До специального анализа возможных сочетаний урологических и проктоло­гических заболеваний следует отметить, что широко распространенные, осо­бенно у женщин, уринарные инфекции, очень часто связываются с инфицицрованием мочевых путей колифлорой. Прямая и короткая женская уретра инфицируется Е.Соli прежде и чаще всего при неадекватном туалете после дефекации, и в многих странах внедрена специальная программа обучения де­вочек правильному туалету гениталий после стула, а взрослым мужчинам объяс­няется опасность анального коитуса. Проблеме посвящена огромная специаль­ная литература, в частности, обзорная статья W.Stamm (2001), в которой пока­зано, что этот вид уринарной инфекции принимает эпидемический характер. В этой работе сказано, что штаммы кишечной палочки (особенно клон А) явля­ются основной причиной мочевых инфекций и что при стандартном эмпири­ческом лечении этой инфекции триметопримом или триметопримом-ульфаметоксазолом, широко принятом в США, около 20% больных в последние 10 лет стали резистентны к этой терапии.

Указания на частое сочетание болезней прямой кишки и мочеполовых орга­нов встречаются уже в трудах врачей древности. В частности, в знаменитом Каноне врачебной науки Авиценны (Абу Али ибн Сина, 980-1037) говорится об опасности ранения уретры у мужчин при операциях на прямой кишке и предла­гается, в связи с этим, лечить свищи прямой кишки щадящим способом — пере­секая свищевой ход нитью, что минимум на тысячу лет предвосхитило до сих пор существующий лигатурный метод лечения параректальных свищей. Этот гениальный ученый тысячу лет назад применял катетер, сделанный из кожи животных, описывал травяные составы, помогающие мочеиспусканию после операций на заднем проходе и др. Обсуждаемой проблеме посвящали свои работы русские медики. Г.И.Карпинский (1870) писал о том, что перед опера­цией рака прямой кишки необходимо во всех случаях катетеризировать моче­точники во избежание их интраоперационной травмы. До середины 20 века в России такие исследования специально не проводились из-за того, по-видимому, что не было специализированных проктологических клиник, но в 1956 г появилась книга А.Н.Рыжих «Хирургия прямой кишки», основанная на опыте более 5 тысяч проктологических операций, и в этой монографии уже были специальные разделы, посвященные урологическим осложнениям при лечении болезней прямой кишки. Позже из клиники профессора А.Н.Рыжих вышло не­сколько работ, специально посвященных данной проблеме ( Л.С.Гельфенбейн и А.Х.Волкова, 1970), и других исследований, в которых так или иначе эта про­блема обсуждалась ( В.Б.Александров, 1972; В.Л.Ривкин и Л.Л.Капуллер, 1974). Позже на материалах этой же клиники Ю.В.Дульцев (1981) провел анализ ос­ложнений после 10 тысяч проктологических операций, выполненных по пово­ду геморроя, анальных трещин и свищей прямой кишки и показал, что наруше­ния мочеиспускания занимали среди осложнений послеоперационного перио­да второе место после нагноения перианальных ран. По мнению автора, это было связано с послеоперационным болевым синдромом и слишком тугой там­понадой ран прямой кишки. Это положение сейчас трудно как поддержать, так и опровергнуть, ибо не был проведен анализ дооперационной урологической патологии, которая у пожилых больных мужчин (а их, как правило, большин­ство среди всех проктологических пациентов) встречается , как известно, дос­таточно часто.

Отдельные данные об урологической патологии у проктологических боль­ных приводились почти во всех фундаментальных исследованиях и руковод­ствах по проктологии ( А.Н.Рыжих, 1956; А.М.Аминев, 1965- 1979;  А.А.Заремба, 1978; Б.Л.Канделис, 1978; В.Д.Федоров с соавт. 1994). Эти наблюдения каса­лись отдельных групп больных ( в основном, острым парапроктитом и острым геморроем), у которых воспалительный отек стенок (особенно передней стен­ки) анального канала и перианальной области часто затрудняет мочеиспуска­ние у мужчин из-за воспалительного отека предстательной железы. Диффе­ренциальная диагностика простатита и обострений геморроя весьма трудна, и эти поражения очень часто сочетаются, почему лечение таких больных следует проводить проктологу и урологу совместно. В литературе данный аспект про­блемы почти не обсуждается, если не считать некоторых важных замечаний Б.Л.Канделиса в монографии «Неотложная проктология» (1980) и доклада В.Г.Сахаутдинова с соавт. на 2-й конференции проктологов (1981). Авторы пос­леднего сообщения проанализировали урологические осложнения после 2400 ургентных неонкологических операций на прямой кишке и параректальной области, и кроме обычных, названных выше, расстройств мочеиспускания, выя­вили травму уретры у 1 больного (дежурный хирург ночью вскрыл обширный параректальный абсцесс). Авторы совершенно правильно указали на необхо­димость обучения дежурных хирургов основам проктологии, что, кстати гово­ря, актуально и сейчас. Многие другие авторы (В.В.Иванов, 1981; А.И. Кечеруков, 1981; В.М.Масляк с соавт., 1990; наши собственные предыдущие публика­ции) обсуждали частоту и степень тяжести дизурических явлений после различных проктологических операций, выполняемых со стороны промежнос­ти, в основном, после радикальной геморроидэктомии. В прежние годы такая транзиторная дизурия правильно связывалась с тугой тампонадой раны пря­мой кишки и введением в нее после любых операций на прямой кишке толстой газоотводной трубки. В настоящее время после операций по поводу гемороря, парапроктита анальных трещин, полипов анального канала кишку тампониру­ют узкой лентой с водорастворимой мазью (левомиколь) и вводят в кишку на 1 день тонкую резиновую трубку. Все это, а также отказ от местной инфильтрационной анестезии предотвращает послеоперационный отек предстательной железы и сдавление уретры, почти снимая проблему послеоперационной дизу­рии у больных, не имевших предоперационных урологических жалоб. Еще раз обращаем внимание на последнее обстоятельство. Наличие в анамнезе уроло­гических жалоб или патологии мочевыделительной системы делает необходи­мой консультацию больного урологом до операции. В этом плане особняком стоит сочетание некоторых острых заболеваний анального канала (ущемлен­ный геморрой, острая анальная трещина, выпадение прямой кишки) и параректальной области (обширные гнойные процессы — парапроктит, нагноение дер- моидных кист) с урологической патологией, а именно, с уретритом и простати­том. Специально такого изучения, насколько нам известно, не проводилось, но, скажем, что очень частый ныне диагноз «простатит», по нашим практическим наблюдениям, нередко ставят у больных хроническим геморроем и при паль­цевом исследовании прямой кишки в этих случаях, наряду с типичными внут­ренними геморроидальными узлами можно без труда определить тестоватую консистенцию и небольшую болезненность простаты, а при направленном оп­росе выявляется связь между обострениями геморроя и дизурией. Теоретичес­ки такая связь вполне объяснима: воспалительный отек стенок анального ка­нала при остром геморрое, резкий спазм сфинктера при острой анальной тре­щине не могут не сказываться отрицательно на клинике и результатах лечения больных простатитом или уретритом. Несколько последних исследований мик­робиологов (А.Л.Бурмистрова с соавт., 2001; В.А.Гриценко с соавт., 2001; О.В.Бухарин с соавт.; 2000,2001; М.Д.Кузьмин с соавт. ,2001) о биоценозе мик­рофлоры при хронических неспецифических уретритах и простатитах не свя­заны, к сожалению, с сравнительной характеристикой этого микробного це­ноза с микрофлорой анального канала у больных с острой проктологической патологией, хотя такие работы, как нам представляется, могут дать важные результаты.

