Применение эстрогенов для предупреждения имплантации оплодотворенной яйцеклетки предложено Доррис и ван Вагенен в Йеле (1960). Исследования на обезьянах предложили для женщин огромные дозы диэтилстилбестрола (50 мг/сут) и этинилэстрадиола. Эти высокие дозы гормонов сопровождались побочными эффектами. Альберт Юзпе развил метод, предложив применять комбинированные контрацептивы, что позволило понизить дозу компонентов.
Следующие схемы эффективны для экстренной контрацепции:
Оврал: 2 таблетки, потом 2 таб. спустя 12 часов (50 мкг этинилэстрадиола, 0,5 мг норгестрела в таблетке).
Алесс: 5 таблеток, потом 5 таб. спустя 12 часов (20 мкг этинилэстрадиола, 100 мг левоноргестрела в табл.).
Для экстренной контрацепции женщине нужно принять левоноргестрел 0,75 мг, через 12 часов такую же дозу или 1,5 мг одноразово. Он эффективнее, переносится женщинами лучше, чем прием комбинированных контрацептивных лекарств. Для экстренной контрацепции созданы специальные упаковки, содержащие 2 табл. левоноргестрела 0,75 мг (план В, постинор, норлево, викела). Допустимо эквивалентную дозу получать приемом 20 некомбинированных таблеток, содержащих левоноргестрел. Из-за лучшей эффективности, меньших побочных эффектов, левоноргестрел — ведущий метод экстренной контрацепции.
Таблица — Экстренная контрацепция
Торговое
наименование |
Дозы в одной таблетке | Первый прием | Второй прием (через 12 ч) | ||
Этинилэстрадиол | Левоноргестрел | Норгестрел | |||
Алесс | 20 мкг | 0,10 мг | — | 5 таблеток | 5 таблеток |
Левлен | 30 мкг | 0,15 мг | — | 4 таблетки | 4 таблетки |
Ли Оврал | 30 мкг | — | 0,3 мг | 4 таблетки | 4 таблетки |
Нордет | 30 мкг | 0,15 мг | — | 4 таблетки | 4 таблетки |
Оврал | 50 мкг | — | 0.5 мг | 2 таблетки | 2 таблетки |
План В | Не содержится | 0.75 мг | — | 1 -2 таблетки | 0-1 таблетка |
Трилевлен | 30 мкг | 0,125 мг | — | 4 таблетки | 4 таблетки |
Трифазил | 30 мкг | 0,125 мг | — | 4 таблетки | 4 таблетки |
Оврет, нео-гест | Не содержится | — | 0,075 мг | 20 таблеток | 20 таблеток |
Этот метод обычно называют посткоитальной контрацепцией, но более подходящее название — экстренная контрацепция, отражающая ее применение лишь спорадически, например в случаях нарушения целостности презерватива, изнасилования, смещения диафрагмы или шеечного колпачка, а также при неправильном использовании другого метода. Анализ случаев искусственного прерывания беременности показал, что 50-60% женщин могли бы избежать возникновения нежелательной беременности, если бы захотели или имели возможность использовать экстренную контрацепцию. В США установили, что экстренная контрацепция ежегодно могла бы предотвратить 1,7 млн нежелательных беременностей, а количество искусственного их прерывания снизить на 40%.
Многие женщины не знают о таком методе, а даже если знают, то недостаточно подробно. Те, кто пользовался экстренной контрацепцией, удовлетворены этим методом и, что наиболее важно, не намерены заменить им регулярную контрацепцию.
Врачам следует рассмотреть вопрос обеспечения каждой женщины специальным набором для экстренной контрацепции (в простейшем варианте это может быть конверт с необходимым количеством таблеток и инструкцией по их применению), который она сможет использовать при необходимости.
Гестагенсодержащие препараты для экстренного избежания нежелательной беременности продают без рецептов во многих странах, в том числе США, где их может купить любая женщина, достигшая 18 лет, без консультации с врачом. Лицам более молодого возраста, кому они наиболее необходимы, следует иметь рецепт, кроме редких исключений, предусмотренных законом. Доступность таблеток для экстренного предотвращения беременности не приводит к ее использованию в качестве регулярного метода предохранения. Подростки прибегают к экстренной контрацепции в тех же случаях, что и взрослые.
