Менопауза — это последняя менструация, четко определяемое событие, предвестник потенциальных проблем со здоровьем.
До недавнего времени полагали, что биологические изменения, связанные с менопаузой, универсальны и касаются в одинаковой мере всех женщин. При этом должны применяться общие принципы лечения менопаузальных расстройств с использованием стандартных доз и режимов терапии вне зависимости от возраста и фактического состояния здоровья каждой конкретной женщины.
Естественная менопауза подразумевает закономерное прекращение менструаций вследствие снижения активности фолликулярного аппарата яичников. О наступившей менопаузе можно судить только при наличии аменореи в течение 12 последовательных месяцев. Менопауза наступает с последней менструацией, но с уверенностью о ней можно говорить лишь через год или более. Другого адекватного независимого биологического маркера для определения этого явления не существует.
При ранней менопаузе прекращение месячных наблюдается в 40-44 года, при преждевременной — в 36-39 лет. По данным проспективных исследований, средний возраст перехода в менопаузу соответствует 45,5-47,5 годам,
длится он 4 года. Клинически в период перехода к менопаузе выделяют 4 типа менструальных циклов:
- регулярные;
- чередование регулярных циклов с задержками от нескольких дней до нескольких месяцев;
- олигоменорея;
- чередование олигоменореи с дисфункциональными маточными кровотечениями.
Периоды, связанные с менопаузой
Перименопауза характеризует период времени непосредственно предшествующий менопаузе, когда уже имеют место те или иные эндокринологические, биологические или клинические признаки ее приближения, плюс первый год после менопаузы.
Менопаузальный переход предложен для определения промежутка времени предшествующего менопаузе, который характеризуется вариабельностью менструальных циклов.
Климактерий отражает процесс старения женщины и характеризует переход от репродуктивного к не репродуктивному состоянию. Климактерий включает в себя пери- и постменопаузу и простирается на более длительный и вариабельный период времени до и после менопаузы.
Пременопауза используется для определения периода времени, охватывающего 1-2 года до наступления менопаузы, а также для характеристики всего репродуктивного периода, предшествующего менопаузе.
Постменопауза характеризует период времени, следующий за менопаузой. Начинается постменопауза с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет. Вероятность менопаузы зависит от длительности аменореи и возраста. При длительности аменореи 6 мес и возрасте 45-49 лет вероятность наступления менопаузы равна 46%, для женщин в 50-52 года — 65%, после 52 лет — 72%. Возраст менопаузы определяется как наследственностью, так и средовыми факторами.
Причины менопаузы
На возраст менопаузы влияют стрессы, недостаточное питание, голодание, прием гормональных препаратов, курение. У курящих менопауза наступает на 1-2 года раньше. Доказано, что вещества табачного дыма (гидрокарбонат) разрушают фолликулярный аппарат.
Андрогены, определяемые в крови у женщин в постменопаузе, образуются в надпочечниках, яичниках и периферических тканях. В этот период определяется относительно стабильный уровень гормонов надпочечников. В то время как результаты одних исследований свидетельствуют о незначительном снижении
уровня тестостерона, связанном с менопаузой, в ходе других продолжительных проспективных работ, в переходном периоде не было обнаружено резкого снижения ни тестостерона, ни андростендиона.
Установлены причины появления менопаузальных симптомов и других проявлений, связанных с эстрогенным дефицитом. Доказано, что существуют два типа эстрогенных рецепторов: альфа- и бета-, которые преимущественно определяются в тех или иных органах: альфа-рецепторы — в молочных железах, эндометрии, влагалище, а бета-рецепторы, в основном, в мозге, сердечно-сосудистой системе, костной ткани. В некоторых органах и тканях отмечается как гомогенное, так и гетерогенное распределение рецепторов, а именно альфа/альфа, бета/бета или альфа/бета. В большинстве тканей выявляется достаточно высокая ароматазная активность, в связи с чем андрогенные предшественники могут превращаться в эстрогены на локальном уровне. Процессы ароматизации андростендиона в эстрон усиливаются в постменопаузе, в последующем эстрон превращается в эстрадиол посредством фермента 17β-гидроксистероид дегидрогеназы. Согласно последним данным, даже крайне низкий уровень эстрадиола в крови.
