Мини-пили

Мини-пили это оральные контрацептивы, содержащие низкую дозу гестагена, и их следует принимать ежедневно. Имеющиеся на фармацевтическом рынке препараты практически не различаются клиническими эффектами, однако дезогестрел более надежно подавляет овуляцию. Практически все препараты, могли быть использованы в высоких дозах (10-20 таблеток) для экстренной контрацепции, но доказана эффективность только левоноргестрела.

Мини-пили, доступные на мировом фармацевтическом рынке

Механизм действия

После приема некомбинированной таблетки создается небольшая концентрация гестагена в крови (приблизительно 25% его содержания в комбинированных роральных контрацептивах), оказывающая существенное действие только на ткани, очень чувствительные к прогестерону. Контрацептивное действие в большей степени зависит от влияния гестагена на эндометрий и цервикальную слизь, так как секреция гонадотропных гормонов не подавляется в постоянном режи­ме. Шеечная слизь густеет, что значительно препятствует прохожде­нию через нее сперматозоидов, а в эндометрии развиваются изменения, затрудняю­щие имплантацию яйцеклетки. Приблизительно у 40% женщин овуляция не подавляется. Высказано также предположение, что препараты влияют и на сократимость маточных труб. Более эффективны мини-пили с 0,075 мг дезогестрела, предположительно из-за того, что он сильнее подавляет овуляцию в сравнении с другими гестагенами.

В связи с низкой дозой содержащегося гестагена некомбинированные мини-пили принимают каждый день в одно время (строго через 24 часа). Изменения слизи в шейке матки начианаются через 2-4 часа и, что важно, уменьшаются через 22 ч, а полностью исчезают через сутки.

Мини-пили не предупреждают возникновение внематочной беременности столь же эффективно, как нормальной. Хотя количество случаев возникно­вения внематочной беременности не повышается (оно все равно намного ниже, чем у женщин не принимавших контрацептивы), следует учитывать, что если все же при приеме мини-пили беременность наступила, то наиболее вероятно, что она внематочная. Внематочная беременность в прошлом не считается противопоказани­ем для приема мини-пили, однако женщинам с риском внематочной беременности следует пользоваться иными способами контрацепции, например ком­бинированными препаратами.

Мини-пили существенно не влияют на обмен веществ (содержание липидов в крови, углеводный обмен, факторы свертывания крови). Фертильность восстанавливается практически сразу после завершения приема мини-пили (в этом отличие от комбинированных препаратов, при приеме которых ее восста­новление отсрочено).

Эффективность мини-пили

Эффективность составляет от 1,1 до 9,5 беременностей/100 женщин/год применения. Количество нежелатель­ных беременности выше у более молодых женщин (3,2 беременности) в сравнении с женщинами старше 40 лет (0,3 беременности). Условие хорошей эффективности мини-пили для контрацепции — ежедневный прием в одно время, что создает дополнительные трудности для неорга­низованных взрослых или подростков.

Прием мини-пили

Прием начинают с 1 дня цикла; в первую неделю использования нужно применять дополнительную кон­трацепцию, так как овуляция может возникнуть на 7-9 дни от начала менструации. Препараты принимают ежедневно в одно время (их удобнее принимать перед какой-либо ежедневной привычной процедурой). Если женщина пропустила время приема таблетки или из-за нарушения работы ЖКТ она могла не всосаться, необходимо принять таблетку сразу, как только это будет возможно и далее в течение не меньше 2 дней (после возобновления регулярного приема) использовать дополнительную контрацепцию.

