До специального анализа возможных сочетаний урологических и проктологических заболеваний следует отметить, что широко распространенные, особенно у женщин, уринарные инфекции, очень часто связываются с инфицицрованием мочевых путей колифлорой. Прямая и короткая женская уретра инфицируется Е.Соli прежде и чаще всего при неадекватном туалете после дефекации, и в многих странах внедрена специальная программа обучения девочек правильному туалету гениталий после стула, а взрослым мужчинам объясняется опасность анального коитуса. Проблеме посвящена огромная специальная литература, в частности, обзорная статья W.Stamm (2001), в которой показано, что этот вид уринарной инфекции принимает эпидемический характер. В этой работе сказано, что штаммы кишечной палочки (особенно клон А) являются основной причиной мочевых инфекций и что при стандартном эмпирическом лечении этой инфекции триметопримом или триметопримом-ульфаметоксазолом, широко принятом в США, около 20% больных в последние 10 лет стали резистентны к этой терапии.
Указания на частое сочетание болезней прямой кишки и мочеполовых органов встречаются уже в трудах врачей древности. В частности, в знаменитом Каноне врачебной науки Авиценны (Абу Али ибн Сина, 980-1037) говорится об опасности ранения уретры у мужчин при операциях на прямой кишке и предлагается, в связи с этим, лечить свищи прямой кишки щадящим способом — пересекая свищевой ход нитью, что минимум на тысячу лет предвосхитило до сих пор существующий лигатурный метод лечения параректальных свищей. Этот гениальный ученый тысячу лет назад применял катетер, сделанный из кожи животных, описывал травяные составы, помогающие мочеиспусканию после операций на заднем проходе и др. Обсуждаемой проблеме посвящали свои работы русские медики. Г.И.Карпинский (1870) писал о том, что перед операцией рака прямой кишки необходимо во всех случаях катетеризировать мочеточники во избежание их интраоперационной травмы. До середины 20 века в России такие исследования специально не проводились из-за того, по-видимому, что не было специализированных проктологических клиник, но в 1956 г появилась книга А.Н.Рыжих «Хирургия прямой кишки», основанная на опыте более 5 тысяч проктологических операций, и в этой монографии уже были специальные разделы, посвященные урологическим осложнениям при лечении болезней прямой кишки. Позже из клиники профессора А.Н.Рыжих вышло несколько работ, специально посвященных данной проблеме ( Л.С.Гельфенбейн и А.Х.Волкова, 1970), и других исследований, в которых так или иначе эта проблема обсуждалась ( В.Б.Александров, 1972; В.Л.Ривкин и Л.Л.Капуллер, 1974). Позже на материалах этой же клиники Ю.В.Дульцев (1981) провел анализ осложнений после 10 тысяч проктологических операций, выполненных по поводу геморроя, анальных трещин и свищей прямой кишки и показал, что нарушения мочеиспускания занимали среди осложнений послеоперационного периода второе место после нагноения перианальных ран. По мнению автора, это было связано с послеоперационным болевым синдромом и слишком тугой тампонадой ран прямой кишки. Это положение сейчас трудно как поддержать, так и опровергнуть, ибо не был проведен анализ дооперационной урологической патологии, которая у пожилых больных мужчин (а их, как правило, большинство среди всех проктологических пациентов) встречается , как известно, достаточно часто.
Отдельные данные об урологической патологии у проктологических больных приводились почти во всех фундаментальных исследованиях и руководствах по проктологии ( А.Н.Рыжих, 1956; А.М.Аминев, 1965- 1979; А.А.Заремба, 1978; Б.Л.Канделис, 1978; В.Д.Федоров с соавт. 1994). Эти наблюдения касались отдельных групп больных ( в основном, острым парапроктитом и острым геморроем), у которых воспалительный отек стенок (особенно передней стенки) анального канала и перианальной области часто затрудняет мочеиспускание у мужчин из-за воспалительного отека предстательной железы. Дифференциальная диагностика простатита и обострений геморроя весьма трудна, и эти поражения очень часто сочетаются, почему лечение таких больных следует проводить проктологу и урологу совместно. В литературе данный аспект проблемы почти не обсуждается, если не считать некоторых важных замечаний Б.Л.Канделиса в монографии «Неотложная проктология» (1980) и доклада В.Г.Сахаутдинова с соавт. на 2-й конференции проктологов (1981). Авторы последнего сообщения проанализировали урологические осложнения после 2400 ургентных неонкологических операций на прямой кишке и параректальной области, и кроме обычных, названных выше, расстройств мочеиспускания, выявили травму уретры у 1 больного (дежурный хирург ночью вскрыл обширный параректальный абсцесс). Авторы совершенно правильно указали на необходимость обучения дежурных хирургов основам проктологии, что, кстати говоря, актуально и сейчас. Многие другие авторы (В.В.Иванов, 1981; А.И. Кечеруков, 1981; В.М.Масляк с соавт., 1990; наши собственные предыдущие публикации) обсуждали частоту и степень тяжести дизурических явлений после различных проктологических операций, выполняемых со стороны промежности, в основном, после радикальной геморроидэктомии. В прежние годы такая транзиторная дизурия правильно связывалась с тугой тампонадой раны прямой кишки и введением в нее после любых операций на прямой кишке толстой газоотводной трубки. В настоящее время после операций по поводу гемороря, парапроктита анальных трещин, полипов анального канала кишку тампонируют узкой лентой с водорастворимой мазью (левомиколь) и вводят в кишку на 1 день тонкую резиновую трубку. Все это, а также отказ от местной инфильтрационной анестезии предотвращает послеоперационный отек предстательной железы и сдавление уретры, почти снимая проблему послеоперационной дизурии у больных, не имевших предоперационных урологических жалоб. Еще раз обращаем внимание на последнее обстоятельство. Наличие в анамнезе урологических жалоб или патологии мочевыделительной системы делает необходимой консультацию больного урологом до операции. В этом плане особняком стоит сочетание некоторых острых заболеваний анального канала (ущемленный геморрой, острая анальная трещина, выпадение прямой кишки) и параректальной области (обширные гнойные процессы — парапроктит, нагноение дер- моидных кист) с урологической патологией, а именно, с уретритом и простатитом. Специально такого изучения, насколько нам известно, не проводилось, но, скажем, что очень частый ныне диагноз «простатит», по нашим практическим наблюдениям, нередко ставят у больных хроническим геморроем и при пальцевом исследовании прямой кишки в этих случаях, наряду с типичными внутренними геморроидальными узлами можно без труда определить тестоватую консистенцию и небольшую болезненность простаты, а при направленном опросе выявляется связь между обострениями геморроя и дизурией. Теоретически такая связь вполне объяснима: воспалительный отек стенок анального канала при остром геморрое, резкий спазм сфинктера при острой анальной трещине не могут не сказываться отрицательно на клинике и результатах лечения больных простатитом или уретритом. Несколько последних исследований микробиологов (А.Л.Бурмистрова с соавт., 2001; В.А.Гриценко с соавт., 2001; О.В.Бухарин с соавт.; 2000,2001; М.Д.Кузьмин с соавт. ,2001) о биоценозе микрофлоры при хронических неспецифических уретритах и простатитах не связаны, к сожалению, с сравнительной характеристикой этого микробного ценоза с микрофлорой анального канала у больных с острой проктологической патологией, хотя такие работы, как нам представляется, могут дать важные результаты.
Подытоживая наибольший в нашей стране опыт классификации и лечения геморроя, В.Л.Ривкин и Л.Л.Капуллер (1994) указывают, что после радикальных операций по поводу острого геморроя, выполненных по самым современным и щадящим методикам, рефлекторная задержка мочи была зафиксирована почти у 26% больных. После внедрения щадящей методики геморроидэктомии по Миллигану-Моргану без оставления в ранах культей геморроидальных узлов этот показатель снизился, но был все же высоким — 14,7%. Примерно такие же данные (и на том же материале) приводит Л.А.Благодарный (1999), правильно указывая, что т.н. открытые методы геморроидэктомии достоверно снижают опасность задержки мочи. В этих работах болевой послеоперационный синдром как основная причина расстройств мочевыделения был в достаточной степени объективизирован. Щадящее послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу неопухолевых заболеваний прямой кишки, значительно снизило частоту послеоперацонной дизурии, в том числе при амбулаторных проктологических операциях, которые в настоящее время выполняются специалистами довольно широко (А.Д.Турутин, 1999). Это отказ от тугой тампонады прямой кишки, от длительной задержки стула, это удаление тонкой турунды из прямой кишки на следующий послеоперационный день, ранняя активизация больных и т.д.