Подытоживая наибольший в нашей стране опыт классификации и лечения геморроя, В.Л.Ривкин и Л.Л.Капуллер (1994) указывают, что после радикаль­ных операций по поводу острого геморроя, выполненных по самым современ­ным и щадящим методикам, рефлекторная задержка мочи была зафиксирована почти у 26% больных. После внедрения щадящей методики геморроидэктомии по Миллигану-Моргану без оставления в ранах культей геморроидальных узлов этот показатель снизился, но был все же высоким — 14,7%. Примерно такие же данные (и на том же материале) приводит Л.А.Благодарный (1999), правильно указывая, что т.н. открытые методы геморроидэктомии достоверно снижают опасность задержки мочи. В этих работах болевой послеоперационный синд­ром как основная причина расстройств мочевыделения был в достаточной сте­пени объективизирован. Щадящее послеоперационное ведение больных, опе­рированных по поводу неопухолевых заболеваний прямой кишки, значительно снизило частоту послеоперацонной дизурии, в том числе при амбулаторных проктологических операциях, которые в настоящее время выполняются специ­алистами довольно широко (А.Д.Турутин, 1999). Это отказ от тугой тампонады прямой кишки, от длительной задержки стула, это удаление тонкой турунды из прямой кишки на следующий послеоперационный день, ранняя активизация больных и т.д.

Врожденные пороки развития каудальных отделов толстой кишки часто со­четаются с аномалиями мочевых органов ( клоака, кишечно-мочевые свищи), а приобретенные воспалительные или, тем более, опухолевые заболевания пря­мой кишки, заднего прохода и параректальной области еще более часто ослож­няются функциональными или органическими расстройствами мочевыделения. Если у больных неопухолевыми проктологическими заболеваниями ( острый геморрой, анальная трещина с резким болевым синдромом, острый парапроктит) урологические симптомы в большинстве случаев транзиторны, проходят спонтанно или легко купируются по ликвидации основного заболевания, то при раке прямой кишки дизурические расстройства очень часто и резко отягощают состояние больных до и после радикальных операций, особенно при дооперационной лучевой терапии. Опытные урологи давно обращают внимание на до­вольно большой контингент тяжелых больных, поступающих в урологические стационарны с различными осложнениями после радикальных операций на прямой кишке (З.С.Вайнберг, 2000) проанализи­ровали наблюдения над 26 больными после радикальных операций рака пря­мой кишки, не предъявлявших до операции жалоб на дизурию. До и через 3, 6 и 12 месяцев после операций этим больным выполняли цистометрию, электро­миографию мочевого пузыря, измеряли давление и скорость мочевай струи. У 2 мужчин после операций на прямой кишке выявлен нейрогенный парез пу­зыря, а у женщин осложнений не было. В то же время у больных с выявленны­ми до операций урологическими жалобами и объективными расстройствами, особенно у мужчин, риск послеоперационных мочевых осложнений был на по­рядок выше, и авторы совершенно правильно указывают на необходимость хотя бы элементарных уродинамических исследований до радикальных операций на прямой кишке. Это не всегда возможно практически, к примеру, при ургентных обстоятельствах, но тщательное, направленное выяснение урологического анамнеза необходимо у всех проктологических больных. Д.В.Кан и М.Э.Горо­хов (1984), наблюдали 13 больных с различными тяжелыми урологическими осложнениями после радикальных операций рака прямой кишки. Они предла­гали во всех случаях до таких операций выполнять экскреторную урографию и сделали очень важное замечание о том, что урологические симптомы могут быть иногда первым признаком прогрессирования или рецидивирования опухоли прямой кишки. Они считали также целесообразным во избежание интраопера- ционных травм мочеточников катетеризировать их у всех этих больных до опе­рации. Эта позиция спорна, о чем подробнее говорится ниже.

Выше уже сказано о частых сочетаниях пороков развития прямой кишки и мочевых органов. Это проблема детской проктологии, и ниже мы кратко осве­тим причины таких сочетаний, а здесь отметим, что в последних фундаменталь­ных трудах по детской проктологии (А.И.Ленюшкин, 1990) клиника и лечение проктологических заболеваний у детей разбираются подробно. Кроме сочета­ний, характерных и для взрослых больных, аноректальные врожденные анома­лии, приобретенные ректоуретральные свищи и стриктуры толстой кишки тре­буют сложной хирургической коррекции, и это компетенция детских хирургов- проктологов. Из последних сообщений о сочетанных поражениях мочевого и полового тракта у детей следует отметить статью, описав­шую сочетанные травмы нижних отделов мочевой системы и полового тракта у 38 девочек в возрасте от 2 до 13 лет. Причинами были тяжелые повреждения тазовых органов, переломы бедра и , реже, изнасилования. Приводят случай врожденного пузырно-влагалищного свища у девочки 3 лет и объясняют это патологию мезенхимальными дефектами, при которых, как уже говорилось выше, возникает опасность развития сочетанных пороков каудального конца тела человека.

Что касается урологической патологии у больных раком прямой кишки, то здесь литература намного более обширна и лучше систематизирована, ибо эта часть проблемы наиболее актуальна. Дело в том, что в последнее десятилетие онкопроктологи всего мира широко внедрили в повседневную практику сши­вающие кишечные аппараты и стало возможным наложение низких и очень низких колоректальных анастомозов — сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки занимают ныне в специализированных клиниках ведущее место, а классическая операция Майльса — экстирпация прямой кишки с нало­жением постоянного противоестественного заднего прохода на брюшную стенку —   остается необходимой для все меньшего числа больных: по данным лучших иностранных и отдельных отечественных проктологических центров эта кале­чащая операция выполняется ныне не больше чем у 30% больных раком пря­мой кишки. Если в ведущих индустриальных странах мира это результат упорно проводимого массового скрининга рака прямой кишки с выявлением в боль­шинстве случаев его ранних форм, то в России это происходит за счет высокого мастерства отдельных онкопроктологов. Низкие резекции прямой кишки свя­заны, естественно, с относительно большим риском повреждения нижних мо­чевых путей и требуют от хирурга большого специального опыта и искусства. Особенно актуальным стало это положение в связи с самыми последними дос­тижениями — внедрением в онкопроктологию лапароскопических методик. С одной стороны, при них резко сокращается риск инфицирования брюшной и тазовой полостей и достигается достоверно более быстрая послеоперацион­ная реконвалесценция, а с другой — возникают понятные лапароскопистам тех­нические трудности, преодоление которых требует особого мастерства. К со­жалению, повторяем, — в нашей стране экстирпация прямой кишки при раке все еще превалирует, что связано с многими причинами.