Дополнительные показания

Мини-пили возможно принимать в случаях, когда прием эстрогенсодержащих табле­ток противопоказан (сахарный диабет, тяжелое тече­ние системной красной волчанки, тяжелые сердечно-сосудистые болезни). В этих случаях предполагают отсутствие осложнений, связанных с влия­нием эстрогена. С другой стороны, есть все основания полагать, что все эффекты, вызываемые гестагенным компонентом комбинированных таблеток, проявятся при приеме мини-пили, но из-за дозозависимости при приеме последних они будут слабее. Исследование, проведенное ВОЗ (The World Health Organization case-control study), и межнациональное исследование (Transnational case-control study) не нашли повышения риска развития инсульта, инфаркта миокарда или венозной тромбоэм­болии при приеме некомбинированных таблеток, но исследования были посвящены эффектам комбинированных контрацептивов и включали лишь неболь­шое число случаев приема мини-пили. Не выявлено влияния мини-пили на систему свертывания крови. Вероятно, их можно применять при тромбозе в прошлом; в США из списка противопоказаний была исключена болезнь периферических сосудов.

Мини-пили применяют, когда прием комбинирован­ных оральных контрацептивов вызвал снижение полового влечения, предполо­жительно вследствие антиандрогенного действия. Их также можно рекомендовать некоторым женщинам, отказавшимся от применения комбинированных таблеток вследствие развития таких неопасных побочных эффектов, как нарушения функции ЖКТ, нагрубание грудей, головную боль.

Из-за меньшего количества женщин, использующих для контрацепции мини-пили, неизвестно, вызывают ли они такие же положительные эффекты, как комбини­рованные пероральные контрацептивы. Некоторые исследователи предполагают, что такие эффекты возможны из-за влияния мини-пили на шеечную слизь, эндометрий, овуляцию (снижение риска инфекции органов малого таза, рака эндо­метрия, рака яичника). Несмотря на малое количество случаев, в одном исследовании доказано, что мини-пили предупреждают развития рака эндометрия более эффектив­но, чем комбинированные оральные контрацептивы.

Проблемы

При приеме мини-пили иногда овуляция проис­ходит, поэтому основная проблема — нерегулярность менструальных кровоте­чений, связанная также с влиянием гестагена на состояние эндометрия. У пациентов возможны нормальные овуляторные менструальные циклы (у 40-50%), короткие, нерегулярные циклы (у 40%) или их отсутствие (от нерегулярных кровоте­чений до кровянистых мажущих выделений и аменореи — у 10%). Нерегулярность кровянистых выделений относят к главной причине, из-за которой прекращают использовать этот метод контрацепции.

У женщин, применяющих мини-пили, чаще развиваются кисты яичника, чем у при­меняющих другие методы, полностью подавляющие секрецию гонадотропных гормо­нов. Практически все кисты подвергаются регрессии, поэтому этот эффект не относят к клиническим проблемам, однако при наличии множественных кист лучше применять препараты, полностью подавляющие овуляцию (например, комбинированные контрацептивы).

Мини-пили, содержащие левоноргестрел, могут привести к появлению угрей. Механизм действия аналогичен использованию норпланта. Андрогенная активность левоноргестрела приводит к снижению концентрации в крови андроген-связывающего глобулина, Следовательно, содержание свободного тестостерона повышается. Комбинированные контрацептивы имеют противопо­ложное действие, так как их эстрогенный компонент вызывает повышение андроген-связывающего глобулина.

Мини-пили и кормление грудью

Мини-пили не уступают по контрацептивной эффективности комбинирован­ным таблеткам у кормящих грудью. У последних они не влияют неблагоприятно на количество молока, раз­витие младенца. Установлено, что у женщин, принимающих мини-пили, выработка грудного молока прекращается немного позже, чем обычно. В связи с небольшим положительным влиянием на лактацию можно начинать прием сразу после родов. Не установлено нежелательного влияния раннего начала приема этих препаратов на лактацию.

Взаимодействие с другими препаратами

Мини-пили содержат относительно низкие дозы гестагена, поэтому при лечении лекарственными препаратами, активирующими печеночный метаболизм, следует отказаться от некомбинированных контрацептивов (таблеток, имплантов). К лекар­ственным средствам, способным снизить контрацептивную эффективность перораль­ных, в том числе некомбинированных, таблеток относятся карбамазепин (тегретол), фелбамат, невирапин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин (дилантин), примидон (мисолин), рифабутин, рифампицин (рифампин), топирамат, вигабатрин и, возможно, этосуксимид, гризеофульвин и троглитазон.