Врожденные пороки развития каудальных отделов толстой кишки часто сочетаются с аномалиями мочевых органов ( клоака, кишечно-мочевые свищи), а приобретенные воспалительные или, тем более, опухолевые заболевания прямой кишки, заднего прохода и параректальной области еще более часто осложняются функциональными или органическими расстройствами мочевыделения. Если у больных неопухолевыми проктологическими заболеваниями ( острый геморрой, анальная трещина с резким болевым синдромом, острый парапроктит) урологические симптомы в большинстве случаев транзиторны, проходят спонтанно или легко купируются по ликвидации основного заболевания, то при раке прямой кишки дизурические расстройства очень часто и резко отягощают состояние больных до и после радикальных операций, особенно при дооперационной лучевой терапии. Опытные урологи давно обращают внимание на довольно большой контингент тяжелых больных, поступающих в урологические стационарны с различными осложнениями после радикальных операций на прямой кишке (З.С.Вайнберг, 2000) проанализировали наблюдения над 26 больными после радикальных операций рака прямой кишки, не предъявлявших до операции жалоб на дизурию. До и через 3, 6 и 12 месяцев после операций этим больным выполняли цистометрию, электромиографию мочевого пузыря, измеряли давление и скорость мочевай струи. У 2 мужчин после операций на прямой кишке выявлен нейрогенный парез пузыря, а у женщин осложнений не было. В то же время у больных с выявленными до операций урологическими жалобами и объективными расстройствами, особенно у мужчин, риск послеоперационных мочевых осложнений был на порядок выше, и авторы совершенно правильно указывают на необходимость хотя бы элементарных уродинамических исследований до радикальных операций на прямой кишке. Это не всегда возможно практически, к примеру, при ургентных обстоятельствах, но тщательное, направленное выяснение урологического анамнеза необходимо у всех проктологических больных. Д.В.Кан и М.Э.Горохов (1984), наблюдали 13 больных с различными тяжелыми урологическими осложнениями после радикальных операций рака прямой кишки. Они предлагали во всех случаях до таких операций выполнять экскреторную урографию и сделали очень важное замечание о том, что урологические симптомы могут быть иногда первым признаком прогрессирования или рецидивирования опухоли прямой кишки. Они считали также целесообразным во избежание интраопера- ционных травм мочеточников катетеризировать их у всех этих больных до операции. Эта позиция спорна, о чем подробнее говорится ниже.
Выше уже сказано о частых сочетаниях пороков развития прямой кишки и мочевых органов. Это проблема детской проктологии, и ниже мы кратко осветим причины таких сочетаний, а здесь отметим, что в последних фундаментальных трудах по детской проктологии (А.И.Ленюшкин, 1990) клиника и лечение проктологических заболеваний у детей разбираются подробно. Кроме сочетаний, характерных и для взрослых больных, аноректальные врожденные аномалии, приобретенные ректоуретральные свищи и стриктуры толстой кишки требуют сложной хирургической коррекции, и это компетенция детских хирургов- проктологов. Из последних сообщений о сочетанных поражениях мочевого и полового тракта у детей следует отметить статью, описавшую сочетанные травмы нижних отделов мочевой системы и полового тракта у 38 девочек в возрасте от 2 до 13 лет. Причинами были тяжелые повреждения тазовых органов, переломы бедра и , реже, изнасилования. Приводят случай врожденного пузырно-влагалищного свища у девочки 3 лет и объясняют это патологию мезенхимальными дефектами, при которых, как уже говорилось выше, возникает опасность развития сочетанных пороков каудального конца тела человека.
Что касается урологической патологии у больных раком прямой кишки, то здесь литература намного более обширна и лучше систематизирована, ибо эта часть проблемы наиболее актуальна. Дело в том, что в последнее десятилетие онкопроктологи всего мира широко внедрили в повседневную практику сшивающие кишечные аппараты и стало возможным наложение низких и очень низких колоректальных анастомозов — сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки занимают ныне в специализированных клиниках ведущее место, а классическая операция Майльса — экстирпация прямой кишки с наложением постоянного противоестественного заднего прохода на брюшную стенку — остается необходимой для все меньшего числа больных: по данным лучших иностранных и отдельных отечественных проктологических центров эта калечащая операция выполняется ныне не больше чем у 30% больных раком прямой кишки. Если в ведущих индустриальных странах мира это результат упорно проводимого массового скрининга рака прямой кишки с выявлением в большинстве случаев его ранних форм, то в России это происходит за счет высокого мастерства отдельных онкопроктологов. Низкие резекции прямой кишки связаны, естественно, с относительно большим риском повреждения нижних мочевых путей и требуют от хирурга большого специального опыта и искусства. Особенно актуальным стало это положение в связи с самыми последними достижениями — внедрением в онкопроктологию лапароскопических методик. С одной стороны, при них резко сокращается риск инфицирования брюшной и тазовой полостей и достигается достоверно более быстрая послеоперационная реконвалесценция, а с другой — возникают понятные лапароскопистам технические трудности, преодоление которых требует особого мастерства. К сожалению, повторяем, — в нашей стране экстирпация прямой кишки при раке все еще превалирует, что связано с многими причинами.
Настоящий скрининг — массовые тесты на скрытую кровь в кале и — главное — профилактическая колоноскопия всем людям старше 50 лет в условиях огромной России практически невозможны, остается уповать лишь на внимательное отношение населения к своему здоровью и на проведение любым врачом первого контакта специального опроса и хотя бы минимального обследования больного с проктологическими жалобами, прежде всего, пальцевого ректального исследования. К великому сожалению, эти надежды пока призрачны. До сих пор не меньше половины больных раком прямой кишки приходят к врачу с запущенными опухолями, часто уже прорастающими кишечную стенку и даже соседние ткани и органы, а именно, нижние мочевыводящие пути и предстательную железу. По данным Д.В.Кана и В.И. Пронина (1988) и других авторов последних лет, при злокачественных опухолях прямой и сигмовидной кишки у больных обоих полов ( так же, как при раке половых органов у женщин) в 50-60% случаев в патологический процесс вовлекается мочевая система, что обусловлено тесной анатомо-топографической связью структур кровоснабжения и иннервации этих органов. Вовлечение в воспалительный процесс (при парапроктите, остром геморрое) уретры и предстательной железы, а в опухолевый еще и мочевого пузыря и мочеточников всем специалистам известно; часто это серьезно утяжеляет клинику и лечение основного проктологического заболевания. Во-первых, у пожилых мужчин, госпитализируемых по поводу опухолей прямой кишки (а они составляют больше половины всех больных раком этой локализации), при направленном опросе почти всегда выявляются дизурические расстройства, связанные, как правило, не с самой опухолью прямой кишки, а с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. При запущенных формах рака прямой кишки и заднего прохода часто имеется и истинное прорастание опухоли в предстательную железу, но все же чаще дизурия в таких случаях связана с аденомой простаты как сопутствующим заболеванием. Такие больные требуют тщательного урологического обследования, т.е. практически каждый больной — кандидат на радикальную операцию рака прямой кишки — должен быть предварительно консультирован урологом. Во-вторых, при радикальных резекциях и, тем более, ампутации и экстирпации прямой кишки, выполняемых самыми искусными хирургами с помощью самой современной, в том числе лапароскопической техники, не исключены ятрогенные повреждения соседних с прямой кишкой мочевых и половых органов, часто вовлеченных в опухолевый или в перифокальный воспалительный процесс. Учитывая, что в настоящее время в развитых странах мира и в специализированных клиниках нашей страны у большинства больных раком прямой кишки превалируют технически сложные и весьма травматичные сфинктерсохраняющие операции с широким удалением мезоректум (аорто-тазовая лимфаденэк- томия), увеличивается опасность ятрогенных и вынужденных травм мочевых органов и, в связи с этим, очень важна интраоперационная диагностики коррекция таких осложнений. Наконец, необходима профилактика послеоперационных мочевых расстройств, возникающих очень часто из-за необходимости временного — краткого или более длительного — дренирования мочевого пузыря. Запущенные опухоли прямой кишки часто прорастают в соседние мочеполовые органы — матку, влагалище, мочевой пузырь, предстательную железу или эти структуры вовлекаются в перифокальный процесс, так что во многих квалифицированных все чаще выполняют сочетанные, расширенные и комбинированные операции, при которых необходимо (если это технически возможно) пытаться удалить одним блоком часть или весь соседний пораженный орган. Понятно, что при таких операциях риск повреждения мочеточника, уретры, мочевого пузыря, простаты резко возрастает. Неудовлетворительные исходы радикальных операций рака прямой кишки почти в половине случаев связаны именно с урологическими осложнениями, так что их раннее выявление и интенсивное лечение — проблема, актуальная до сих пор. Необходимо отметить, что постепенное внедрение в онкопроктологию лапароскопических доступов достоверно снижает риск повреждения соседних с прямой кишкой органов и тканей (увеличивая при этом технические трудности для оператора), и потому, по-видимому, в самой последней специальной иностранной литературе все реже встречаются описания интраоперационных ятрогенных травм мочеточников, уретры, мочевого пузыря. Однако, радикальные операции на прямой кишке с лапароскопическим пособием пока есть прерогатива лишь отдельных операторов, и еще долго, по нашему мнению, основная масса хирургов, проктологов и онкологов будет следовать стандартным приемам, которые в определенной степени чреваты риском повреждения нижних мочевых путей. Хотя лечение осложнений после операций на прямой кишке (особенно по поводу рака ) в последние годы проводится, в общем, достаточно успешно, до сих пор такие осложнения резко утяжеляют и удлиняют послеоперационный период и являются одной из главных причин летальности. Поэтому очень важна дооперационная диагностика и лечение любых, самых минимальных нарушений мочевыделения и мочеиспускания. Этой части проблемы пока уделяется недостаточно внимания, и кроме того, в большинстве публикаций не проводится сравнительного анализа по группам больных и обязательного для достоверности данных сравнения с нормой, т.е. с показателями у здоровых людей (добровольцев).