Настоящий скрининг —   массовые тесты на скрытую кровь в кале и — главное — профилактическая колоноскопия всем людям старше 50 лет в условиях огромной России практи­чески невозможны, остается уповать лишь на внимательное отношение населе­ния к своему здоровью и на проведение любым врачом первого контакта спе­циального опроса и хотя бы минимального обследования больного с проктологическими жалобами, прежде всего, пальцевого ректального исследования. К великому сожалению, эти надежды пока призрачны. До сих пор не меньше по­ловины больных раком прямой кишки приходят к врачу с запущенными опухо­лями, часто уже прорастающими кишечную стенку и даже соседние ткани и органы, а именно, нижние мочевыводящие пути и предстательную железу. По данным Д.В.Кана и В.И. Пронина (1988) и других авторов последних лет, при злокачественных опухолях прямой и сигмовидной кишки у больных обоих по­лов ( так же, как при раке половых органов у женщин) в 50-60% случаев в патологический процесс вовлекается мочевая система, что обусловлено  тесной анатомо-топографической связью структур кровоснабжения и иннервации этих органов. Вовлечение в воспалительный процесс (при парапроктите, остром геморрое) уретры и предстательной железы, а в опухолевый еще и мочевого пузыря и мочеточников всем специалистам известно; часто это серьезно утяжеляет клинику и лечение основного проктологического заболе­вания. Во-первых, у пожилых мужчин, госпитализируемых по поводу опухолей прямой кишки (а они составляют больше половины всех больных раком этой локализации), при направленном опросе почти всегда выявляются дизурические расстройства, связанные, как правило, не с самой опухолью прямой кишки, а с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. При запущенных формах рака прямой кишки и заднего прохода часто имеется и истинное прорастание опухоли в предстательную железу, но все же чаще дизу­рия в таких случаях связана с аденомой простаты как сопутствующим заболе­ванием. Такие больные требуют тщательного урологического обследования, т.е. практически каждый больной — кандидат на радикальную операцию рака пря­мой кишки — должен быть предварительно консультирован урологом. Во-вторых, при радикальных резекциях и, тем более, ампутации и экстирпации пря­мой кишки, выполняемых самыми искусными хирургами с помощью самой со­временной, в том числе лапароскопической техники, не исключены ятрогенные повреждения соседних с прямой кишкой мочевых и половых органов, часто вовлеченных в опухолевый или в перифокальный воспалительный процесс. Учитывая, что в настоящее время в развитых странах мира и в специализиро­ванных клиниках нашей страны у большинства больных раком прямой кишки превалируют технически сложные и весьма травматичные сфинктерсохраняющие операции с широким удалением мезоректум (аорто-тазовая лимфаденэк- томия), увеличивается опасность ятрогенных и вынужденных травм мочевых органов и, в связи с этим, очень важна интраоперационная диагностики кор­рекция таких осложнений. Наконец, необходима профилактика послеопераци­онных мочевых расстройств, возникающих очень часто из-за необходимости временного — краткого или более длительного — дренирования мочевого пузы­ря. Запущенные опухоли прямой кишки часто прорастают в соседние мочепо­ловые органы — матку, влагалище, мочевой пузырь, предстательную железу или эти структуры вовлекаются в перифокальный процесс, так что во многих ква­лифицированных все чаще выполняют сочетанные, расширенные и комбини­рованные операции, при которых необходимо (если это технически возможно) пытаться удалить одним блоком часть или весь соседний пораженный орган. Понятно, что при таких операциях риск повреждения мочеточника, уретры, мо­чевого пузыря, простаты резко возрастает. Неудовлетворительные исходы ра­дикальных операций рака прямой кишки почти в половине случаев связаны именно с урологическими осложнениями, так что их раннее выявление и ин­тенсивное лечение — проблема, актуальная до сих пор. Необходимо отметить, что постепенное внедрение в онкопроктологию лапароскопических доступов достоверно снижает риск повреждения соседних с прямой кишкой органов и тканей (увеличивая при этом технические трудности для оператора), и потому, по-видимому, в самой последней специальной иностранной литературе все реже встречаются описания интраоперационных ятрогенных травм мочеточников, уретры, мочевого пузыря. Однако, радикальные операции на прямой кишке с лапароскопическим пособием пока есть прерогатива лишь отдельных операто­ров, и еще долго, по нашему мнению, основная масса хирургов, проктологов и онкологов будет следовать стандартным приемам, которые в определенной сте­пени чреваты риском повреждения нижних мочевых путей. Хотя лечение ос­ложнений после операций на прямой кишке (особенно по поводу рака ) в пос­ледние годы проводится, в общем, достаточно успешно, до сих пор такие ос­ложнения резко утяжеляют и удлиняют послеоперационный период и являются одной из главных причин летальности. Поэтому очень важна дооперационная диагностика и лечение любых, самых минимальных нарушений мочевыделения и мочеиспускания. Этой части проблемы пока уделяется недостаточно внима­ния, и кроме того, в большинстве публикаций не проводится сравнительного анализа по группам больных и обязательного для достоверности данных срав­нения с нормой, т.е. с показателями у здоровых людей (добровольцев).

Вообще, в современной медицинской литературе поставлена задача анализировать наблюдения с позиций «доказательной медицины», (database medicine) т.е. применять рандомизированные и контролируемые методы исследования, без которых никакие критерии достоверности эту самую достоверность не подтвер­дят. Анализ методов диагностики, клинического течения и исходов лечения любых за­болеваний, тем более, сочетанных, сложен, и в настоящее время приняты три основных дефиниции для обозначения необходимого объема исследования и его достоверности. Это во-первых, метаанализ — биостатистический метод, с помощью которого можно как- то подытожить большинство опубликованных клинических исследований, выполнен­ных подчас с разных позиций и с разными задачами. Мета-анализ призван выделить наиболее значимые и эффективные результаты лечения рандомизированных и контро­лируемых (с плацебо или методом случай-контроль) исследований. Во-вторых, это «ре­шающий» (decision) анализ — четырехстадийный процесс выявления альтернативных методов лечения, а именно, правильности избранной стратегии лечения (консерватив­ного, хирургического, комбинированного), его исходов по каждой модели, затем оценка исходов с точки зрения качества жизни ни и, наконец, оценка стабильности получен­ных результатов. Третья форма оценки любого медицинского исследования, ставшая не­обходимой в последнее время, — анализ экономической эффективности лечения. В нашу эру ограничения ресурсов клиническая практика должна быть эффективной не только с медицинских, но и с экономических позиций. Как правило, внедрение новейших опе­ративных приемов и пособий оказывается выгодным и с экономических позиций, и наи­более яркий пример этого — широкое внедрение в гинекологию и хирургию лапароско­пических операций. Несмотря на относительную дороговизну инструментов (часто од­норазовых) и затраты на необходимое обучение и переобучение врачей, эндоскопические доступы и манипуляции экономически выгодны из-за очень значи­тельного, иногда на целый порядок, снижения частоты послеоперационных осложне­ний и, соответственно, резкого сокращения стационарного послеоперационного лече­ния и периода трудовой реабилитации больных. Еще раз укажем, что анализ медицинс­ких публикаций должен быть проведен не только по трем названным выше позициям, но сами клинические наблюдения (кроме описания казуистик) должны быть рандомизированы и проведены в сравнении с контрольной группой (группами) больных (или добровольцев), иначе, повторяем, все критерии их достоверности просто неадекватны.

В специальной литературе проблема типичных осложнений в онкопрокто- логии, повторяем, обсуждается давно (А.Н.Рыжих, 1956; А.С.Родкин, I960; Г.Бекон (Н.Bacon), 1961; А.И.Раков, 1962; В.Б.Александров, 1967,1979; М.И.Картавенко и М.С.Солдатенков, 1967; С.А.Холдин, 1977; А.И.Кожевников, 1981; В.И.Парахоняк с соавт., 1981; Д.В.Кан и М.Э.Горохов, 1981), но лишь отдельные работы были основаны на репрезентативном клиническом материале. В част­ности, это исследование Л.С.Гельфенбейна и А.Х.Волковой (1970) из московс­кой проктологической клиники профессора А.Н.Рыжих. В данной работе были проанализированы послеоперационные урологические осложнения у 494 боль­ных, оперированных радикально по поводу рака прямой или сигмовидной киш­ки. По данным литературы тех лет, рекомендации по профилактике таких ос­ложнений у этой группы больных были весьма разноречивы — от постоянной длительной катетеризации мочевого пузыря до трансуретральной резекции предстательной железы. Авторами рецензируемой статьи нарушения произволь­ного мочеиспускания в течение 5-10 дней после экстирпации прямой кишки отмечены в 47% ( по литературным данным того времени — от 20 до 50%), а в более длительные сроки у 3% оперированных (в литературе до 10%). На вто­ром месте (42%) был послеоперационный цистит ( как у мужчин, так и у жен­щин). Авторы правильно указывали на то обстоятельство, что диагностика ци­стита должна основываться на совпадении клиники и лабораторных исследо­ваний (посев мочи), ибо за цистит часто неверно принимают учащенное мочеиспускание, связанное с нередкой после этих операций временной дис­функцией мочевого пузыря, и часто катетеризируют больных вместо необходи­мого лечения атонии пузыря. Послеоперационный пиелонефрит был отмечен в 1,4% случаев. Особое внимание авторы уделили интраоперационным травмам мочевых путей, которые в этой специализированной клинике составили около 1% (повреждение мочеточников у 7 больных и травма уретры у трех). По лите­ратурным данным тех лет, такие ятрогенные травмы мочевых путей составляли от 2 до 30% (исключая, понятно, вынужденную резекцию мочеточника или стен­ки мочевого пузыря при прорастании их опухолью). Для профилактики этих травм было предложено всем больным перед радикальной операцией рака пря­мой кишки катетеризировать мочевой пузырь и мочеточники, после чего на 200 операций ни одной подобной травмы не было. Эта рекомендация, учиты­вая высокий авторитет клиники проф. А.Н.Рыжих, долго учитывалась хирурга­ми, но в последние годы она актуальна только для больных,у которых предопе­рационное обследование указывает на вовлечение мочевыводящих путей в опу­холевый процесс (В.Д.Федоров с соавт., 1987. 1994; В.И.Кныш с соавт., 1990).

