Кровотечения из матки

Дисфункциональное кровотечение из матки диагностируют при исключении других причин, а именно: сначала следует исключить незапланированную беременность и возможные причины АМК (аномального маточного кровотечения).

Причины возникновения аномального кровотечения из матки, не связанные с гормональной дисфункцией

• Ятрогенные: экзогенные эстрогены (например, оральные контрацептивы); ацетилсалициловая кислота; гепарин натрия, варфарин; тамоксифен; внутриматочная спираль.
• Патология гемостаза: тромбоцитопения; усиление фибринолиза; аутоиммунное заболевание; лейкемия.
• Системные заболевания: заболевания печени (нарушение метаболизма эстрогенов); почечная недостаточность (гиперпролактинемия); заболевания щитовидной железы.
• Травма: рваная рана; выскабливание; инородное тело.
• Органические причины: осложнения беременности; лейомиома матки; злокачественные опухоли шейки или тела матки; полип эндометрия; аденомиоз; эндометрит; гиперплазия эндометрия.

Следует провести исследование органов малого таза для подтверждения того, что источником кровотечения служит матка, а не шейка матки, прямая кишка, влагалище, вульва или уретра (например, при травме). Необходимо учитывать ятрогенные причины возникновения кровотечения (например, вследствие приема ОК или использования внутриматочного устройства), исключить патологию гемостаза (например, при болезни Виллебранда) и системные заболевания (например, печени, почек, щитовидной железы). Иногда причиной вагинального и даже маточного кровотечения может быть травма. К органическим причинам кровотечения из матки относят опухоли, инфекционные заболевания и осложнения беременности. Доброкачественные опухоли и новообразования включают эндоцервикальные и эндометриальные полипы, лейомиомы (фиброзную опухоль матки), аденомиоз и гиперплазию эндометрия. К злокачественным опухолям относят рак шейки матки и матки. Среди инфекционных заболеваний, способных привести к АМК, выделяют цервицит, эндометрит и воспалительные заболевания органов таза.

Наиболее полезными для подтверждения кровотечения из матки считают УЗИ органов таза и биопсию эндометрия. Если при их выполнении патологических изменений не обнаруживают и визуализируют несекретирующий эндометрий, весьма вероятен диагноз ДМК. Прочие исследования и методы, которые можно использовать для исключения других причин кровотечения из матки, перечислены ниже.

Исследования, проводимые у пациенток с кровотечением из матки

Лабораторные исследования: общий анализ крови; определение количества тромбоцитов; определение концентрации железа в крови и железосвязывающего глобулина; определение протромбинового индекса и активированного частичного тромбопластинового времени; определение времени кровотечения; определение содержания хорионического гонадотропина человека в моче; исследования функций щитовидной железы; определение концентрации прогестерона в крови; печеночные пробы; определение содержания пролактина в крови; определение концентрации ФСГ.

Диагностические процедуры: цитологическое исследование шейки матки (мазок по Папаниколау); биопсия эндометрия; биопсия эндометрия с использованием внутриматочного зонда «Pipelle» (гибкая трубка, вводимая в шейку матки для аспирации эндометрия); кюретаж с помощью канюли Новака; вакуумный аборт; УЗИ; гистероскопия, гистеросонография и/или расширение шейки матки и выскабливание

Лечение

Ведение больных с дисфункциональным кровотечением из матки становится относительно понятным при исключении других, более серьезных причин возникновения кровотечений, в частности рака эндометрия и шейки матки. При кровотечениях, вызванных менее значительными причинами, применяют наблюдение и выжидательную тактику.

Гормональное лечение кровотечения из матки

Массивные некупируемые кровотечения: конъюгированные эстрогены в дозе 25 мг внутривенно.

Дальнейшее лечение после ослабления массивного кровотечения: конъюгированные эстрогены в дозе 2,5 мг внутрь ежедневно в течение 25 дней.