Вообще, в современной медицинской литературе поставлена задача анализировать наблюдения с позиций «доказательной медицины», (database medicine) т.е. применять рандомизированные и контролируемые методы исследования, без которых никакие критерии достоверности эту самую достоверность не подтвердят. Анализ методов диагностики, клинического течения и исходов лечения любых заболеваний, тем более, сочетанных, сложен, и в настоящее время приняты три основных дефиниции для обозначения необходимого объема исследования и его достоверности. Это во-первых, метаанализ — биостатистический метод, с помощью которого можно как- то подытожить большинство опубликованных клинических исследований, выполненных подчас с разных позиций и с разными задачами. Мета-анализ призван выделить наиболее значимые и эффективные результаты лечения рандомизированных и контролируемых (с плацебо или методом случай-контроль) исследований. Во-вторых, это «решающий» (decision) анализ — четырехстадийный процесс выявления альтернативных методов лечения, а именно, правильности избранной стратегии лечения (консервативного, хирургического, комбинированного), его исходов по каждой модели, затем оценка исходов с точки зрения качества жизни ни и, наконец, оценка стабильности полученных результатов. Третья форма оценки любого медицинского исследования, ставшая необходимой в последнее время, — анализ экономической эффективности лечения. В нашу эру ограничения ресурсов клиническая практика должна быть эффективной не только с медицинских, но и с экономических позиций. Как правило, внедрение новейших оперативных приемов и пособий оказывается выгодным и с экономических позиций, и наиболее яркий пример этого — широкое внедрение в гинекологию и хирургию лапароскопических операций. Несмотря на относительную дороговизну инструментов (часто одноразовых) и затраты на необходимое обучение и переобучение врачей, эндоскопические доступы и манипуляции экономически выгодны из-за очень значительного, иногда на целый порядок, снижения частоты послеоперационных осложнений и, соответственно, резкого сокращения стационарного послеоперационного лечения и периода трудовой реабилитации больных. Еще раз укажем, что анализ медицинских публикаций должен быть проведен не только по трем названным выше позициям, но сами клинические наблюдения (кроме описания казуистик) должны быть рандомизированы и проведены в сравнении с контрольной группой (группами) больных (или добровольцев), иначе, повторяем, все критерии их достоверности просто неадекватны.
В специальной литературе проблема типичных осложнений в онкопрокто- логии, повторяем, обсуждается давно (А.Н.Рыжих, 1956; А.С.Родкин, I960; Г.Бекон (Н.Bacon), 1961; А.И.Раков, 1962; В.Б.Александров, 1967,1979; М.И.Картавенко и М.С.Солдатенков, 1967; С.А.Холдин, 1977; А.И.Кожевников, 1981; В.И.Парахоняк с соавт., 1981; Д.В.Кан и М.Э.Горохов, 1981), но лишь отдельные работы были основаны на репрезентативном клиническом материале. В частности, это исследование Л.С.Гельфенбейна и А.Х.Волковой (1970) из московской проктологической клиники профессора А.Н.Рыжих. В данной работе были проанализированы послеоперационные урологические осложнения у 494 больных, оперированных радикально по поводу рака прямой или сигмовидной кишки. По данным литературы тех лет, рекомендации по профилактике таких осложнений у этой группы больных были весьма разноречивы — от постоянной длительной катетеризации мочевого пузыря до трансуретральной резекции предстательной железы. Авторами рецензируемой статьи нарушения произвольного мочеиспускания в течение 5-10 дней после экстирпации прямой кишки отмечены в 47% ( по литературным данным того времени — от 20 до 50%), а в более длительные сроки у 3% оперированных (в литературе до 10%). На втором месте (42%) был послеоперационный цистит ( как у мужчин, так и у женщин). Авторы правильно указывали на то обстоятельство, что диагностика цистита должна основываться на совпадении клиники и лабораторных исследований (посев мочи), ибо за цистит часто неверно принимают учащенное мочеиспускание, связанное с нередкой после этих операций временной дисфункцией мочевого пузыря, и часто катетеризируют больных вместо необходимого лечения атонии пузыря. Послеоперационный пиелонефрит был отмечен в 1,4% случаев. Особое внимание авторы уделили интраоперационным травмам мочевых путей, которые в этой специализированной клинике составили около 1% (повреждение мочеточников у 7 больных и травма уретры у трех). По литературным данным тех лет, такие ятрогенные травмы мочевых путей составляли от 2 до 30% (исключая, понятно, вынужденную резекцию мочеточника или стенки мочевого пузыря при прорастании их опухолью). Для профилактики этих травм было предложено всем больным перед радикальной операцией рака прямой кишки катетеризировать мочевой пузырь и мочеточники, после чего на 200 операций ни одной подобной травмы не было. Эта рекомендация, учитывая высокий авторитет клиники проф. А.Н.Рыжих, долго учитывалась хирургами, но в последние годы она актуальна только для больных,у которых предоперационное обследование указывает на вовлечение мочевыводящих путей в опухолевый процесс (В.Д.Федоров с соавт., 1987. 1994; В.И.Кныш с соавт., 1990).
С.А.Холдин (1977) выявил 567 ( 78,7%) осложнений у 391 (55,8%) больного из 720 радикально по поводу рака прямой или сигмовидной кишки. У 131 диагностирован цистит, у 17 пиелит, у 13 преходящие нарушения мочеиспускания, у 9 больных возник мочевой свищ ( в том числе у 4 мочеточниковый свищ) , у 2 было ранение стенки мочевого пузыря и у одного — ранение уретры.
