медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лапароскопия матки, маточных труб и яичников

Лапароскопия матки, маточных труб и яичниковЛапароскопия матки, маточных труб и яичников широко используется для диагностики и лечения заболеваний и дисфункции репродуктивных органов.

По мере технического усовершенствования эти вмешательства стали проводить не только в операционных стационарных медицинских учреждений, но и в отдельном хирургическом отделении, а с разработкой небольших инструментов (видеоскопии через иглу) и тонкой волоконной оптики – даже в амбулаторных условиях. Значительные расходы на проведение этих операций диктуют необходимость их оценки с позиций достигнутых результатов, особенно отдаленного здоровья и функционального состояния пациентки.

Лапароскоп – прибор для осмотра брюшной полости. С его помощью можно обследовать таз и верхний этаж брюшной полости. Объединение линзы лапароскопа и видеокамеры позволяет видеть операционное поле на экране телевизора и ассистировать во время операции. Для введения в полость таза небольших ригидных или гибких инструментов выполняют множественные проколы кожи и передней брюшной стенки. Операции, которые ранее можно было выполнить только во время лапаротомии, теперь проводят с помощью менее инвазивного доступа.

Различают диагностическую и лечебную лапароскопию матки, маточных труб и яичников. Сочетание операционной лапароскопии и лазерных технологий позволяет иссекать и испарять патологически измененные ткани.

Показания к лапароскопии матки, маточных труб и яичников

Трубная стерилизация – самое частое показание к лапароскопии в гинекологии.

Эктопическая беременность. В большинстве случаев при невозможности консервативного лечения лапароскопию применяют для прерывания трубной беременности.

Инфекционные заболевания малого таза. Хотя лапароскопию не считают стандартной процедурой для диагностики воспаления тазовых органов, ее можно использовать для подтверждения диагноза в спорных случаях.

Бесплодие. При бесплодии рекомендуют проводить лапароскопическое обследование, но достоверных данных об улучшении результатов лечения после лапароскопии маточных труб нет. Современные ВРТ – ЭКО и перенос эмбрионов в маточные трубы – могут включать лапароскопические вмешательства, хотя в настоящее время аспирацию ооцитов для ЭКО чаще всего выполняют трансвагинально под ультразвуковым контролем.

Тазовая боль. Лапароскопию можно применять для обследования при острой и хронической тазовой боли.

Эндометриоз. Лапароскопию широко используют для диагностики, определения стадии и лечения эктопических очагов как при развернутой клинической картине эндометриоза, так и при отсутствии симптомов (бесплодии). Лазерная коагуляция, тепловое испарение, иссечение участков эндометриоза и аспирация эндометриом приводит к стойкому или временному уменьшению болей и небольшому увеличению фертильности. Часто требуются повторные операции и дополнительное медикаментозное лечение.

Опухоли яичников. В целях исключения злокачественных новообразований таза лапароскопию яичников можно использовать как малоинвазивную процедуру при оценке небольших, длительно существующих опухолей придатков. Лапароскопическая цистэктомия или сальпингоофорэктомия позволяет установить патогистологический диагноз. Лапароскопическая аспирация кист может быть опасной и привести к диссеминации скрыто протекающего рака яичников. Показания к биопсии яичников возникают редко. У пациенток в пременопаузе с большими простыми кистами вместо хирургического вмешательства проводят пробное гормональное лечение или наблюдение. Большинство таких опухолей – спонтанно регрессирующие функциональные кисты. Опытный специалист может использовать лапароскопию для стадирования и повторных ревизионных (second-look) операций при раке яичников. Это стало возможным после разработки лапароскопической лимфаденэктомии, но сохраняется возможность рецидива рака в области установки портов.

Миомэктомия. Лапароскопическая миомэктомия остается спорным вопросом, поскольку небольшие лейомиомы можно удалять просто потому, что они есть, а не по действительной необходимости. Сторонники этого вмешательства предлагают ограничить диаметр миом, подлежащих лапароскопическому удалению (6 см).