Изменения в организме при менопаузе
Существуют взаимосвязи переходного периода с неблагоприятными изменениями пропорций тела, а именно перераспределением жировой ткани и накоплением ее преимущественно в брюшно-висцеральной области. Однако, несмотря на увеличение общей массы жира, а также накопление его в центральной части туловища, не было выявлено существенных сдвигов в количестве «свободной» от жира массы тела, что свидетельствует о том, что менопауза в меньшей мере влияет на процессы потери мышечной ткани.
Старение и менопауза также сопровождается значительными изменениями структуры некоторых тканей. По причинам, которые остаются до конца неясными, женщины с возрастом теряют костную и мышечную массу, в то время как жировая масса растет. Сакропения — уменьшение мышечной массы, является характерным признаком старения, сопровождается параллельным снижением силы и качества мышц. Снижение мышечной массы и силы неблагоприятно сказывается на физической активности пожилых лиц, ограничивает их функциональные возможности, мобильность и увеличивает риск падений. Эти неблагоприятные изменения связаны со структурными (например, снижение мышечной массы и силы) или метаболическими (нарушение толерантности к глюкозе и гиперинсулинемия) сдвигами и способствуют развитию физической немощи и повышению заболеваемости.
Психологические проблемы в менопаузе
К психоэмоциональным симптомам, связанным с менопаузой, относятся депрессия, тревожность, раздражительность, невнимательность, забывчивость, лабильное настроение, сонливость и снижение энергии.
Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что возникновение психологических проблем во время менопаузального перехода чаще всего связано со стрессовыми воздействиями в анамнезе и/или в данный момент, а не с фазой климактерия как таковой. По-видимому, возникновение депрессии в перименопаузе в большей мере определяется неблагоприятными внешними факторами, характерными для этого периода времени, а не гормональными изменениями.
Единичные исследования, посвященные психологическим аспектам состояния женщин в период менопаузы и значимости социальных факторов в их формировании, до конца не решили эту сложную проблему.
Гинекологические проблемы в менопаузе
Изменения в репродуктивной системе начинаются гораздо раньше, нередко уже после 35 лет, т.е. за 10 лет до появления первых нарушений цикла. Яичники содержат максимальное число ооцитов на 20-28 неделе гестации. С этого момента начинается логарифмическое снижение их числа вплоть до полного истощения пула ооцитов примерно к 50 годам. За несколько лет до менопаузы яичники становятся менее чувствительными к гонадотропинам, в результате чего отмечается постепенное повышение уровня ФСГ, позднее и концентрация гормона ЛГ, снижение содержания эстрадиола, ингибина. В течение менопаузального перехода уровни ФСГ могут значительно флюктуировать от предо постменопаузальных значений на протяжении одного дня. Такие резкие изменения уровней гормонов в крови чаще всего свидетельствуют о возможности отдельных овуляторных циклов. Как только резистентность яичников становится выраженной, наблюдается тенденция к учащению ановуляторных циклов и, в конце концов, развитие фолликулов прекращается полностью. Продукция эстрадиола в гранулезных клетках и тека-клетках, окружающих ооцит, становится недостаточной для стимуляции изменений в эндометрии и развивается аменорея, что коррелирует с постоянно высоким уровнем ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови. Постоянный уровень ФСГ, превышающий 30 МЕ/л, соответствует постменопаузальному статусу женщины. Средняя продолжительность промежутка времени от момента появления нерегулярных менструаций и до года постменопаузы составляет около 4 лет.
Рецепторы к эстрогенам обнаружены как во влагалище, так в уретре, снижение их уровня с наступлением менопаузы может приводить к развитию следующих физиологических изменений:
- укорочение влагалища, снижение его эластичности;
- уменьшение складчатости влагалищной стенки;
- эпителий влагалищной стенки становится тонким и приобретает белесоватый оттенок по мере снижения в ней кровотока;
- уменьшение вагинальной секреции;
- повышение вероятности развития вагинальной инфекции;
- нарушение функции уретры.