- М.Аминев с соавт. (1981) из 242 больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, почти у половины выявили парадоксальную ишурию после операции и связали это осложнение с самой операционной травмой. Более детальное такого рода исследование представили в том же году
- И.Парахоняк с соавт., которые отметили различные урологические осложнения у 16,3% из 494 больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, в том числе у трех было интраоперационное ранение мочевого пузыря. Этой проблеме была посвящена специальная 2-я конференция врачей-проктологов в Москве (1981), на которой с подобными данными выступили многие хирурги (С.Д.Кощуг с соавт., Р.К.Харитонов с соавт., другие хирурги), но все доклады носили только констатирующий характер, а специальных рекомендаций по профилактике и лечению урологических осложнений у проктологических больных не было. Многие другие авторы также констатируют частые мочевые осложнения у онкопроктологических больных (А.А.Шемякин с соавт., 1990; Г.В. Бондарь с соавт., 1998; Н.А.Яицкий и С.В.Васильев, 1998). По данным московского Государственного научного центра колопроктологии (В.Д.Федоров, Т.С.Одарюк, 1987; В.Д. Федоров, Ю.А.Шелыгин, 1994), из 964 онкопроктологических больных у 361 выполнены сочетанные, расширенные или комбинированные операции при прорастании раковых опухолевых во влагалище (109 больных), матку (74), мочевой пузырь (78), предстательную железу (29 больных). У 18 больных была выполнена резекция стенки мочевого пузыря, у 2 резекция мочеточника и еще у двух резекция предстательной железы. Такие операции, по мнению этих авторитетных авторов, вполне возможны технически и не утяжеляют, в общем, послеоперационный период если соблюдать определенные условия, а именно — тщательное дооперационное обследование с применением всех современных диагностических методик ( сонография печени, трансанальная сонография, компьютерная томография таза и др.), а также двухбригадное оперирование в специализированных проктологических клиниках и больницах. Отметим, что примерное такие же данные приводились и раньше (В.Б.Александров, 1977; Н.Н.Блохин, 1981). Что касается внедрения в некоторых специализированных проктологических клиниках мира и нашей страны широкого профилактического иссечения мезоректум при раке верхней трети прямой кишки (тазовая лимфаденэктомия), то результаты этой травматичной операции могут быть оценены только после репрезентативного анализа отдаленных результатов. В этом плане обращаем внимание на солидное исследование из Кливлендского проктологического центра, в котором многофакторный анализ исходов 1194 радикальных операций рака прямой и сигмовидной кишки показал, что тотальная мезоректальная эксцизия при раке верхней трети прямой кишки достоверно не повышает 5-летнюю выживаемость и потому не обязательна. Окончательные выводы делать рано.
В одной из последних по времени работ (А.И.Темников, Ю.П.Дугин,199б) проанализированы урологические осложнения 155 онкопроктологических операций, из которых половина (76) закончилась лишь наложением колостомы, что еще раз свидетельствует о бедственном положении со скринингом рака толстой (прямой и ободочной) кишки в России. В 41,3% возникли послеоперационные осложнения, в том числе в 22,2% — урологические. Авторы разработали интересную, хотя во многом умозрительную, классификацию этих осложнений; они правильно подчеркивают необходимость и важность дооперацион- ной урофлуорометрии, с помощью чего можно выявить почти бессимптомные нарушения мочевыведения, лечение которых до оперативного вмешательства может достоверно снизить частоту послеоперационных мочевых расстройств. Наибольший опыт хирургического лечения рака прямой кишки и соответственно, послеоперационных осложнений представлен В.Д.Федоровым и Т.С.Одарюк (1987).Это анализ 1409 радикальных операций, при которых у 39 оперированных (2,8%) были различные интраоперационные травмы мочевых путей, чаще всего мочеточников (21 больной, из них у 17 травма выявлена во время операции и у 4 через несколько часов после вмешательства). Во всех случаях мочеточник был сшит на катетере и у 13 больных все прошло гладко, а у 8 отмечены затеки мочи в клетчатку таза и образовались свищи, из которых 6 закрылись самостоятельно в сроки от 3 недель до 4 месяцев. У 5 больных был травмирован мочевой пузырь, это обнаружено во время операции; дефект был ушит и в дальнейшем осложнений не было. Еще у 4 больных ранение пузыря обнаружилось после операции; дефект локализовался вне брюшной полости и свищ зажил при консервативном лечении. У 8 больных была травма уретры, у 5 из них успешно выполнено ушивание 2/3 или по всему периметру канала, а у 3 проведена успешная консервативная терапия. Отметим, что в большинстве случаев к реконструкции поврежденных мочевых органов привлекался хирург-уролог. Что касается послеоперационной дизурии, то авторы, так же как другие исследователи, справедливо связывают это осложнение с травмой тазовых нервов и перерывом рефлекторной дуги. После экстирпации прямой кишки нарушение произвольного мочеиспускания было отмечено у половины оперированных, чаще у мужчин . Авторы предпочитают установку постоянного катетера на 2-3 суток. Все эти данные укладываются в рамки традиционных (лапаротомических) двухбригадных радикальных операций на прямой кишке.
Не менее важны описание и анализ наиболее характерных, частых осложнений при типичных сочетанных заболеваниях. Урологические осложнения в гинекологии и в проктологии как раз относятся к таким сочетаниям; это не казуистика, а повседневная практика, и здесь на первом месте опыт, который дает возможность и право рекомендовать наиболее действенные методы диагностики, профилактики и лечения очень частых расстройств мочевыделения у гинекологических больных, что отягощает лечение основного страдания и резко увеличивает сроки выздоровления и трудовой реабилитации. Выше уже указывалось на все более интенсивное внедрение в хирургическую онкопроктоло- гию лапароскопических операций. В России наибольший опыттакого рода имеет В.Б.Александров (1998), а из иностранных работ обратим внимание на статью S.Larash et al. (1997), в которой подытожены результаты 195 лапароскопических проктологических операций, в том числе 56 сигмоидэктомий, 47 низких передних резекций прямой кишки, 41 право- и 7 левосторонних гемиколэктомий, 10 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки и 13 колостомий. Конверсия в открытую технику в 1991-1994 гг. была на уровне 7-8%, а в 1994- 1997 гг. снизилась до 1,4%. Осложнений, связанных непосредственно с лапароскопической техникой оперирования, было 4,6%, в том числе у одного больного травма мочеточника. Пока трудно давать окончательную оценку этой новой технике в онкопроктологии, нужны репрезентативные рандомизированные сравнительные исследования отдаленных результатов.
В более ранних публикациях ( P.Watson, D.Williams, 1952) считалось, что после радикальных операций на прямой кишке возникает чаще всего т.н. латентная обструкция устья уретры, что и обусловливает задержку мочи, и что это возникает, в основном, у больных с аденомой простаты, в связи с чем даже рекомендовалась аденомэктомия до основной операции. Позже (J.Anderson, J.Grant, 1991) было показано, что это не так: более чем у 18% больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, была послеоперационная задержка мочи, причем весь набор уродинамических исследований свидетельствовал о наличии обструкции в зоне выхода из мочевого пузыря, а до операции никаких урологических жалоб у этих больных не было и самостоятельное мочеиспускание восстановилось у них в короткие сроки без всяких хирургических вмешательств на предстательной железе. В те годы основной причиной задержки мочи у этих больных была, конечно, тугая тампонада раны промежности после экстирпации прямой кишки (J.T.Rankin, 1969), что в наше время почти прекращено. Ныне все больше исследователей склоняются к тому, что любые урологические осложнения в этой группе оперированных связаны с интраоперационным нарушением целостности тазовых нервов. В 1982 г. A.R.Mundy детально описал анатомию тазового нервного сплетения, показав интимную связь тазовых нервов с переднелатеральной поверхностью прямой кишки и, соответственно, высокий риск их повреждения в этой зоне при мобилизации прямой кишки. Отсюда и уродинамическая констатация дизурии, связанной именно с денервацией мочевого пузыря. Впоследствии эти результаты подтвердились, а также дополнительно выяснилась важная роль интраопера- ционной травмы срамного нерва (J.R.Woodside, F.D.Crawford, 1980; Р.Н.O’Reilly, 1991). Еще раньше (J.T.Fowler, 1973; HU. Eickenberg et al., 1976) был предложен для таких случаев термин «нейрогенный пузырь», а впоследствии электромиография мышц промежности, флуороскопия и другие современные методы исследования объективизировали это понятие. Травмирование названных тазовых нервов остается важнейшей причиной послеоперационной дизурии при хирургии рака прямой кишки, что показывали и о чем писали еще 25 лет назад, и что является камнем преткновения до сих пор. Идентифицировать, выделить и сохранить тазовые нервы во время радикальных резекций или, тем более, эксцизий прямой кишки удается далеко не всегда. Многочисленные исследования последних лет продолжают обсуждение проблемы «пудендальной нейропатии», т.е., в основном, атонии мочевого пузыря после резекций прямой кишки и других аноректальных операций, вновь и вновь обращая внимание на важность сохранения целостности тазовых нервов, хотя специальных практических разработок в этом плане нет.
