медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Беременность при болезнях сердца

Беременность при болезнях сердцаНаибольшее значение во время беременности при болезнях сердца приобретают такие состояния, как ревматические и врожденные пороки, аритмии, кардиомиопатии и приобретенные пороки. Совершенствование лечения ревматической лихорадки и хирургической коррекции врожденных пороков привело к тому, что 80% беременных страдают именно врожденными пороками сердца.

Ревматическая болезнь сердца

Наиболее частое осложнение ревматизма сердца – митральный стеноз. Несмотря на специфическое поражение клапанов, высок риск развития сердечной недостаточности, подострого бактериального эндокардита и тромбоэмболии. Кроме того, у таких пациенток плод, как правило, погибает внутриутробно.

У 90% женщин с ревматической болезнью сердца обнаруживают изолированный митральный стеноз. При беременности по мере увеличения сердечного выброса механическая обструкция усугубляется, возникают признаки декомпенсации сердечной деятельности или отека легких. Фибрилляция предсердий чаще развивается у пациенток с выраженным митральным стенозом, и практически всегда при этом развивается застойная сердечная недостаточность. Тем не менее, если до беременности женщина уже страдала фибрилляцией предсердий, вероятность развития застоя в легких и сердечной недостаточности составляет лишь 50%. Тахикардия может привести к декомпенсации, поскольку сердечный выброс у беременных с митральным стенозом зависит от времени диастолического наполнения.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки включают дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, первичную легочную гипертензию и «синие» пороки, такие как тетрада Фалло или транспозиция артерий. Если порок полностью корректируют в детстве, в дальнейшем, при беременности, осложнения не возникают. Пациентки с персистирующим дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки, с тетрадой Фалло после хирургической коррекции переносят беременность нормально. Тем не менее женщины с первичной легочной гипертензией или «синими» пороками сердца и стойкой легочной гипертензией имеют риск декомпенсации сердечной деятельности во время беременности. Легочная гипертензия любой этиологии сопряжена с вероятностью смерти при беременности или в раннем послеродовом периоде. В таких случаях необходимо проводить лечение, направленное на предотвращение перегрузки кровообращения и уменьшение застоя в легких, сердечной недостаточности или гипотензии, поскольку каждое из указанных нарушений может привести к гипоксии и внезапной смерти. Легочная гипертензия с синдромом Эйзенменгера – противопоказание к беременности при болезнях сердца.

Аритмии

Наиболее распространенный вариант аритмии – суправентрикулярная тахикардия. Обычно она протекает доброкачественно и развивается на фоне структурных дефектов в сердце, которые, вероятно, существуют с момента рождения. Фибрилляция и трепетание предсердий – более тяжелые нарушения ритма, обычно возникающие на фоне заболеваний сердца.

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальную кардиомиопатию регистрируют редко и исключительно при беременности. Такие пациентки не страдают заболеваниями сердца, а симптомы декомпенсации сердечной деятельности возникают у них в последние недели беременности или в течение полугода после родов. При анамнестических указаниях на преэклампсию или гипертензию, а также при пониженном питании высок риск развития кардиомиопатии, обычно дилатационной, со сниженной фракцией выброса. До установления этого диагноза необходимо исключить гипертоническую кардиомиопатию, ИБС, вирусный миокардит и пороки клапанов сердца. Летальность составляет около 20%. Примерно в 30-50% случаев нарушение функции сердца приобретает стойкий характер. Рецидивы при последующих беременностях возникают у 20-50% женщин.

Лечение заболеваний сердца при беременности

Для оценки риска беременности при болезнях сердца и выбора оптимального лечения при беременности и в родах применяют классификацию болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Риск для матери и плода при заболеваниях I и II класса невелик, тогда как при заболеваниях класса III и IV, а также при цианозе он выше. Большое значение имеет характер дефекта. Стеноз митрального и аортального клапанов сопровождается более высокой вероятностью развития декомпенсации, чем пороки с регургитацией. Также он повышается при выраженной легочной гипертензии, снижении фракции выброса левого желудочка менее 40%, синдроме Марфана, протезах сердечных клапанов, инфаркте миокарда или аритмии в анамнезе.

Дородовое наблюдение при сердечных болезнях

В диспансерном наблюдении беременности при болезнях сердца обязательно должен участвовать кардиолог.