Можно удвоить дозу, если кровотечение рецидивирует или усиливается. В последние 10 дней лечения дополнительно назначают медроксипрогестерон 10 мг. Допустимо возникновение 5-7-дневного кровотечения, связанного с отменой препарата. Применяют внутриматочную систему «Мирена», которая с помощью внутриматочного устройства высвобождает левоноргестрел.

Управление умеренной менометроррагией: назначают комбинированные эстроген-прогестиновые препараты. Конъюгированные эстрогены принимают внутрь в дозе 1,25 мг ежедневно 25 дней и в течение последних 10 дней приема эстрогенов дополняют приемом внутрь медроксипрогестерона 10 мг. Применяют ОК (например, бревикон) 21 день с последующим 7-дневным перерывом.

Циклические прогестины: назначают прием внутрь медроксипрогестерона 10 мг ежедневно 10-15 дней ежемесячно на протяжении 3 мес. Прием прекращают на 5-7 дней во время менструаций. Кроме того, рекомендуют применение внутриматочной гормональной системы «Мирена», высвобождающей левоноргестрел с помощью внутриматочной спирали

Для лечения тяжелых кровотечений из матки, возникающих с периода менархе до перименопаузы ,может потребоваться назначение высоких доз эстрогенов (иногда вводят внутривенно) для защиты эндометрия и уменьшения кровотечения. Если кровотечение ослабляется, впоследствии можно назначить прием внутрь более низких доз эстрогенов или комбинированных препаратов. Кроме того, применяют прогестерон. Если кровотечение не уменьшается, может потребоваться выполнение дилатации и кюретажа.

Наилучшая тактика при более распространенных и менее серьезных типах кровотечения из матки заключается в назначении циклических эстрогенов с добавлением прогестерона в последние 10-15 дней 25-дневного эстрогенового цикла. Ежемесячно при прекращении приема препаратов на 21-й или 25-й день ожидают возникновения 5-7-дневного кровотечения. Каждый такой цикл повторяется на протяжении 3-6 мес, после чего может спонтанно установиться нормальная цикличность. ОК не следует назначать курящим женщинам в возрасте 40-50 лет, что связано с высоким содержанием эстрогенов и высокой вероятностью возникновения тромбофлебита и инфаркта миокарда. Циклические прогестины можно назначать только молодым пациенткам, которые имеют достаточную концентрацию эндогенных эстрогенов для активации ПР эндометрия. Есть сообщения, что внутриматочная система «Мирена», высвобождающая левоноргестрел, пригодна для лечения ДМК. Около 55% женщин, страдающих ДМК, применяют ее в течение пяти лет и 30% пациенток прекращают курс раньше. Эти средства вряд ли будут эффективными после продолжительного кровотечения. Дилатацию и кюретаж или гистероскопию и биопсию выполняют в случае неэффективности этих методов лечения.

Женщинам старшего возраста, не отвечающим на лечение кровотечения из матки и не планирующим беременность, можно рекомендовать более радикальные и, возможно, длительные методы лечения. Удаление эндометрия во время гистероскопии обеспечивает прекращение кровотечения у 75% женщин и его ослабление у большинства остальных пациенток. Приблизительно у 10% женщин кровотечения продолжаются. Вагинальную гистерэктомию рекомендуют женщинам, страдающим релаксацией органов малого таза или тяжелой дисменореей, или пациенткам, резистентным к удалению эндометрия.

Хотя кровотечение из матки раздражает женщин или даже причиняет им боль, оно редко представляет опасность для жизни. Назначение консервативного лечения после тщательного обследования, как правило, эффективно, но оно может продолжаться несколько месяцев и более. Кроме того, возможен рецидив кровотечения из матки.

Предполагая выполнение удаления матки при кровотечении у пациенток со значительными предраковыми изменениями или у женщин, не реагирующих на другие методы лечения, важно исключить незапланированную беременность и онкологические заболевания половой системы.