С.А.Холдин (1977) выявил 567 ( 78,7%) осложнений у 391 (55,8%) больного из 720 радикально по поводу рака прямой или сигмовидной кишки. У 131 диагно­стирован цистит, у 17 пиелит, у 13 преходящие нарушения мочеиспускания, у 9 больных возник мочевой свищ ( в том числе у 4 мочеточниковый свищ) , у 2 было ранение стенки мочевого пузыря и у одного — ранение уретры.

  1. М.Аминев          с соавт. (1981) из 242 больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, почти у половины выявили парадоксальную ишу­рию после операции и связали это осложнение с самой операционной трав­мой. Более детальное такого рода исследование представили в том же году
  2. И.Парахоняк с соавт., которые отметили различные урологические осложне­ния у 16,3% из 494 больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, в том числе у трех было интраоперационное ранение мочевого пузыря. Этой про­блеме была посвящена специальная 2-я конференция врачей-проктологов в Москве (1981), на которой с подобными данными выступили многие хирурги (С.Д.Кощуг с соавт., Р.К.Харитонов с соавт., другие хирурги), но все доклады носили только констатирующий характер, а специальных рекомендаций по про­филактике и лечению урологических осложнений у проктологических больных не было. Многие другие авторы также констатируют частые мочевые осложне­ния у онкопроктологических больных (А.А.Шемякин с соавт., 1990; Г.В. Бон­дарь с соавт., 1998; Н.А.Яицкий и С.В.Васильев, 1998). По данным московского Государственного научного центра колопроктологии (В.Д.Федоров, Т.С.Одарюк, 1987; В.Д. Федоров, Ю.А.Шелыгин, 1994), из 964 онкопроктологических боль­ных у 361 выполнены сочетанные, расширенные или комбинированные опера­ции при прорастании раковых опухолевых во влагалище (109 больных), матку (74), мочевой пузырь (78), предстательную железу (29 больных). У 18 больных была выполнена резекция стенки мочевого пузыря, у 2 резекция мочеточника и еще у двух резекция предстательной железы. Такие операции, по мнению этих авторитетных авторов, вполне возможны технически и не утяжеляют, в общем, послеоперационный период если соблюдать определенные условия, а именно — тщательное дооперационное обследование с применением всех современ­ных диагностических методик ( сонография печени, трансанальная сонография, компьютерная томография таза и др.), а также двухбригадное оперирова­ние в специализированных проктологических клиниках и больницах. Отметим, что примерное такие же данные приводились и раньше (В.Б.Александров, 1977; Н.Н.Блохин, 1981). Что касается внедрения в некоторых специализированных проктологических клиниках мира и нашей страны широкого профилактическо­го иссечения мезоректум при раке верхней трети прямой кишки (тазовая лимфаденэктомия), то результаты этой травматичной операции могут быть оцене­ны только после репрезентативного анализа отдаленных результатов. В этом плане обращаем внимание на солидное исследование из Кливлендского проктологического центра, в котором многофактор­ный анализ исходов 1194 радикальных операций рака прямой и сигмовидной кишки показал, что тотальная мезоректальная эксцизия при раке верхней тре­ти прямой кишки достоверно не повышает 5-летнюю выживаемость и потому не обязательна. Окончательные выводы делать рано.

 

В одной из последних по времени работ (А.И.Темников, Ю.П.Дугин,199б) проанализированы урологические осложнения 155 онкопроктологических опе­раций, из которых половина (76) закончилась лишь наложением колостомы, что еще раз свидетельствует о бедственном положении со скринингом рака толстой (прямой и ободочной) кишки в России. В 41,3% возникли послеопера­ционные осложнения, в том числе в 22,2% — урологические. Авторы разработа­ли интересную, хотя во многом умозрительную, классификацию этих осложне­ний; они правильно подчеркивают необходимость и важность дооперацион- ной урофлуорометрии, с помощью чего можно выявить почти бессимптомные нарушения мочевыведения, лечение которых до оперативного вмешательства может достоверно снизить частоту послеоперационных мочевых расстройств. Наибольший опыт хирургического лечения рака прямой кишки и соответствен­но, послеоперационных осложнений представлен В.Д.Федоровым и Т.С.Одарюк (1987).Это анализ 1409 радикальных операций, при которых у 39 оперирован­ных (2,8%) были различные интраоперационные травмы мочевых путей, чаще всего мочеточников (21 больной, из них у 17 травма выявлена во время опера­ции и у 4 через несколько часов после вмешательства). Во всех случаях моче­точник был сшит на катетере и у 13 больных все прошло гладко, а у 8 отмечены затеки мочи в клетчатку таза и образовались свищи, из которых 6 закрылись самостоятельно в сроки от 3 недель до 4 месяцев. У 5 больных был травмиро­ван мочевой пузырь, это обнаружено во время операции; дефект был ушит и в дальнейшем осложнений не было. Еще у 4 больных ранение пузыря обнаружи­лось после операции; дефект локализовался вне брюшной полости и свищ за­жил при консервативном лечении. У 8 больных была травма уретры, у 5 из них успешно выполнено ушивание 2/3 или по всему периметру канала, а у 3 прове­дена успешная консервативная терапия. Отметим, что в большинстве случаев к реконструкции поврежденных мочевых органов привлекался хирург-уролог. Что касается послеоперационной дизурии, то авторы, так же как другие исследователи, справедливо связывают это осложнение с травмой тазовых нервов и перерывом рефлекторной дуги. После экстирпации прямой кишки нарушение произвольного мочеиспускания было отмечено у половины оперированных, чаще у мужчин . Авторы предпочи­тают установку постоянного катетера на 2-3 суток. Все эти данные укладыва­ются в рамки традиционных (лапаротомических) двухбригадных радикальных операций на прямой кишке.

Не менее важны описание и анализ наиболее характерных, частых осложне­ний при типичных сочетанных заболеваниях. Урологические осложнения в ги­некологии и в проктологии как раз относятся к таким сочетаниям; это не казу­истика, а повседневная практика, и здесь на первом месте опыт, который дает возможность и право рекомендовать наиболее действенные методы диагнос­тики, профилактики и лечения очень частых расстройств мочевыделения у ги­некологических больных, что отягощает лечение основного страдания и резко увеличивает сроки выздоровления и трудовой реабилитации. Выше уже указы­валось на все более интенсивное внедрение в хирургическую онкопроктоло- гию лапароскопических операций. В России наибольший опыттакого рода имеет В.Б.Александров (1998), а из иностранных работ обратим внимание на статью S.Larash et al. (1997), в которой подытожены результаты 195 лапароскопичес­ких проктологических операций, в том числе 56 сигмоидэктомий, 47 низких передних резекций прямой кишки, 41 право- и 7 левосторонних гемиколэктомий, 10 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки и 13 колостомий. Конверсия в открытую технику в 1991-1994 гг. была на уровне 7-8%, а в 1994- 1997 гг. снизилась до 1,4%. Осложнений, связанных непосредственно с лапа­роскопической техникой оперирования, было 4,6%, в том числе у одного боль­ного травма мочеточника. Пока трудно давать окончательную оценку этой но­вой технике в онкопроктологии, нужны репрезентативные рандомизированные сравнительные исследования отдаленных результатов.