Выше, в обзоре русскоязычных работ, мы говорили о предложениях катетеризировать мочеточники больным, идущим на радикальные операции по поводу рака прямой кишки. Эта проблема до сих пор обсуждается в иностранной литературе. Частота повреждений мочеточников при радикальных резекциях прямой кишки колеблется в широких пределах — от 0,4 до 10%. По мнению авторов, больным с любыми предыдущими осложнениями радикальных операций ( недостаточность анастомозоа, стриктуры и тазовые абсцессы, рецидивы рака в культе прямой кишки), а также больным с предоперационным облучением необходимо перед повторным вмешательством катетеризировать мочеточники. Личный опыт авторов довольно большой — из 189 больных (95 мужчин и 94 женщины в возрасте от 15 до 83 лет) с перечисленными выше сложными ситуациями или с другими показаниями только у 10 не удалось установить мочеточниковый катетер (или оба катетера) до повторной операции. У 137 больных, радикально оперированных на прямой кишке, устанавливали не уретральный, а надлобковый катетер, который закрывали на 5-й и удаляли на 6-й день после операции. Авторы считают такое дренирование мочевого пузыря сравнительно лучшим. Из других показаний к предоперационной катетеризации мочеточников были радикальные операции по поводу дивертикулеза (67 больных), болезни Крона (50), неспецифического язвенного колита (38 больных),т.е. в большинстве случаев дооперационная катетеризация мочеточников выполнялась у первичных больных. Из 189 операций 31 (16,4%) были выполнены лапароскопическим методом или с лапароскопическим пособием. Среднее время установки катетера — 17 минут ; во всех наблюдениях катетер был без труда идентифицирован интраоперационно и ни в одном случае не было травм мочеточников, как при установке катетера, так и ятрогенных. Только у двух больных (1,1%) возникла послеоперационная мочевая инфекция, легко купированная медикаментозно. Стоимость дополнительной процедуры (катетеризации мочеточников) составила 450$ на больного. Выводы авторов, понятно, за описанную процедуру, но на наш взгляд, здесь показания к предоперационной катетеризации мочеточников явно завышены. В другой работе правильно подчеркивается, что в наше время частота интраоперационных травм мочеточников мала и что идентификация мочеточников во время вмешательств возможна и без их катетеризации. В ретроспективном обзоре собственных наблюдений авторы выявили 24 больных, которым нужно было катетеризировать мочеточники до различных радикальных колоректальных операций. Это были пациенты после предыдущих операций в тазу (19 больных, включая 10 с активным воспалительным процессом или свищами), больные с запущенным раком тазовых органов (9) и после предоперационного облучения (8 больных). В 9 случаях именно мочеточниковый катетер позволил выделить этот орган и предотвратить его травму. Эта работа импонирует своим вдумчивым подходом к каждому случаю, когда, действительно, возникает вопрос о предоперационной катетеризации мочеточника. О повышенном риске осложнений после дооперационной катетеризации мочеточников у проктологических больных пишут некоторые авторы. В одной работе мы нашли упоминание о распространенном раке прямой кишки с двусторонней непроходимостью мочеточников. Автор правильно считает, что хирургическое отведение мочи у таких терминальных больных мало эффективно и лучше ограничиться адъювантной лучевой или химиотерапией. В этой работе указано, что всех больных раком прямой кишки необходимо до операции консультировать с урологом, о чем подробнее говорится ниже.
Наконец, о прямокишечно-мочевых свищах. Подробный обзор англоязычной литературы, в которой описано более 300 наблюдений приобретенных ректовезикальных или ректоуретральных свищей самой разной этиологии. Это различные тазовые расстройства, включая травмы, это воспалительные болезни кишечника ( острый дивертикулит и другие), это опухоли и воспалительные поражения тазовых органов, это, наконец, ятрогенные травмы мочевых органов. Серии наблюдений относительно невелики, методы лечения применялись самые разные, отдаленных исходов почти не анализировали, Авторы названной работы за 15 лет (1980-1995) наблюдали 41 больного (37 мужчин и 4 женщины в возрасте от 28 до 90 лет) и разделили их на 2 группы — свищи, возникшие после лечения доброкачественных колоректальных заболеваний и как осложнения злокачественных процессов. В первую группу включены 11 больных со свищами, возникшими как осложнения болезни Крона или дивертикулита, при травмах, периректальных нагноениях, а также ятрогенные повреждения. Во вторую группу вошли 30 больных, у которых свищевая ректоуринарная патология была связана с прорастанием злокачественной опухоли, с осложнениями после операций по поводу рака прямой кишки, а также после лучевой терапии. У19 больных свищ прямой кишки открывался в уретру, у 22 в мочевой пузырь. Не оперировано по поводу этих свищей 8 больных (запущенный рак, отказ от операции и др.) Хирургическое лечение описанных свищей было, в общем, удачным, особенно при условии временного отключения каловой или мочевой струи, а в части случаев того и другого. Часто приходилось делать повторные операции, так что на одного больного пришлось 1,88 операции. Лучшие результаты, понятно, получены при ликвидации доброкачественных свищей. Авторы призывают к агрессивной хирургической тактике у этих больных. Они оперировали 41 больного с прямокишечно-мочевыми свищами, возникшими преимущественно при радикальных вмешательствах по поводу рака прямой кишки (24 больных), но и после операций при доброкачественных поражениях (болезнь Крона, травмы прямой кишки, острый парапроктит). У 33% больных выполнено временное отведение кала и мочи,у 11%только кала. S.Fenger a. H.Abcarian (1997) у 8 больных после хирургии рака простаты выявили ректоуринарные свищи, которые авторы считают ятрогенными. У 5 больных наложена временная колостома, у всех цистостома. Успех получен у 7 больных (1 умер от острого инфаркта миокарда). Проблема эта очень сложна и каждый специалист имеет по этому поводу свое мнение. В.С.Рябинский и В.Н.Степанов (1986), специально разрабатывавшие проблему патогенеза и лечения мочекишечных свищей, приводят сложную, но, по-видимому, правильную классификацию таких свищей. Множество факторов лежат в основе патогенеза этих фистул — локализация отверстия в толстой кишке и другие. К примеру, это может иметь место при толстокишечном остром дивертикулите, когда формируется абсцесс кишечной стенки, чаще всего сигмовидной кишки, и в воспалительный инфильтрат тесно впаивается мочеточник. Этот конгломерат фиксируется, теряет подвижность и гной прорывается в просвет кишки. Клиника типична: пневматурия, фекалурия, появление мочи при дефекации («ректальное мочеиспускание»), поносы, кровь в кале. Современное комплексное исследование — цистоскопия, экскреторная урография, цистография в 2 проекциях, уретрография, лабораторные исследования, наконец, лапароскопия — во всех случаях должно установить локализацию свища, состояние соседних тканей, степень интоксикации организма. Это дает основание для разработки тактики лечения, которое до сего времени представляет большие трудности. Можно лишь отметить, что в достижении стойкого успеха лечения мочекишечных свищей нередко приходится временно накладывать цистостому, эпицистостому, нефростому или проксимальную колостому. К сожалению, в особо трудных случаях приходится идти на нефрэктомию.