Механизм действия и эффективность
Механизм действия окончательно не выяснен, справедливо полагают, что он сочетает торможение овуляции с местным изменением эндометрия и предупреждением оплодотворения. Вопрос о том, как действуют препараты после произошедшего оплодотворения, неясен, по этот механизм не считают основным.
Эффективность экстренной контрацепции подтверждена в больших клинических исследованиях и обобщена в подробных литературных обзорах. Количество возникших беременностей после приема высоких доз эстрогена или применения левоноргестрела составляет приблизительно 1%, а при применении комбинированных контрацептивов — 2-3%. Этот показатель наименьший при приеме высоких доз этинилэстрадиола в первые три дня после полового контакта (0,1%), но развившиеся побочные эффекты ограничивают использование этого метода. В целом применение пероральных контрацептивов позволяет снизить риск нежелательной беременности приблизительно на 75%.
Результаты применения левоноргестрела даже лучше и снижают риск возникновения беременности приблизительно на 85%; согласно обширному исследованию, проведенному ВОЗ, риск возникновения беременности был на 60% ниже при применении левоноргестрела в сравнении с приемом комбинированных таблеток, и при этом практически вдвое реже развивались тошнота и рвота.
Методика приема препаратов
Прием таблеток необходимо начать как можно быстрее после полового контакта, но не позднее 120 ч. Тщательный анализ данных показывает, что эффективность экстренного избежания беременности одинаковая, если прием таблеток начат в 1, 2 или 3 день после полового акта, и может сохраняться и через 72 ч. Однако результаты рандомизированного клинического испытания, проведенного ВОЗ, подтверждают зависимость эффективности применения экстренной контрацепции от времени после полового акта, и свидетельствуют, что эффективность снижается после 72 ч, а наибольшая — при приеме в первые 24 ч. Опоздание с приемом на 12 часов повышает вероятность беременности на 50%. Именно поэтому прием препарата необходимо начать поскорее, что подтверждает целесообразность всегда иметь при себе таблетки.
Если пероральные контрацептивы приняты при наступившей беременности, то эстроген и гестаген в дозах, содержащихся в них, не окажут на эмбрион тератогенного действия. Экстренная контрацепция неэффективна при наличии беременности. Задержка менструации после применения препаратов служит показанием для проведения теста на беременность и оправдывает предположение о возможности внематочной беременности.
При срочном предотвращении беременности можно применять и противорвотные средства, например длительно действующий препарат меклизин (бонин, драмамин, антиверт) в дозе 25 или 50 мг за час до первого приема контрацептивов. Побочные эффекты высоких доз гормонов: тошнота, рвота, нагрубание молочных желез, головные боли и головокружение. Если рвота развивается в течение часа после приема контрацептива, нужно как можно скорее повторить прием препарата. Так как прием одного левоноргестрела обычно не вызывает рвоту, принимать противорвотные средства необязательно.
The UK General Practice Research Database не выявила повышения риска венозной тромбоэмболии при применении оральных контрацептивов для срочного избежания беременности. Не было выявлено ни одного случая этого осложнения в течение 60 дней после экстренной контрацепции среди 100 000 женщин, ее проводивших.
Установлено, что эффективность комбинаций норэтиндрон-этинилэстрадиол и левоноргестрел-этинилэстрадиол одинаковая, вероятно, любой комбинированный пероральный контрацептив будет эффективным. Однако это спорная точка зрения, так как применение только левоноргестрела в настоящее время считают методом выбора экстренной контрацепции.
Тремя основными проблемами экстренной контрацепции являются высокая частота развития побочных эффектов, необходимость начать прием таблеток сразу после полового контакта и пусть невысокая, но важная для каждой женщины частота ее неэффективности. Применение однократно внутрь антагониста прогестерона мифепристона 600 мг реже вызывает рвоту, чем комбинированные контрацептивы, и эффективно почти в 100% случаев. В рандомизированных испытаниях доза мифепристона, равная 19 мг, была равноэффективна 25, 50 или 600 мг и предупреждала 80-85% возможных беременностей (эффективность такая же, как при применении левоноргестрела); эффективность незначительно снижается, если прием препарата был начат через 5 дней после полового контакта. Мифепристон вызывает задержку начала менструации, поэтому сразу после его приема необходимо использовать методы контрацепции. Мифепристон может внести существенный вклад в предупреждение нежелательных беременностей и искусственных абортов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.