В более ранних публикациях ( P.Watson, D.Williams, 1952) считалось, что после радикальных операций на прямой кишке возникает чаще всего т.н. латентная обструкция устья уретры, что и обусловливает задержку мочи, и что это возни­кает, в основном, у больных с аденомой простаты, в связи с чем даже рекомен­довалась аденомэктомия до основной операции. Позже (J.Anderson, J.Grant, 1991) было показано, что это не так: более чем у 18% больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, была послеоперационная за­держка мочи, причем весь набор уродинамических исследований свидетель­ствовал о наличии обструкции в зоне выхода из мочевого пузыря, а до опера­ции никаких урологических жалоб у этих больных не было и самостоятельное мочеиспускание восстановилось у них в короткие сроки без всяких хирурги­ческих вмешательств на предстательной железе. В те годы основной причиной задержки мочи у этих больных была, конечно, тугая тампонада раны промеж­ности после экстирпации прямой кишки (J.T.Rankin, 1969), что в наше время почти прекращено. Ныне все больше исследователей склоняются к тому, что любые урологические осложнения в этой группе оперированных связаны с интраоперационным нарушением целостности тазовых нервов. В 1982 г. A.R.Mundy детально описал анатомию тазового нервного сплетения, показав интимную связь тазовых нервов с переднелатеральной поверхностью прямой кишки и, соответственно, высокий риск их повреждения в этой зоне при моби­лизации прямой кишки. Отсюда и уродинамическая констатация дизурии, свя­занной именно с денервацией мочевого пузыря. Впоследствии эти результаты подтвердились, а также дополнительно выяснилась важная роль интраопера- ционной травмы срамного нерва (J.R.Woodside, F.D.Crawford, 1980; Р.Н.O’Reilly, 1991). Еще раньше (J.T.Fowler, 1973; HU. Eickenberg et al., 1976) был предло­жен для таких случаев термин «нейрогенный пузырь», а впоследствии электро­миография мышц промежности, флуороскопия и другие современные методы исследования объективизировали это понятие. Травмирование названных та­зовых нервов остается важнейшей причиной послеоперационной дизурии при хирургии рака прямой кишки, что показывали и о чем писали еще 25 лет назад, и что является камнем преткновения до сих пор. Иденти­фицировать, выделить и сохранить тазовые нервы во время радикальных ре­зекций или, тем более, эксцизий прямой кишки удается далеко не всегда. Мно­гочисленные исследования последних лет  продолжают обсуждение проблемы «пудендальной нейропатии», т.е., в основном, атонии мочевого пу­зыря после резекций прямой кишки и других аноректальных операций, вновь и вновь обращая внимание на важность сохранения целостности тазовых нервов, хотя специальных практических разработок в этом плане нет.

Выше, в обзоре русскоязычных работ, мы говорили о предложениях катете­ризировать мочеточники больным, идущим на радикальные операции по пово­ду рака прямой кишки. Эта проблема до сих пор обсуждается в иностранной литературе. Частота повреждений мо­четочников при радикальных резекциях прямой кишки колеблется в широких пределах — от 0,4 до 10%. По мнению авторов, больным с любыми предыдущи­ми осложнениями радикальных операций ( недостаточность анастомозоа, стрик­туры и тазовые абсцессы, рецидивы рака в культе прямой кишки), а также боль­ным с предоперационным облучением необходимо перед повторным вмеша­тельством катетеризировать мочеточники. Личный опыт авторов довольно большой — из 189 больных (95 мужчин и 94 женщины в возрасте от 15 до 83 лет) с перечисленными выше сложными ситуациями или с другими показаниями только у 10 не удалось установить мочеточниковый катетер (или оба катетера) до повторной операции. У 137 больных, радикально опе­рированных на прямой кишке, устанавливали не уретральный, а надлобковый катетер, который закрывали на 5-й и удаляли на 6-й день после операции. Ав­торы считают такое дренирование мочевого пузыря сравнительно лучшим. Из других показаний к предоперационной катетеризации мочеточников были ра­дикальные операции по поводу дивертикулеза (67 больных), болезни Крона (50), неспецифического язвенного колита (38 больных),т.е. в большинстве слу­чаев дооперационная катетеризация мочеточников выполнялась у первичных больных. Из 189 операций 31 (16,4%) были выполнены лапароскопическим методом или с лапароскопическим пособием. Среднее время установки катете­ра — 17 минут ; во всех наблюдениях катетер был без труда идентифицирован интраоперационно и ни в одном случае не было травм мочеточников, как при установке катетера, так и ятрогенных. Только у двух больных (1,1%) возникла послеоперационная мочевая инфекция, легко купированная медикаментозно. Стоимость дополнительной процедуры (катетеризации мочеточников) соста­вила 450$ на больного. Выводы авторов, понятно, за описанную процедуру, но на наш взгляд, здесь показания к предоперационной катетеризации мочеточ­ников явно завышены. В другой работе правильно под­черкивается, что в наше время частота интраоперационных травм мочеточни­ков мала и что идентификация мочеточников во время вмешательств возможна и без их катетеризации. В ретроспективном обзоре собственных наблюдений авторы выявили 24 больных, которым нужно было катетеризировать мочеточ­ники до различных радикальных колоректальных операций. Это были пациен­ты после предыдущих операций в тазу (19 больных, включая 10 с активным воспалительным процессом или свищами), больные с запущенным раком тазо­вых органов (9) и после предоперационного облучения (8 больных). В 9 случа­ях именно мочеточниковый катетер позволил выделить этот орган и предотв­ратить его травму. Эта работа импонирует своим вдумчивым подходом к каждо­му случаю, когда, действительно, возникает вопрос о предоперационной катетеризации мочеточника. О повышенном риске осложнений после дооперационной катетеризации мочеточников у проктологических больных пишут некоторые авторы. В одной работе  мы нашли упомина­ние о распространенном раке прямой кишки с двусторонней непроходимостью мочеточников. Автор правильно считает, что хирургическое отведение мочи у таких терминальных больных мало эффективно и лучше ограничиться адъювантной лучевой или химиотерапией. В этой работе указано, что всех больных раком прямой кишки необходимо до операции консультировать с урологом, о чем подробнее говорится ниже.