Что касается опасности и частоты ятрогенных повреждений мочевых органов во время колоректальных операций,то данные, как говорилось выше, весьма разноречивы. Мы считаем, как будет показано ниже, что в специализированных клиниках, где такого рода операции выполняются регулярно, в том числе и особенно, операции лапароскопические, интраоперационная травма мочевых органов может быть только вынужденной — при вовлечении мочеточника или мочевого пузыря в раковый процесс. Так или иначе, но в зарубежной литературе последних лет различным повреждениям мочевыделительных органов при проктологических операциях уделяется все меньше внимания, прежде всего потому, что совершенствование техники радикальных вмешательств вообще и, в частности, внедрение в онкопроктологию лапароскопических доступов (хотя сравнительное более медленное чем в общую хирургию) резко снизило опасность урологических осложнений. В основном , внимание иностранных специалистов в работах последних лет сосредотачивается только на дизу- рических явлениях после резекций прямой кишки. T.S.Gerstenbergeretal.(1980), D.E.Neal et al. (1981), D.B.Drake et al. (1987), R.Zanotla et al. ( 1988) отмечают, что серьезные дисфункции мочеиспускания возникают почти у 2/3 больных после радикальных резекций прямой кишки и главной причиной этих осложнений были и остаются интраоперационное травмирование тазовых нервов (ЕJ.Burgos et aL, (1998); K.Hojo et al. (1991). Хотя такие расстройства в большинстве случаев транзиторны, в раннем послеоперационном периоде необходимо дренирование мочевого пузыря, причем длительность катетеризации вызывает дискуссию. Если большинство авторов считают оптимальной катетеризацию в течение 5 послеоперационных дней (T.J.O’KelLy et al., 1982; K.K.Setia, 1987), то другие сообщают о необходимости этой манипуляции в течение 3- 10 дней ( K.Hojo et al.; O.Hallbook et al., 1996; C.D.Ratnaval et al., 1996). С одной стороны, слишком короткий период дренирования пузыря может увеличить риск эпизодов острой задержки мочи, а с другой стороны, слишком длительная катетеризация увеличивает риск мочевой инфекции. Последняя наблюдается почти в три раза чаще у умерших после резекций прямой кишки (C.D.Givens a. R.P.Wenzel, 1980; R.Piatt et al., 1982). Обсуждается и сама методика дренирования пузыря. В настоящее время предпочтительна закрытое дренирование стерильным катетером ( C.C.Carson, 1988; J.C.While et al., 1993) в комбинации с антибиотикопрофилактикой ( E.Van der Wall et al., 1992; T.D.Mountokalakis a. A.P.Betrosian, 1992). Несмотря на все рекомендации, до сих пор уретральная инфекция через 5 дней катетеризации составляет от 42% до 63% ( K.K.Setia et al.; R.Zanolla et al.; S.Benosit et al., 1997). Для снижения частоты мочевой инфекции многие авторы считают необходимым укорочение сроков катетеризации ( S.Norman, 1980; R.Piatt et al.; J.С.Nickel et al., 1989; R.E.Vandoni et al., 1994), т.к. очевидно, что уровень бактериурии возрастает с удлинением времени стояния катетера в уретре и в пузыре. И хотя по-прежнему, многие специалисты рекомендуют длительное дренирование мочи, особенно после радикальных операций рака прямой кишки, все же искать пути снижения этих осложнений следует путем укорочения времени катетеризации. Добротное исследование различных урологических и сексуальных расстройств после колоректальных операций выполнили L.Oliveira et al. (1997). У 119 больных после проктоколэктомии (4), проктоколэктомии с резервуарным илеоанальным анастомозом (75), брюшно-промежностной экстирпации (16) и передней резекции (24) прямой кишки выявлены урологические осложнения в 18% (22 из 119 оперированных), преимущественно у мужчин (11:7) и чаще сочетанные осложнения (18:4). Подчеркивается, что риск этих расстройств увеличивается при очень низких колоректальных анастомозах и рекомендуется внимательно относиться к нервным структурам тазового дна. Такие рекомендации, о чем уже говорилось выше, остаются пока только лишь желательными.
Наиболее солидной работой по послеоперационной дизурии у проктологических больных следует признать исследование Рочестерской проктологической клиники братьев Мэйо (S.Zaheer et al., 1998). В 1989-1994 гг. оперированы 1026 больных по поводу доброкачественных проктологических заболеваний и у них проанализированы урологические послеопепрационные осложнения, в основном, сроки и степень тяжести задержки мочи. Эти явления возникли у 16% оперированных, в том числе у 34% после геморроидэктомии, в 5% после вскрытия и дренирования параректальных абсцессов, в 4% после иссечения анальной трещины с латеральной внутренней сфинктеротомией и в 2% случаев после иссечения свищей прямой кишки. При геморрое ( меньше при других перечисленных заболеваниях)дизурия достоверно увеличивает сроки стационарного лечения, причем пожилой и старческий возраст больных в этом отношении наиболее важен. Выводы очевидны и, на наш взгляд, не так важны как сама статистика дизурических осложнений. В работе исследуются дизурические осложнения у 107 больных после аноректальных операций, выполненных под спинальной анестезией. Показано, что ранняя активизация оперированных резко снижает частоту дизурии ( с 29,9 до 6,5%) и соответственно послепункционные головные боли. В работе французских авторов проанализировано послеоперационное течение у 126 больных, перенесших тотальную или субтотальную проктэктомию в 1994- 1997 гг. Из исследования были исключены пациенты с дооперационной антибиотикотерапией по поводу уже развившейся мочевой инфекции, а также больные, которым ранее проводили катетеризацию. Кроме того, были исключены больные с нарушением почечной функции, а также ранее оперированные на органах нижнего мочевого тракта (исключая трансуретральную резекцию простаты). Рандомизация проводилась на 2 группы — у 64 больных катетеризация проводилась в течение только 1 суток после операции, а у 62 других в течение 5 дней. По полу, возрасту ( в среднем, 56 лет), урологическому анамнезу, форме, гистологическому строению и уровню раковой опухоли прямой кишки и по дооперационной лучевой терапии группы были идентичны. Объем операций и частота наложения колоанальных или колоректальных анастомозов достоверно не отличались. Следует обратить внимание на то, что экстирпация прямой кишки с наложением постоянной колостомы была выполнена только у 10 больных первой и у 16 больных второй группы (соответственно 16 и 27%). С другой стороны, можно отметить высокий уровень мезоректальной эксцизии — соответственно у 75 и 74% больных и более чем у половины больных обеих групп была наложена временная нефункционирующая илеостома (при формировании низких колоанальных или колоректальных анастомозов). В операционной каждому больному вводили фолиевский катетер 14Р, подсоединяя его сразу же к закрытой системе. Пузырь антибиотиками не промывали. Во время индукции в наркоз вводили внутривенно одну дозу антибиотика и через 24 часа после операции проводили разное лечение по описанным выше двум методам. В первой группе (однодневная катетеризация) повторное искусственное выведение мочи после выведения катетера выполнялось только в случае острой ее задержки. Анализы мочи на посев выполнялись у всех больных на 6-й послеоперационный день, диагностируя мочевую инфекцию при превышении уровня колоний в культуре 105 на 1 миллилитр, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков. Отдаленные наблюдения и необходимые повторные исследования проводили через 1 и 3 месяца после выписки больных. Достоверных различий в послеоперационных не урологических осложнениях в обеих группах не было. Так, раневая инфекция возникла в 11 и 13%, тазовый абсцесс у 1 и 2% больных, нагноение промежностной раны в 9 и 13%, пневмония или сердечно-сосудистые расстройства выявлены соответственно у 26 и 34% больных. Мочевая инфекция развивалась достоверно реже в первой ( однодневная катетеризация) группе — 20% против 42% в группе с 5-дневной катетеризацией (Р<0,05). При этом у оперированных мужчин разница была, но недостоверна (15 против 31%), а у женщин мочевая инфекция в 5-дневной группе была достоверно более частой ( 51 против 26%). Дизурия длительностью до 3 послеоперационных месяцев зафиксирована у 10 больных первой и у 9 больных второй группы. Отдельно проанализированы урологические осложнения после резекции прямой кишки с широким иссечением мезоректум (эта операция признана ныне в специализированных онкопроктологических клиниках наиболее адекватной). Острая задержка мочи после этой операции была достоверно чаще в первой (однодневной) группе: 29 против 9%, в то время как выраженная мочевая инфекция, наоборот, в первой группе была реже — 22 против 41%. Многофакторный анализ выявил 3 статистически значимых фактора высокого риска мочевых осложнений у данной группы больных; это рак нижних отделов прямой кишки, метастазы в регионарные лимфоузлы и спайки в тазу, требовавшие расширенного уретеролизиса. Выше мы уже писали о неоднозначных мнениях относительно возможности и необходимости широкой тазовой лимфаденэктомии . Вопрос пока остается спорным. В общем, анализ приведенных иностранных работ, особенно последнего фундаментального исследования, свидетельствует, что в большинстве случаев после радикальных операций рака прямой кишки в большинстве случаев однодневная катетеризация более адекватна и снижает частоту мочевой инфекции. Более длительное дренирование мочевого пузыря показано больным с дооперационной дизурией и при очень низких раковых опухолях.
