медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Диабет беременных

диабет беременныхБольшинство осложнений диабета беременных для плода и новорожденного обусловлено последствиями гипергликемии или (в более тяжелых случаях) ангиопатии у матери.

Глюкоза легко проходит через плаценту, вызывая гипергликемию у плода, стимулирующую b-клетки поджелудочной железы и приводящую к развитию у него гиперинсулинизма. Гипергликемия в период эмбриогенеза – тератогенный фактор. Существует прямая корреляция между врожденными пороками, возникающими при ГСД, и высоким содержанием гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в I триместре. Гипергликемия и гиперинсулинемия способствуют усиленному росту плода и макросомии, что предрасполагает к родовым травмам, включая дистоцию плечиков и паралич Эрба. Гибель плода чаще обусловлена развитием ацидоза, гипотензии на фоне осмотического диуреза или асфиксии на фоне активного метаболизма при недостаточном транспорте кислорода через плаценту.

При диабете беременных осложнения со стороны матери включают усугубление нефропатии и ретинопатии, высокий риск развития ранней преэклампсии и диабетического кетоацидоза. Гипогликемию регистрируют достаточно часто. Осложнения для плода включают высокую частоту выкидышей, врожденных пороков развития, ЗВУР и невынашивание.

Симптомы

Скрининг на диабет беременных проводят с 24-й по 28-ю неделю: выполняют тест толерантности к глюкозе определением гликемии через час после приема декстрозы в дозе 50 г независимо от времени последнего приема пищи. Обследование позволяет диагностировать ГСД у большинства страдающих им пациенток и назначить лечение, снижающее риск возможных осложнений. Также рекомендуют проводить скрининг при первой явке женщины с факторами риска, такими как возраст более 25 лет, крупный плод или беспричинная гибель плода в анамнезе, ГСД при предыдущей беременности, диабет у родственников, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и ожирение. При обнаружении явных признаков и симптомов сахарного диабета необходимо выполнить исследование крови, взятой из волосистой части головки плода. При нормальной глюкозе в I триместре анализ крови повторно проводят в 24-28 нед гестации. Концентрацию глюкозы около 130-140 мг/дл при выполнении теста толерантности к глюкозе считают патологической, и в 80-90% случаев это свидетельствует о ГСД.

Патологический результат теста толерантности к глюкозе – показание к проведению трехчасового диагностического теста толерантности с приемом внутрь декстрозы в дозе 100 г. Тест включает определение концентрации глюкозы натощак и каждый час в течение 3 ч после приема внутрь 100 г глюкозного сиропа. Если два или более показателей отклоняются от нормы, устанавливаются диагноз диабета беременных. Если через час после простого теста толерантности к глюкозе ее содержание в крови больше 200 мг/дл, дополнительный тест не проводят, поскольку это может резко повысить глюкозу крови.

Лечение

Диспансерное наблюдение. Тактика ведения диабета беременных требует коллегиального подхода с обучением пациентки, наблюдением и обследованием, коррекцией гликемии и мониторингом состояния плода. Желательно, чтобы группа наблюдения включала саму пациентку, акушера, специалиста по экстрагенитальной патологии, диетолога, социального работника и неонатолога. Беременная должна быть активным участником разработки тактики ведения.

Достижение нормогликемии. Установлено, что полный метаболический контроль способствует снижению частоты возникновения врожденных пороков, перинатальной заболеваемости и смертности. Для оптимального исхода содержание глюкозы натощак должно быть менее 95 мг/дл, через час после еды – менее 140 мг/дл, через 2 ч – меньше 120 мг/дл.

Диета. Потребность в калориях при диабете беременных рассчитывают на идеальную массу пациентки: 30 ккал/кг – при соответствии идеальной массе на 80-120%, 35-40 ккал/кг – при соответствии менее чем на 80% и 24 ккал/кг – при превышении идеальной массы на 120-150%. Диета должна состоять на 50% из углеводов, на 20% – из белков, на 20% – из жиров. Кроме того, она должна содержать достаточное количество клетчатки. Около 25% суточной потребности в килокалориях употребляют в завтрак, 30% – во время второго завтрака, 30% – в обед и 15% – вечером.

Лечение диабета беременных. Таблетированные гипогликемические средства беременным не назначают из-за высокого риска тератогенного действия и развития гипогликемии у новорожденного. Тем не менее в I триместре для лечения ГСД с успехом используют средства, не проникающие в кровоток плода в определяемых количествах (например, глибурид).