Урогинекологические операции. Частота успеха лапароскопической уретропексии сопоставима с результатами операций, проведенных с помощью чрескожного доступа.

Гистерэктомия. Некоторые специалисты заменяют абдоминальную гистерэктомию лапароскопической и используют ее для проведения влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией или превращения абдоминальной гистерэктомии во влагалищную. Применение лапароскопии матки для удаления этого органа ограничено: с помощью этого доступа можно выполнить менее 10% операций.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к лапароскопии матки, маточных труб и яичников: кишечная непроходимость и массивный гемоперитонеум с гиповолемическим шоком. У пациенток после многократных лапаротомий, перитонита, операций на кишечнике и выполнения нижнего срединного разреза предпочтительнее открытая лапароскопия, при этом введение троакаров и портов проводят под визуальным контролем после выполнения небольшого подпупочного разреза.

Методика лапароскопии

Операцию выполняют при нахождении пациентки в модифицированном положении для литотомии, т.е. с применением подколенных держателей и обычно под общим обезболиванием. Для облегчения визуализации тазовых органов в матку вводят манипулятор. Для создания пневмоперитонеума через подпупочную складку в брюшную полость вводят пружинную иглу (например, «Veress») и нагнетают CO2 или закись азота. Затем через небольшой подпупочный разрез вставляют троакар и порт.

В порт вставляют оптику с освещением и медленно продвигают ее внутрь. В положении Тренделенбурга (верхняя часть тела располагается ниже уровня таза) визуализацией органов таза подтверждается нахождение в брюшной полости. Для поддержания достаточного пневмоперитонеума в автоматическом режиме периодически добавляют газ. Выполнение второй пункции, иногда необходимой для лапароскопических хирургических операций, облегчается транслюминацией передней брюшной стенки для определения положения нижних надчревных сосудов. Через маленький разрез по линии роста волос на лобке под лапароскопическим контролем вводят троакар диаметром 4-6 мм и порт. Через второй порт вставляют зонд или другой хирургический инструмент (например, хирургические ножницы).

По окончании операции лапароскопии в гинекологии проверяют гемостаз, выпускают газ из брюшной полости и извлекают инструменты. Небольшие кожные разрезы закрывают клипсами или отдельными подкожными швами.

Осложнения лапароскопии

Если игла «Veress» не проникает в брюшную полость, может происходить инсуффляция газа в переднюю брюшную стенку. Во время введения троакара и порта возможна перфорация внутренних органов, особенно припаянной кишки. После успешного введения инструментов в брюшную полость иногда невозможно обеспечить полноценный гемостаз, возникают коагуляционные ожоги внутренних органов. Недостаточный пневмоперитонеум увеличивает риск развития этих осложнений гинекологической лапароскопии.

Ожоги кишечника во время фульгурации тканей – самое серьезное осложнение лапароскопии матки, маточных труб и яичников, хотя наиболее распространены осложнения анестезии. Ожоги возникают во время прямого контакта с кишкой или однополярным искровым хирургическим аппаратом и, как правило, их обнаруживают позднее.

Через несколько дней развивается клиническая картина перфорации кишечника с перитонитом. Широкое распространение биполярных инструментов снизило частоту возникновения этого серьезного осложнения. У пациентов с пневмоперитонеумом увеличен риск анестезиологических осложнений.

Роботизированная хирургия в гинекологии

Роль компьютерной или роботизированной ассистенции при гинекологических операциях становится все более значительной. Для сравнения эффективности этой методики и стандартных способов требуются проспективные исследования. В 2005 г. Управление по санитарному надзору США одобрило хирургическую систему Да Винчи. Эта новая методика предназначена для улучшения результатов хирургического лечения и лапароскопии матки, маточных труб и яичников, поэтому необходимо обратить внимание на ее недостатки (отсутствие тактильной обратной связи и высокую стоимость). Автоматическую аппаратуру используют при гистерэктомии, реконструктивных тазовых операциях и в онкогинекологии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"