Выше мы уже говорили о важности тщательного дооперационного урологического обследования проктологических больных. В иностранной литературе последних лет этой теме уделяется определенное внимание. В прежних работах не исследовались до операций необходимые уродинамические параметры, и в то же время послеоперационные осложнения нельзя было связать с какими-либо патологическими интраоперационными находками или с самой операцией. Авторы проводили до проктологических операций широкий спектр урологического обследования, рекомендованный Международным урологическим обществом еще в 1988 году. Только у половины обследованных больных не было до операций урологических симптомов (а у мужчин и сексопатологических жалоб), и часто при обследовании выявлялась частичная мочевая обструкция, а у женщин стрессовое недержание мочи. Послеоперационные урологические нарушения авторы реферируемой работы связывали только с нарушениями тазовой иннервации, ибо никаких травм мочевых органов во время вмешательств не было. Кроме того, авторы правильно полагают, что частой причиной послеоперационной дизурии может быть тугая тампонада раны промежности после экстирпации прямой кишки, при которой мочевой пузырь лишается своей «опоры» и изменяется, в связи с этим, везикоуретральный угол и соответственно нарушается механизм открытия шейки пузыря. Идентификация и сохранение тазовых нервов при низкой резекции или эксцизии прямой кишки — трудная задача для хирурга, и до сих пор специальных оперативных приемов такого рода не разработано. В.Б.Александров еще в 1967 году, проанализировав типичные осложнения брюшно-про- межностной экстирпации прямой кишки, выяснил, что дизурические осложнения занимали четвертое место после перитонита, кишечной непроходимости и инфекции промежностной раны и что урологические расстройства связаны с вынужденным повреждением крестцовых нервов, идентифицировать которые во время стандартных операций почти невозможно. Причинами возможных урологических расстройств после операций рака прямой кишки могут быть не только повреждения тазовых нервов или вовлечение их в опухолевый процесс, но интоксикация, ведущая к анемии, гипотензия с нарушением почечного кровотока и другие (О.Н.Гапанюк и Б.С.Сумской, 1981). Г.Н.Камаев с соавт. (1987) сообщили о 51 больном раком ободочной кишки, из которых трое были переведены к проктологам из урологических отделений, где их лечили по поводу «опухоли почки» и «опухоли мочевого пузыря». Действительно, в симптомокомплексе рака толстой кишки подчас могут превалировать урологические расстройства, но первая же колоноскопия, необходимая во всех неясных случаях, сразу решает диагноз . Последней работой, посвященной мочеполовым расстройствам после расширенных операций по поводу рака прямой кишки, является статья Г.А.Покровского с соавт. (2000). Авторы приводят краткий обзор специальной литературы, из которого следует, что классическая брюшно-про- межностная экстирпация прямой кишки — операция Майлса, разработанная в 1908 г. и усовершенствованная Н.Bacon в 50-60-х годах XX столетия, в наше время в квалифицированных онкопроктологических клиниках выполняется с почти обязательной широкой мезоректумэктомией, что позволяет удалить регионарные лимфоузлы первого и второго порядка. Это снижает частоту местного рецидивирования рака почти наполовину, хотя если опухоль изначально прорастала все слои стенки прямой кишки, то 5-и летняя выживаемость по-прежнему не превышает 59%. Поэтому в таких случаях показана расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Эта операция технически сложна и после нее достоверно увеличивается частота мочевых и половых дисфункций, что связано с удалением гипогастрального и тазового нервных Сплетений. Было предложено, в связи с этим, удалять только жировую ткань, окружающую эти сплетения, не повреждая сами нервные стволы и их основные ветви. Понятно, что такая тактика противоречит радикализму операции по поводу запущенного рака прямой кишки, но необходимо находить разумные альтернативы между радикализмом и риском серьезных послеоперационных осложнений. Авторы проводят с 1999 г. рандомизированное, проспективное и контролируемое исследование с целью сравнения ближайших и отдаленных результатов стандартной мезоректумэктомии с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и расширенной лимфаденэктомии — аорто-подвздошно-тазовой с латеральной лимофдиссекцией. На данном этапе работы обследовано 20 больных — 13 из основной и 7 из контрольной группы. По одному больного из обеих групп умерли после операций, так что сравниваются результаты 18 операций.
Хроническая задержка мочеиспускания, потребовавшая длительной (больше месяца) катетеризации и(или) эпицистостомии выявлена у 3 в основной и у 1 в контрольной группе (соответственно 25,0 и 16,7%). Всего дизурия отмечена у 10 больных в основной и только у 2 в контрольной группе ( 83,3 против 33,3%, хотя статистически разница оказалась недостоверной). Стойкая атония мочевого пузыря после обеих операций была редка. В общем, разница, конечно, есть, да и основная цель работы — отдаленные исходы — пока не может быть проанализирована. Проблема очень трудная и если даже окажется, что 5-лет- няя выживаемость после такой сверхрадикальной операции достоверно увеличится, то качество жизни оперированных априори достоверно хуже.
Итак, в специальной литературе справедливо уделяется большое внимание урологическим осложнениям, возникающим в процессе лечения проктологических больных. При этом важно определить частоту этих осложнений в зависимости от наличия или отсутствия урологических жалоб до операции, ибо имеющиеся данные свидетельствуют о достоверной разнице таких осложнений в этих группах больных. Учитывая вышесказанное, мы провели анализ частоты урологических жалоб (направленный опрос) у 100 не отобранных больных, оперированных в ургентном проктологическом отделении. Данные представлены в табл. 5.
Комментируя табл. 5, прежде всего отметим превалирование мужчин, что особых объяснений не требует: проктологическая нозология (прежде всего геморрой) и урологические страдания ( аденома простаты) — удел мужчин. Из таблицы видно, что число больных, у которых были выявлены жалобы на дизурию, не совпадает с числом больных, у которых диагностировано урологическое заболевание. Речь идет, как уже говорилось выше, о дизурических расстройствах, явно связанных с проктологическим заболеванием или с операцией,
Таблица 5 Урологическая патология у проктологических больных (до операции)
|
Примечания: ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия простаты; МКБ — мочекаменная болезнь; ЭКХ — эпителиальный копчиковый ход. |
а именно, с воспалительным отеком перианальных тканей при остром парапроктите, спазмом анального сфинктера при ущемленном геморрое или острой анальной трещине, с резким ано-копчиковым болевым синдромом. Как правило, такие боли преходящи, они почти всегда самостоятельно исчезают после лечения или операции, и не связаны с органическими поражениями мочевых органов. С другой стороны, радикальная геморроидэктомия в остром периоде болезни может приводить к выраженным и стойким урологическим расстройствам, требующим оперативного лечения, у больных с предшествующей урологической патологией.
Так, у б-го Н. 72 лет, оперированного в другой клинике по поводу острого геморроя на фоне выраженной дизурии, связанной с гиперплазией простаты, после операции самостоятельное мочеиспускание не восстановилось несмотря на все меры, и дело кончилось цистостомией. Это наблюдение весьма значимо: в ургентных хирургических стационарах больные с острым (ущемленным) геморроем составляют довольно большой процент, и если раньше таких больных традиционно лечили консервативно и оперировали только по миновании воспаления (мы и сейчас придерживаемся этой тактики),то ныне разработаны щадящие методы радикальной геморроидэктомии, в том числе и в остром периоде болезни, но эти методы применяют с успехом только при определенной кратковременной лекарственной подготовке в специализированных проктологических клиниках ( А.М.Коплатадзе, 1994; Г.А.Мухашаврия и М.А.Карабаки, 2000). Определение урологической патологии у проктологических больных часто затруднено. К примеру, даже необходимое элементарное пальцевое исследование прямой кишки при острой аноректальной патологии часто почти невыполнимо из-за резкого болевого синдрома и спазма анального сфинктера ( не говоря уже о невозможности инструментального обследования аноскопом или ректоскопом). Приходится основываться на анамнезе, который у пожилых мужчин, страдающих хроническим геморроем, очень часто свидетельствует о наличии дизурии. С другой стороны, после операции по поводу острого геморроя таких больных часто приходится катетеризировать в течение первого дня, причем остается опасность более стойких нарушений мочевыделения, о чем свидетельствует вышеприведенный пример.