«Золотой стандарт» поддержания нормогликемии при диабете беременных – инсулинотерапия. Пик действия инсулина лиспро отмечают через 30-90 мин, регулярного инсулина – через 2-3 ч, инсулина изофана- через 6-10 ч. Для достижения нормогликемии обычно назначают комбинацию быстро и короткодействующего инсулина (лиспро или регулярного) или инсулин средней длительности (изофан инсулин) раздельно утром и вечером или чаще.

Методика расчета стартовой дозы инсулина при диабете беременных

  • Доза инсулина в единицах = масса тела (кг)*0,6 (в I триместре).
  • Доза инсулина в единицах = масса тела (кг)*0,7 (во 2 триместре).
  • Доза инсулина в единицах = масса тела (кг)*0,8 (в III триместре).

Режим дозирования: 2/3 дозы до обеда, 1/3 – после. Перед завтраком: 2/3 инсулина-изофана, 1/3 – регулярного или лиспро. Перед обедом – 1/2 инсулина-изофана, 1/2 – регулярного или лиспро (при отсутствии лиспро ввести дополнительную дозу инсулина перед ужином).

Физическая нагрузка. Пациенткам с ГСД рекомендуют легкие или умеренные аэробные нагрузки (например, быструю ходьбу) в течение 30-60 мин после приема пищи.

Дородовое наблюдение

Помимо достижения нормогликемии, должное внимание следует уделять коррекции возможных осложнений у матери и плода. При диабете беременных или ГСД, впервые обнаруженном до 20-й недели, УЗИ-скрининг дополняют детализированным УЗИ, эхокардиограммой плода и определением концентрации АФП в крови матери в 16-20 нед в целях диагностики врожденных пороков. Следует тщательно контролировать функции почек, сердца и зрительного анализатора. Концентрацию гликозилированного гемоглобина в таких случаях определяют при первой явке (желательно – в начале I триместра). При выраженном повышении содержания глюкозы (более 8,5%) рекомендуют регулярное проведение УЗИ для исключения врожденных пороков. Состояние плода оценивают с помощью электронного, биохимического и ультразвукового мониторинга. При диабете беременных класса A, B и C чаще обнаруживают крупный плод, тогда как при заболевании класса D и F – ЗВУР.

В III триместре необходимо проводить регулярное наблюдение. У женщин с диабетом беременных, придерживающихся специальной диеты, обследование плода можно начинать при доношенной беременности, тогда как у беременных, получающих инсулин, – с 32-34-й недели или раньше (при осложнениях).

Если состояние матери стабильное, содержание глюкозы соответствует норме и биофизический профиль соответствует сроку беременности, ожидают самостоятельное родоразрешение через естественные пути. В остальных случаях соответствующую помощь оказывают раньше. При крупном плоде следует учитывать риск возникновения травм у плода и родовых путей. Именно поэтому при массе плода более 4250-4500 г предпочтение отдают кесареву сечению.

Ведение родов при диабете беременных

Ведение родов требует стабильной нормогликемии. Этого достигают инфузией инсулина короткого действия под контролем гликемии. Дозу инсулина корректируют так, чтобы концентрация глюкозы была в пределах 80-120 мг/дл. При инсулинозависимом диабете инсулин вводят во время родов. Всем пациенткам с диабетом беременных рекомендуют постоянный мониторинг ЧССП.

Послеродовой период

После рождения плода и плаценты потребность в инсулине снижается, поскольку плацента служит источником многих антагонистов инсулина.

Многим пациенткам с инсулинозависимым диабетом в течение 48-72 ч после родов инсулин не требуется. При повышении глюкозы в крови назначают инсулин лиспро или регулярный. После родов инсулинотерапию начинают с назначения 2/3 дозы до беременности и ее коррекцию по показаниям. Пациенткам с ГСД класса A1 и A2 в послеродовом периоде инсулин часто не требуется. Через 6-12 нед после родов эндокринологи рекомендуют тест толерантности к глюкозе (прием декстрозы в дозе 75 г).

Следует посоветовать женщине придерживаться диеты Американской диетической ассоциации с таким же содержанием углеводов, белков, жиров. Если женщина кормит грудью, к суточному рациону следует добавить еще 500 ккал.

Стерилизацию при диабете проводят по желанию, а также при сосудистых осложнениях.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"