Наконец, о прямокишечно-мочевых свищах. Подробный обзор англоязычной литературы, в которой описано более 300 наблюдений приобретенных ректовезикальных или ректоуретральных свищей самой разной этиологии. Это различные тазовые расстройства, включая травмы, это воспалительные болезни кишечника ( ост­рый дивертикулит и другие), это опухоли и воспалительные поражения тазо­вых органов, это, наконец, ятрогенные травмы мочевых органов. Серии наблю­дений относительно невелики, методы лечения применялись самые разные, отдаленных исходов почти не анализировали, Авторы названной работы за 15 лет (1980-1995) наблюдали 41 больного (37 мужчин и 4 женщины в возра­сте от 28 до 90 лет) и разделили их на 2 группы — свищи, возникшие после лечения доброкачественных колоректальных заболеваний и как осложнения злокачественных процессов. В первую группу включены 11 больных со свища­ми, возникшими как осложнения болезни Крона или дивертикулита, при трав­мах, периректальных нагноениях, а также ятрогенные повреждения. Во вторую группу вошли 30 больных, у которых свищевая ректоуринарная патология была связана с прорастанием злокачественной опухоли, с осложнениями после опе­раций по поводу рака прямой кишки, а также после лучевой терапии. У19 боль­ных свищ прямой кишки открывался в уретру, у 22 в мочевой пузырь. Не опери­ровано по поводу этих свищей 8 больных (запущенный рак, отказ от операции и др.) Хирургическое лечение описанных свищей было, в общем, удачным, осо­бенно при условии временного отключения каловой или мочевой струи, а в ча­сти случаев того и другого. Часто приходилось делать повторные операции, так что на одного больного пришлось 1,88 операции. Лучшие результаты, понятно, получены при ликвидации доброкачественных свищей. Авторы призывают к агрессивной хирургической тактике у этих больных. Они оперировали 41 боль­ного с прямокишечно-мочевыми свищами, возникшими преимущественно при радикальных вмешательствах по поводу рака прямой кишки (24 больных), но и после операций при доброкачественных поражениях (болезнь Крона, травмы прямой кишки, острый парапроктит). У 33% больных выполнено временное от­ведение кала и мочи,у 11%только кала. S.Fenger a. H.Abcarian (1997) у 8 боль­ных после хирургии рака простаты выявили ректоуринарные свищи, которые авторы считают ятрогенными. У 5 больных наложена временная колостома, у всех цистостома. Успех получен у 7 больных (1 умер от острого инфаркта мио­карда). Проблема эта очень сложна и каждый специалист имеет по этому пово­ду свое мнение. В.С.Рябинский и В.Н.Степанов (1986), специально разрабаты­вавшие проблему патогенеза и лечения мочекишечных свищей, приводят слож­ную, но, по-видимому, правильную классификацию таких свищей. Множество факторов лежат в основе патогенеза этих фистул — локализация отверстия в толстой кишке и другие. К примеру, это может иметь место при толстокишеч­ном остром дивертикулите, когда формируется абсцесс кишечной стенки, чаще всего сигмовидной кишки, и в воспалительный инфильтрат тесно впаивается мочеточник. Этот конгломерат фиксируется, теряет подвижность и гной проры­вается в просвет кишки. Клиника типична: пневматурия, фекалурия, появление мочи при дефекации («ректальное мочеиспускание»), поносы, кровь в кале. Со­временное комплексное исследование — цистоскопия, экскреторная урография, цистография в 2 проекциях, уретрография, лабораторные исследования, нако­нец, лапароскопия — во всех случаях должно установить локализацию свища, состояние соседних тканей, степень интоксикации организма. Это дает осно­вание для разработки тактики лечения, которое до сего времени представляет большие трудности. Можно лишь отметить, что в достижении стойкого успеха лечения мочекишечных свищей нередко приходится временно накладывать цистостому, эпицистостому, нефростому или проксимальную колостому. К сожа­лению, в особо трудных случаях приходится идти на нефрэктомию.

Что касается опасности и частоты ятрогенных повреждений мочевых орга­нов во время колоректальных операций,то данные, как говорилось выше, весь­ма разноречивы. Мы считаем, как будет показано ниже, что в специализиро­ванных клиниках, где такого рода операции выполняются регулярно, в том чис­ле и особенно, операции лапароскопические, интраоперационная травма мочевых органов может быть только вынужденной — при вовлечении мочеточ­ника или мочевого пузыря в раковый процесс. Так или иначе, но в зарубежной литературе последних лет различным повреждениям мочевыделительных ор­ганов при проктологических операциях уделяется все меньше внимания, преж­де всего потому, что совершенствование техники радикальных вмешательств вообще и, в частности, внедрение в онкопроктологию лапароскопических дос­тупов (хотя сравнительное более медленное чем в общую хирургию) резко сни­зило опасность урологических осложнений. В основном , внимание иностран­ных специалистов в работах последних лет сосредотачивается только на дизу- рических явлениях после резекций прямой кишки. T.S.Gerstenbergeretal.(1980), D.E.Neal et al. (1981), D.B.Drake et al. (1987), R.Zanotla et al. ( 1988) отмечают, что серьезные дисфункции мочеиспускания возникают почти у 2/3 больных после радикальных резекций прямой кишки и главной причиной этих осложне­ний были и остаются интраоперационное травмирование тазовых нервов (ЕJ.Burgos et aL, (1998); K.Hojo et al. (1991). Хотя такие расстройства в боль­шинстве случаев транзиторны, в раннем послеоперационном периоде необхо­димо дренирование мочевого пузыря, причем длительность катетеризации вы­зывает дискуссию. Если большинство авторов считают оптимальной катетери­зацию в течение 5 послеоперационных дней (T.J.O’KelLy et al., 1982; K.K.Setia, 1987), то другие сообщают о необходимости этой манипуляции в течение 3- 10 дней ( K.Hojo et al.; O.Hallbook et al., 1996; C.D.Ratnaval et al., 1996). С од­ной стороны, слишком короткий период дренирования пузыря может увели­чить риск эпизодов острой задержки мочи, а с другой стороны, слишком дли­тельная катетеризация увеличивает риск мочевой инфекции. Последняя наблюдается почти в три раза чаще у умерших после резекций прямой кишки (C.D.Givens a. R.P.Wenzel, 1980; R.Piatt et al., 1982). Обсуждается и сама мето­дика дренирования пузыря. В настоящее время предпочтительна закрытое дре­нирование стерильным катетером ( C.C.Carson, 1988; J.C.While et al., 1993) в комбинации с антибиотикопрофилактикой ( E.Van der Wall et al., 1992; T.D.Mountokalakis a. A.P.Betrosian, 1992). Несмотря на все рекомендации, до сих пор уретральная инфекция через 5 дней катетеризации составляет от 42% до 63% ( K.K.Setia et al.; R.Zanolla et al.; S.Benosit et al., 1997). Для снижения частоты мочевой инфекции многие авторы считают необходимым укорочение сроков катетеризации ( S.Norman, 1980; R.Piatt et al.; J.С.Nickel et al., 1989; R.E.Vandoni et al., 1994), т.к. очевидно, что уровень бактериурии возрастает с удлинением времени стояния катетера в уретре и в пузыре. И хотя по-прежне­му, многие специалисты рекомендуют длительное дренирование мочи, особен­но после радикальных операций рака прямой кишки, все же искать пути сниже­ния этих осложнений следует путем укорочения времени катетеризации. Доб­ротное исследование различных урологических и сексуальных расстройств после колоректальных операций выполнили L.Oliveira et al. (1997). У 119 боль­ных после проктоколэктомии (4), проктоколэктомии с резервуарным илеоанальным анастомозом (75), брюшно-промежностной экстирпации (16) и передней резекции (24) прямой кишки выявлены урологические осложнения в 18% (22 из 119 оперированных), преимущественно у мужчин (11:7) и чаще сочетанные осложнения (18:4). Подчеркивается, что риск этих расстройств увеличивается при очень низких колоректальных анастомозах и рекомендуется внимательно относиться к нервным структурам тазового дна. Такие рекомендации, о чем уже говорилось выше, остаются пока только лишь желательными.