Что касается выявленной у проктологических больных урологической патологии, то, как видно из табл. 5, на первом месте хронический простатит, что было вполне предсказуемо. Геморрой и простатит все более часто регистрируются вместе, и это патогенетически обусловлено. В Руководстве по урологии (1998) говорится о возможности возникновения венозного стаза в подслизис- том слое уретры, приводящего иногда к развитию неспецифического неинфекционного уретрита. Такой венозный застой прослеживается и в простатическом, и в мочепузырном венозных сплетениях и может быть связан с половыми излишествами, травмами (езда на мотоцикле) и пр. Возникают конгестивные явления, т.н. простатоз, неинфекционное поражение предстательной железы, усугубляющееся при перианальном воспалительном отеке у больных острым геморроем. Клинически эти два заболевания весьма схожи — боли или дискомфорт в заднем проходе, анальный зуд, а при исследовании активная гиперемия по всей окружности ануса, болезненность при пальпации перианальной кожи, а при пальцевом исследовании болезненные стенки анального канала, тестоватая консистенция простаты без признаков локального воспаления. Аноско- пия и ректоскопия, повторяем, никакой дополнительной информации не дают и лишь усиливают боли. В последнее время проблема геморрой-простатит начала обсуждаться (М.А.Осадчук с соавт.,2001), и следует ждать специальных исследований, которые смогут пролить свет на проблему, практически затрагивающую очень большое число больных, в большинстве своем молодых трудоспособных людей. Что касается аденомы предстательной железы, то, как видно из табл.5, она диагностирована у 10 из 58 больных, причем если принять во внимание, что из этих 58 мужчин 22 были в возрасте 50 лет и старше, то окажется, что аденома простаты диагностирована почти у половины из них, как, впрочем, характерно и для всей популяции. У всех 10 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы при специальном ретроспективном (после проктологической операции) опросе выявлялись типичные явления аденомы — нерезкие периодические боли в низу живота, натуживание при мочеиспускании, тонкая и слабая струя мочи. Из 10 этих больных 8 человек наблюдаются урологами по месту жительства, принимают различные препараты и показаний к аденомэктомии пока нет. Отметим, что в историях болезни только у 2 из 10 больных были отмечены дизурические явления, что снижает внимание врача к послеоперационному лечению и профилактике задержки мочи, а это вызывает ненужные катетеризации. Следующая частая урологическая патология, как видно из таблицы 5, — мочекаменная болезнь, диагностированная ранее у 18 проктологических больных. В данном случае ни о каких патогенетических связях речь не идет; мочекаменная болезнь у проктологических больных остается в тех же возрастных и половых границах, как и в общей популяции. Каких-либо осложнений после ургентных проктологических операций у этих больных не отмечено. Возвращаясь к табл. 5, видим, что даже при абсцессе эпителиального копчикового хода, возникающего в подавляющем большинстве у молодых и соматически вполне сохранных людей, нередки задержки самостоятельного мочеиспускания. Это связано с банальной причиной — положением больного на животе в первые сутки после операции, чего вполне можно избежать, ибо вскрытие гнойника в области копчика не требует таких ограничений. Из других урологических заболеваний, сопутствовавших проктологической патологии, отмечены кисты почек у одной больной, хронический холецистит еще у одного. Что касается больных раком прямой кишки, то такие пациенты были относительно редки и госпитализируются они в это отделение в большинстве случаев с запущенными стадиями опухолей, требующими неотложного вмешательства. В таких условиях урологические осложнения очень часты, причем диагностируются они поздно и, как правило, в терминальных стадиях основного заболевания. Приведем только один пример.
Б-я В. 72 лет поступила в урологическое отделение 12.08.01 с жалобами на боль над лобком, отсутствие мочи, ознобы. Полгода назад, в феврале 2001 года, оперирована в проктологическом отделении городской больницы, куда поступила в тяжелом состоянии с явлениями частичной кишечной непроходимости. Диагностирована аденокарцинома прямой кишки, почти полностью стриктурирующая ее просвет. По данным истории болезни, урологического обследования не проводилось. Больной выполнена экстирпация прямой кишки с наложением постоянной сигмостомы. При направленном опросе выясняется, что уже к моменту операции у больной были затруднения мочеиспускания, а после операции они нарастали и 3 недели назад моча стала вытекать по каплям, а 3 дня назад совсем перестала выделяться, появились боли в низу живота, высокая температура и ознобы. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 38,5°, слегка болезнен над лобком. Симптомов раздражения брюшины нет, одноствольная сигмостома без признаков воспаления, пропускает 2 пальца. Печень не прощупывается, лимфоузлы не увеличены. При гинекологическом исследовании определяется опухоль малого таза размерами 7×5 см, почти неподвижная. При катетеризации мочевого пузыря получено около 10 мл мутной мочи. При цистоскопии мочи нет, пузырь сдавлен извне, позади, больше справа. Слизистая пузыря бледнорозовая, устья мочеточников щелевидные, ниже обычного (под шейкой мочевого пузыря). Катетер №7, введенный в правое устье, встречает непреодолимое препятствие на высоте 11 см, а такой же катетер, введенный в левое устье, с трудом проведен на 30 см и из него по каплям начала выделяться прозрачная моча. Катетер оставлен в мочеточнике. УЗИ печени без очаговых изменений. УЗИ правой почки: размеры 80-46 мм, контуры фестончатые, паренхима 10×12 мм, лоханка 22×29 мм, мочеточник диаметром 10-12 мм, просматривается чуть ниже подвздошного перекреста, ниже не определяется. При УЗИ левой почки размеры примерно те же, мочеточник узкий, определяется. Мочевой пузырь пуст. Диагноз: анурия, связанная со сдавленней мочеточников опухолью малого таза, вероятно, конгломератом забрю- шинных лимфометастазов рака прямой кишки. 21.08. через левый мочеточниковый катетер установлен силиконовый стент Е=б длиной 26 см. На обзорном снимке мочевой системы 23.08. стент в нижней трети левого мочеточника. Послеоперационный период гладкий, моча по стенту-катетеру, до 900 мл. Проведена интенсивная антибиотикотерапия гентамициом. Состояние больной оставалось тяжелым по основному заболеванию и присоединившейся хронической почечной недостаточности, связанному с двусторонним пиелонефритом. Больная выписана через 12 дней после установления мочеточникового стента под наблюдение районного онколога и уролога. Приведенное наблюдение почти типично для больных раком прямой кишки, лечение которых по разным причинам катастрофически опоздало. Повторяем, такие больные должны госпитализироваться в специализированные онкопроктологические клиники, но и там у них осложнения со стороны мочевой системы до сих пор отнюдь не редки. Может быть, правы были указанные выше авторы, предлагавшие всем больным раком прямой кишки катетеризировать мочеточники перед операцией? Здесь следует отметить, что если в долапароскопическую эру, когда прямую кишку выделяли в глубине таза вслепую, рукой, то проблема возникала со всей очевидностью и для этой эпохи онкологической прямокишечной хирургии было наиболее правильным, по видимому, мнение Т.С.Одарюк (1994). По наибольшему тогда опыту традиционных радикальных операций при раке прямой кишки в московском НИИ проктологии, было показано, что предоперационная катетеризация мочеточников сложна и небезопасна, да и не всегда предохраняет от их травмирования при крупных опухолях. Лучше, чтобы во-первых, такие операции выполняли наиболее квалифицированные хирурги в специализированных клиниках и, во-вторых, следует тщательно прослеживать ход мочеточников при мобилизации прямой кишки. С внедрением в онкопроктологию лапароскопических доступов (В.Б.Александров с соавт,.2001; О.Э.Луцевич с соавт.,2001), сообщений о ятрогенных ранениях мочеточников при неосложненной раковой прямокишечной хирургии не было, а что касается факторов риска таких ранений, то здесь, как уже говорилось выше, необходима во всех случаях дооперационная консультация уролога и внутривенная уретерография. Если при этом исследовании обнаруживается девиация мочеточников на уровне безымянной линии таза или ниже, то весьма вероятно прямое вовлечение мочеточников в опухолевый процесс или речь идет о перифокальном воспалении в зоне опухоли прямой кишки. В таких случаях показано тщательное урологическое обследование с цистоскопией и ретроградной уретерографией.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Уважаемый автор статьи «урологические осложнения у проктологических больных», прекрасная статья!!!
Я, делаю обзор литературы по такой же проблеме, т.к. накопилось много практического материала, хочу все систематизировались. Прошу, Вас, если не затруднит, выслать список литературы по данной проблеме. Спасибо!!! Моя почта dr.murzin@gmail.ru
К сожалению, списка литературы, как такого, у меня нет.
Подскажите пожалуйста: у меня, после удаления части прямой кишки, мочевой катетор находился 4 дня. После его извлечения стал мочиться с трудом, малыми порциями. Мочевой пузырь полностью не опорожнялся. Существует ли какое лекарство, позволяющее в данный послеоперационный период расширять мочеиспускной канал пениса
Обратитесь на форум, в раздел консультация хирурга http://forum.surgeryzone.net/viewforum.php?f=79
Прекрасная статья! Спасибо Вам! К сожалению, автор данной работы не указан.
В.К.Ан, В.Л. Ривкин «неотложная проктология» раздел » урологические расстройства у проктологических больных»