Вышеуказанные изменения могут приводить к появлению вагинальных симптомов: сухость влагалища, гиперемия слизистой оболочки, зуд, жжение, диспареуния, опущение стенок.
Проблемы с мочевыводящими путями в менопаузе
Урологические симптомы менопаузы: позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, никтурия, дизурия, инфекции мочевого тракта; недержание мочи или, наоборот, трудности с опорожнением мочевого пузыря.
Наличие цистоцеле усугубляло симптомы неудержания мочи. Цистоцеле, развивающееся в менопаузе, по-видимому, является результатом атрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах урогенитального тракта, к которым относятся: мышечные слои влагалищной стенки, мышцы тазового дна, коллагеновые соединительнотканные структуры связочного аппарата таза.
Клиническими проявлениями нарушений мочеиспускания являлись поллакиурия, никтурия, дискомфорт над лоном, ощущение жжения в уретре, неудержание мочи. Часть пациенток жаловались на неудержание мочи в покое, у некоторых женщин потеря мочи исчислялась всего несколькими каплями. Большинство пациенток считали проявления урогенитальной атрофии неотъемлемыми признаками старения и не обращались к врачам. Полученные данные позволяют сделать вывод, что основным фактором риска развития атрофического вагинита и нарушений мочеиспускания является раннее наступление менопаузы и более выраженное развитие эстрогенного дефицита.
Переломы в менопаузе
Зависимая от возраста потеря костной ткани также обусловлена комбинацией гормональных и диетических факторов, которые нарушают регуляцию гомеостаза кальция. Хотя в существующих теориях патогенеза этого патологического состояния имеется много противоречий, но наличие обратной корреляционной связи между степенью кальциурии, содержанием оксипролина в моче и уровнем циркулирующих эстрогенов указывает на то, что степень эстрогенной недостаточности может быть важной детерминантой скорости потери костной ткани.
Риск развития переломов у женщин повышается в постменопаузальном периоде. Многочисленными исследованиями показано, что уже в первые три года после менопаузы 22% женщин ежегодно теряют до 14% костной массы, при норме от 1 до 3%. Качество костной ткани у женщин в различных частях скелета в первые годы постменопаузы изменяется неравномерно. Вначале снижается плотность позвонков, а уже затем костей периферических отделов скелета. Отрицательное влияние на качество костной ткани оказывают «достижения» цивилизации и меняющаяся экология. Переломы сокращают продолжительность жизни, а выраженный болевой синдром снижает активность больных, приводит к депрессивным состояниям, астенизирует их. Ортопедические последствия таких переломов могут полностью лишить человека столь важной составляющей качества жизни, как независимость существования в окружающей среде.
В исследованиях, посвященных перелому бедра у пожилых, было показано, что у таких пациенток отмечается лишь незначительное снижение плотности костной ткани в проксимальном отделе бедра по сравнению со
здоровыми женщинами того же возраста. Это предполагает наличие дополнительных факторов помимо ОП. Приблизительно 70% случаев переломов бедра возникает у пожилых людей в результате падения, причем частота падений и вероятность получения серьезной травмы прямо пропорциональны возрасту. Женщины имеют более высокий риск ОП из-за особенностей гормонального статуса, меньших размеров костей и общей меньшей костной массы.
В старших возрастных группах женщины, выполнявшие тяжелую работу по дому или вне дома более трех раз в неделю, имели меньший риск перелома.
Выраженность реакции кости на изменение физической активности также находится под влиянием потребления кальция. Витамин D играет роль в профилактике ОП, так как активный метаболит витамина D регулирует транспорт кальция через слизистую оболочку кишечника, стимулирует костеобразование.
Выводы
В целом, анализ проблемы взаимоотношения биологического и социального факторов в менопаузе показывает, что без учета социально-психологических проблем инволюционного периода и мер психологической защиты трудно понять патогенез заболевания, правильно выбрать терапию, определить объем реабилитационных и профилактических программ, определить оптимальные формы оказания медицинской помощи.