Наиболее солидной работой по послеоперационной дизурии у проктологи­ческих больных следует признать исследование Рочестерской проктологической клиники братьев Мэйо (S.Zaheer et al., 1998). В 1989-1994 гг. оперированы 1026 больных по поводу доброкачественных проктологических заболеваний и у них проанализированы урологические послеопепрационные осложнения, в основном, сроки и степень тяжести задержки мочи. Эти явления возникли у 16% оперированных, в том числе у 34% после геморроидэктомии, в 5% после вскрытия и дренирования параректальных абсцессов, в 4% после иссечения анальной трещины с латеральной внутренней сфинктеротомией и в 2% случаев после иссечения свищей прямой кишки. При геморрое ( меньше при других перечисленных заболеваниях)дизурия достоверно увеличивает сроки стацио­нарного лечения, причем пожилой и старческий возраст больных в этом отно­шении наиболее важен. Выводы очевидны и, на наш взгляд, не так важны как сама статистика дизурических осложнений. В работе  ис­следуются дизурические осложнения у 107 больных после аноректальных опе­раций, выполненных под спинальной анестезией. Показано, что ранняя акти­визация оперированных резко снижает частоту дизурии ( с 29,9 до 6,5%) и со­ответственно послепункционные головные боли. В работе французских авторов проанализировано послеоперационное течение у 126 больных, перенесших тотальную или субтотальную проктэктомию в 1994- 1997 гг. Из исследования были исключены пациенты с дооперационной антибиотикотерапией по поводу уже развившейся мочевой инфекции, а также боль­ные, которым ранее проводили катетеризацию. Кроме того, были исключены больные с нарушением почечной функции, а также ранее оперированные на органах нижнего мочевого тракта (исключая трансуретральную резекцию про­статы). Рандомизация проводилась на 2 группы — у 64 больных катетеризация проводилась в течение только 1 суток после операции, а у 62 других в течение 5 дней. По полу, возрасту ( в среднем, 56 лет), урологическому анамнезу, фор­ме, гистологическому строению и уровню раковой опухоли прямой кишки и по дооперационной лучевой терапии группы были идентичны. Объем операций и частота наложения колоанальных или колоректальных анастомозов достовер­но не отличались. Следует обратить внимание на то, что экстирпация прямой кишки с наложением постоянной колостомы была выполнена только у 10 боль­ных первой и у 16 больных второй группы (соответственно 16 и 27%). С другой стороны, можно отметить высокий уровень мезоректальной эксцизии — соот­ветственно у 75 и 74% больных и более чем у половины больных обеих групп была наложена временная нефункционирующая илеостома (при формирова­нии низких колоанальных или колоректальных анастомозов). В операционной каждому больному вводили фолиевский катетер 14Р, подсоединяя его сразу же к закрытой системе. Пузырь антибиотиками не промывали. Во время индукции в наркоз вводили внутривенно одну дозу антибиотика и через 24 часа после операции проводили разное лечение по описанным выше двум методам. В пер­вой группе (однодневная катетеризация) повторное искусственное выведение мочи после выведения катетера выполнялось только в случае острой ее задер­жки. Анализы мочи на посев выполнялись у всех больных на 6-й послеопера­ционный день, диагностируя мочевую инфекцию при превышении уровня ко­лоний в культуре 105 на 1 миллилитр, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков. Отдаленные наблюдения и необходимые повторные исследования проводили через 1 и 3 месяца после выписки больных. Досто­верных различий в послеоперационных не урологических осложнениях в обе­их группах не было. Так, раневая инфекция возникла в 11 и 13%, тазовый абс­цесс у 1 и 2% больных, нагноение промежностной раны в 9 и 13%, пневмония или сердечно-сосудистые расстройства выявлены соответственно у 26 и 34% больных. Мочевая инфекция развивалась достоверно реже в первой ( одно­дневная катетеризация) группе — 20% против 42% в группе с 5-дневной катете­ризацией (Р<0,05). При этом у оперированных мужчин разница была, но недо­стоверна (15 против 31%), а у женщин мочевая инфекция в 5-дневной группе была достоверно более частой ( 51 против 26%). Дизурия длительностью до 3 послеоперационных месяцев зафиксирована у 10 больных первой и у 9 боль­ных второй группы. Отдельно проанализированы урологические осложнения после резекции прямой кишки с широким иссечением мезоректум (эта опера­ция признана ныне в специализированных онкопроктологических клиниках наи­более адекватной). Острая задержка мочи после этой операции была досто­верно чаще в первой (однодневной) группе: 29 против 9%, в то время как вы­раженная мочевая инфекция, наоборот, в первой группе была реже — 22 против 41%. Многофакторный анализ выявил 3 статистически значимых фактора вы­сокого риска мочевых осложнений у данной группы больных; это рак нижних отделов прямой кишки, метастазы в регионарные лимфоузлы и спайки в тазу, требовавшие расширенного уретеролизиса. Выше мы уже писали о неодноз­начных мнениях относительно возможности и необходимости широкой тазо­вой лимфаденэктомии . Вопрос пока остается спорным. В общем, анализ при­веденных иностранных работ, особенно последнего фундаментального иссле­дования, свидетельствует, что в большинстве случаев после радикальных операций рака прямой кишки в большинстве случаев однодневная катетериза­ция более адекватна и снижает частоту мочевой инфекции. Более длительное дренирование мочевого пузыря показано больным с дооперационной дизури­ей и при очень низких раковых опухолях.

Выше мы уже говорили о важности тщательного дооперационного урологи­ческого обследования проктологических больных. В иностранной литературе последних лет этой теме уделяется определенное внимание. В прежних работах не исследовались до операций необ­ходимые уродинамические параметры, и в то же время послеоперационные осложнения нельзя было связать с какими-либо патологическими интраоперационными находками или с самой операцией. Авторы проводили до проктоло­гических операций широкий спектр урологического обследования, рекомен­дованный Международным урологическим обществом еще в 1988 году. Только у половины обследованных больных не было до операций урологических сим­птомов (а у мужчин и сексопатологических жалоб), и часто при обследовании выявлялась частичная мочевая обструкция, а у женщин стрессовое недержа­ние мочи. Послеоперационные урологические нарушения авторы реферируе­мой работы связывали только с нарушениями тазовой иннервации, ибо ника­ких травм мочевых органов во время вмешательств не было. Кроме того, авто­ры правильно полагают, что частой причиной послеоперационной дизурии может быть тугая тампонада раны промежности после экстирпации прямой киш­ки, при которой мочевой пузырь лишается своей «опоры» и изменяется, в связи с этим, везикоуретральный угол и соответственно нарушается механизм откры­тия шейки пузыря. Идентификация и сохранение тазовых нервов при низкой резекции или эксцизии прямой кишки — трудная задача для хирурга, и до сих пор специальных оперативных приемов такого рода не разработано. В.Б.Алек­сандров еще в 1967 году, проанализировав типичные осложнения брюшно-про- межностной экстирпации прямой кишки, выяснил, что дизурические осложне­ния занимали четвертое место после перитонита, кишечной непроходимости и инфекции промежностной раны и что урологические расстройства связаны с вынужденным повреждением крестцовых нервов, идентифицировать которые во время стандартных операций почти невозможно. Причинами возможных урологических расстройств после операций рака прямой кишки могут быть не только повреждения тазовых нервов или вовлечение их в опухолевый процесс, но интоксикация, ведущая к анемии, гипотензия с нарушением почечного кро­вотока и другие (О.Н.Гапанюк и Б.С.Сумской, 1981). Г.Н.Камаев с соавт. (1987) сообщили о 51 больном раком ободочной кишки, из которых трое были пере­ведены к проктологам из урологических отделений, где их лечили по поводу «опухоли почки» и «опухоли мочевого пузыря». Действительно, в симптомокомплексе рака толстой кишки подчас могут превалировать урологические рас­стройства, но первая же колоноскопия, необходимая во всех неясных случаях, сразу решает диагноз . Последней работой, посвященной мочеполовым рас­стройствам после расширенных операций по поводу рака прямой кишки, явля­ется статья Г.А.Покровского с соавт. (2000). Авторы приводят краткий обзор специальной литературы, из которого следует, что классическая брюшно-про- межностная экстирпация прямой кишки — операция Майлса, разработанная в 1908 г. и усовершенствованная Н.Bacon в 50-60-х годах XX столетия, в наше время в квалифицированных онкопроктологических клиниках выполняется с почти обязательной широкой мезоректумэктомией, что позволяет удалить ре­гионарные лимфоузлы первого и второго порядка. Это снижает частоту мест­ного рецидивирования рака почти наполовину, хотя если опухоль изначально прорастала все слои стенки прямой кишки, то 5-и летняя выживаемость по-прежнему не превышает 59%. Поэтому в таких случаях показана расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Эта операция технически слож­на и после нее достоверно увеличивается частота мочевых и половых дисфун­кций, что связано с удалением гипогастрального и тазового нервных Сплете­ний. Было предложено, в связи с этим, удалять только жировую ткань, окружа­ющую эти сплетения, не повреждая сами нервные стволы и их основные ветви. Понятно, что такая тактика противоречит радикализму операции по поводу за­пущенного рака прямой кишки, но необходимо находить разумные альтернати­вы между радикализмом и риском серьезных послеоперационных осложнений. Авторы проводят с 1999 г. рандомизированное, проспективное и контролируе­мое исследование с целью сравнения ближайших и отдаленных результатов стандартной мезоректумэктомии с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и расширенной лимфаденэктомии — аорто-подвздошно-тазовой с ла­теральной лимофдиссекцией. На данном этапе работы обследовано 20 боль­ных — 13 из основной и 7 из контрольной группы. По одному больного из обеих групп умерли после операций, так что сравниваются результаты 18 операций.