Необходимо выполнить ЭКГ, эхокардиографию, а также тщательно собрать анамнез и осмотреть женщину. Следует предупредить ее о риске, связанном с беременностью, и о существующих методах лечения. Она должна регулярно посещать женскую консультацию. Кроме того, может потребоваться неоднократное стационарное лечение (особенно при заболеваниях класса III и IV).

Во время беременности при болезнях сердца рекомендуют избегать чрезмерной прибавки массы тела и отеков, а также соблюдать диету с низким содержанием соли (2 г/сут). Для стимуляции диуреза желательно, чтобы женщина лежала на левом боку по крайней мере по 1 ч 3 раза в день. Кроме того, она должна достаточно спать. При признаках хронической левожелудочковой недостаточности назначают петлевые диуретики и b-адреноблокаторы. Антагонисты альдостерона назначать не следует, поскольку они оказывают антиандрогенное влияние на плод.

Физический покой. У лиц с тяжелыми заболеваниями сердца сердечный выброс не увеличивается, как у здоровых людей, и не обеспечивает возрастающие метаболические потребности, связанные с нагрузкой.

Профилактика анемии. При анемии кислородная емкость крови снижается. Доставка кислорода к тканям обычно поддерживается путем увеличения сердечного выброса. Увеличение пульса (особенно при митральном стенозе) приводит к уменьшению времени наполнения левого желудочка, отчего в легких развиваются застой и отек. Еще один фактор декомпенсации сердечной деятельности – неспособность правого желудочка эффективно перекачивать весь объем венозного возврата.

Антикоагулянтная терапия. Женщины с протезами клапанов должны всю беременность принимать гепарин натрия. В послеродовом периоде возобновляют прием варфарина.

Ведение родов при болезнях сердца

У женщин с беременностью при болезнях сердца при отсутствии показаний к кесареву сечению роды ведут через естественные пути. Пациентка должны рожать на левом боку под контролем показателей жизненно важных функций, диуреза и пульсовой оксиметрии. Большое значение имеет полноценное обезболивание.

Потуги во время второго периода родов необходимо исключить, поскольку повышение внутрибрюшного давления способствует увеличению сердечного выброса, приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Головку извлекают с помощью выходных акушерских щипцов.

Период после родов при болезнях сердца

При заболеваниях сердца опасен ранний послеродовой период. Сразу после рождения последа матка начинает сокращаться и в кровоток поступает около 500 мл крови. Сердечный выброс после естественных родов возрастает на 80% (по сравнению с дородовым периодом), а после кесарева сечения – на 50%. Для уменьшения риска перегрузки циркуляции особое внимание уделяют водному балансу и профилактике атонии мочевого пузыря. Метергин не назначают в связи с вазоконстрикторным эффектом.

Рекомендуют учитывать риск развития эндокардита. В руководствах Американской ассоциации кардиологов указано, что роды не увеличивают риск инфекционного эндокардита. Профилактический курс антибактериальной терапии проводят только при очень высоком риске (например, при протезах сердечных клапанов, некорректированных или не полностью корректированных врожденных пороках, врожденных пороках, устраненных с помощью протезирования, при бактериальном эндокардите в анамнезе, а также при поражении клапанов пересаженного сердца) и подозрении на бактериемию (например, при хориоамнионите).

Острая сердечная недостаточность на фоне застойных явлений – неотложное состояние. Сразу вводятморфин, подают кислород, для уменьшения задержки жидкости и преднагрузки внутривенно вводят петлевые диуретики (например, фуросемид). b-Адреноблокаторы при острой сердечной недостаточности не назначают. Вазодилататоры (например, гидралазин, нитроглицерин и редко нитропруссид натрия) применяют для увеличения сердечного выброса за счет снижения постнагрузки. Некоторым пациенткам требуется инотропная поддержка добутамином или допамином. До настоящего времени предметом дискуссий служит назначение препаратов наперстянки. Прием ингибиторов АПФ при беременности противопоказан. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) ускоряют прогрессирование застойной сердечной недостаточности, поэтому их применять не следует. Лечение проводят под контролем пульсовой оксиметрии. Мониторинг с помощью катетеризации легочной артерии обеспечивает точные данные о функционировании левого желудочка, но при легочной гипертензии эта манипуляция противопоказана.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"