммуноглобулином (Rh0-GAM) в 28 нед беременности и после родов, и в любое время, когда может произойти сенсибилизация [например, угроза прерывания беременности или инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и биопсия ворсин хориона (БВХ)]. Во время беременности вакцинация против краснухи противопоказана, и беременных с отсутствием антител следует вакцинировать сразу после родов. Обследование на сифилис установлено законом фактически во всех штатах США. Ранняя диагностика и лечение сифилиса способствуют снижению перинатальной заболеваемости. Женщин с отрицательным результатом исследования на антиген вируса гепатита В и подвергающихся риску заражения им например, работников здравоохранения) считают кандидатами на вакцинацию до и во время беременности. Детям, рожденным от матерей с положительным анализом на антитела к антигену вируса гепатита В, следует ввести иммуноглобулин против вирусного гепатита В (HBIG) и вакцину против него в течение 12 ч после рождения. Повторное введение (две инъекции) вакцины проводят в первые 6 мес жизни.
На первом приеме по беременности следует провести и зафиксировать в медицинской карте добровольное и конфиденциальное консультирование и обследование на ВИЧ-инфекцию. Диагностика и лечение этого заболевания статистически значимо снижают риск вертикальной передачи ВИЧ. Другие тесты, такие как обследование на заболевания, передающиеся половым путем (например, на гонорею и хламидиоз), признаны рутинными. Всем беременным из группы высокого риска по туберкулезу при постановке на учет по беременности следует провести кожный тест с очищенными белковыми производными (PPD).
Врач на первом приеме по беременности должен подтвердить факт беременности, определить жизнеспособность плода, оценить срок гестации и ПДР, рассмотреть возможность раннего прерывания беременности, обеспечить генетическое консультирование и предоставление информации о тератологии, а также дать рекомендации по облегчению неприятных симптомов беременности. По мере продолжения наблюдения следует обеспечить женщину информацией о питании, ожидаемых поведенческих изменениях и пользе грудного вскармливания. Иногда до родов проводят клиническую пельвиометрию.
Подтверждение беременности и определение жизнеспособности плода
Женщины чаще всего обращаются к врачу после задержки менструации. Примерно у 30-40% всех беременных на ранних сроках беременности возникают незначительные кровянистые выделения (например, кровотечение имплантации), которые могут быть ошибочно приняты за менструацию. Именно потому всем женщинам детородного возраста с аномальными кровянистыми выделениями из половых путей следует провести тест на беременность.
Тест на беременность позволяет обнаружить ХГЧ в сыворотке крови или моче. Наиболее широко используемый стандарт — первый международный эталонный препарат. ХГЧ впервые определяют в сыворотке крови на 6-й день после овуляции. Титр менее 5 МЕ/л признают отрицательным, а выше 25 МЕ/л — положительным. Показатели между 6 и 24 МЕ/л считают сомнительными, и тест следует повторить через два дня. Концентрацию около 100 МЕ/л определяют ко дню ожидаемой менструации. Большинство качественных мочевых тестов на беременность позволяют определить содержание ХГЧ, превышающее 25 МЕ/л.
Важно дифференцировать нормальную беременность от нежизнеспособной или внематочной. В первые 30 дней нормальной беременности концентрация ХГЧ удваивается каждые 2,2 дня. У пациенток, у которых предполагают прерывание беременности, содержание ХГЧ нарастает более медленно (без пика) или снижается.
Применение трансвагинального УЗИ на первом приеме по беременности улучшило точность диагностики жизнеспособности на ранних сроках беременности. При этом зародышевый мешок визуализируют на 5-й неделе гестации или при среднем содержании ХГЧ около 1500 МЕ/л. Зародышевый бугорок должен быть виден на 6-й неделе гестации или средней концентрации ХГЧ около 5200 МЕ/л. Сердечные сокращения плода определяют на 7-й неделе или среднем содержании ХГЧ около 17 500 МЕ/л. Визуализация зародышевого мешка размером 8 мм (средний диаметр мешка) без видимого желточного мешка, размером 16 мм без видимого эмбриона или отсутствие сердечных сокращений у плода с копчиково-теменным размером более 5 мм указывает на его вероятную гибель. При каких-либо сомнениях в этих параметрах лучше повторить оценку через 1 нед.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.