Хроническая задержка мочеиспускания, потребовавшая длительной (больше месяца) катетеризации и(или) эпицистостомии выявлена у 3 в основной и у 1 в контрольной группе (соответственно 25,0 и 16,7%). Всего дизурия отмечена у 10 больных в основной и только у 2 в контрольной группе ( 83,3 против 33,3%, хотя статистически разница оказалась недостоверной). Стойкая атония моче­вого пузыря после обеих операций была редка. В общем, разница, конечно, есть, да и основная цель работы — отдаленные исходы — пока не может быть проанализирована. Проблема очень трудная и если даже окажется, что 5-лет- няя выживаемость после такой сверхрадикальной операции достоверно уве­личится, то качество жизни оперированных априори достоверно хуже.

Итак, в специальной литературе справедливо уделяется большое внимание урологическим осложнениям, возникающим в процессе лечения проктологи­ческих больных. При этом важно определить частоту этих осложнений в зави­симости от наличия или отсутствия урологических жалоб до операции, ибо имеющиеся данные свидетельствуют о достоверной разнице таких осложне­ний в этих группах больных. Учитывая вышесказанное, мы провели анализ час­тоты урологических жалоб (направленный опрос) у 100 не отобранных боль­ных, оперированных в ургентном проктологическом отделении. Данные пред­ставлены в табл. 5.

Комментируя табл. 5, прежде всего отметим превалирование мужчин, что особых объяснений не требует: проктологическая нозология (прежде всего геморрой) и урологические страдания ( аденома простаты) — удел мужчин. Из таблицы видно, что число больных, у которых были выявлены жалобы на дизу­рию, не совпадает с числом больных, у которых диагностировано урологичес­кое заболевание. Речь идет, как уже говорилось выше, о дизурических рас­стройствах, явно связанных с проктологическим заболеванием или с операцией,

Таблица 5

Урологическая патология у проктологических больных (до операции)

Основное заболевание м. ж. Урологические жалобы Урологический диагноз

до опера­ции

после операции

хр. прос­татит

ДГПЖ МКБ Др.
Острый геморрой 10 4

6

2 8 2 2
Острый парапроктит 16 10

10

10 2 4 8
Хронич. геморрой 16 8

2

6 8 6 4
Свищи прямой кишки 2 4

2 2 2
ЭКХ 8

4

2
Полипы толтой кишки 4 10

    2
Анальная трещина 4

4

    2  
Рак прямой кишки 2 2

2

2        
Итого 58 42

28

12 26 10 18 10


Примечания: ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия простаты; МКБ — мочекаменная болезнь; ЭКХ — эпителиальный копчиковый ход.


 

а именно, с воспалительным отеком перианальных тканей при остром парапроктите, спазмом анального сфинктера при ущемленном геморрое или острой анальной трещине, с резким ано-копчиковым болевым синдромом. Как прави­ло, такие боли преходящи, они почти всегда самостоятельно исчезают после лечения или операции, и не связаны с органическими поражениями мочевых органов. С другой стороны, радикальная геморроидэктомия в остром периоде болезни может приводить к выраженным и стойким урологическим расстрой­ствам, требующим оперативного лечения, у больных с предшествующей уроло­гической патологией.

Так, у б-го Н. 72 лет, оперированного в другой клинике по поводу острого геморроя на фоне выраженной дизурии, связанной с гиперпла­зией простаты, после операции самостоятельное мочеиспускание не восстано­вилось несмотря на все меры, и дело кончилось цистостомией. Это наблюдение весьма значимо: в ургентных хирургических стационарах больные с острым (ущемленным) геморроем составляют довольно большой процент, и если рань­ше таких больных традиционно лечили консервативно и оперировали только по миновании воспаления (мы и сейчас придерживаемся этой тактики),то ныне разработаны щадящие методы радикальной геморроидэктомии, в том числе и в остром периоде болезни, но эти методы применяют с успехом только при опре­деленной кратковременной лекарственной подготовке в специализированных проктологических клиниках ( А.М.Коплатадзе, 1994; Г.А.Мухашаврия и М.А.Карабаки, 2000). Определение урологической патологии у проктологических боль­ных часто затруднено. К примеру, даже необходимое элементарное пальцевое исследование прямой кишки при острой аноректальной патологии часто почти невыполнимо из-за резкого болевого синдрома и спазма анального сфинктера ( не говоря уже о невозможности инструментального обследования аноскопом или ректоскопом). Приходится основываться на анамнезе, который у пожилых мужчин, страдающих хроническим геморроем, очень часто свидетельствует о наличии дизурии. С другой стороны, после операции по поводу острого гемор­роя таких больных часто приходится катетеризировать в течение первого дня, причем остается опасность более стойких нарушений мочевыделения, о чем свидетельствует вышеприведенный пример.

Что касается выявленной у проктологических больных урологической пато­логии, то, как видно из табл. 5, на первом месте хронический простатит, что было вполне предсказуемо. Геморрой и простатит все более часто регистриру­ются вместе, и это патогенетически обусловлено. В Руководстве по урологии (1998) говорится о возможности возникновения венозного стаза в подслизис- том слое уретры, приводящего иногда к развитию неспецифического неинфек­ционного уретрита. Такой венозный застой прослеживается и в простатичес­ком, и в мочепузырном венозных сплетениях и может быть связан с половыми излишествами, травмами (езда на мотоцикле) и пр. Возникают конгестивные явления, т.н. простатоз, неинфекционное поражение предстательной железы, усугубляющееся при перианальном воспалительном отеке у больных острым геморроем. Клинически эти два заболевания весьма схожи — боли или диском­форт в заднем проходе, анальный зуд, а при исследовании активная гиперемия по всей окружности ануса, болезненность при пальпации перианальной кожи, а при пальцевом исследовании болезненные стенки анального канала, тестоватая консистенция простаты без признаков локального воспаления. Аноско- пия и ректоскопия, повторяем, никакой дополнительной информации не дают и лишь усиливают боли. В последнее время проблема геморрой-простатит на­чала обсуждаться (М.А.Осадчук с соавт.,2001), и следует ждать специальных исследований, которые смогут пролить свет на проблему, практически затраги­вающую очень большое число больных, в большинстве своем молодых трудо­способных людей. Что касается аденомы предстательной железы, то, как видно из табл.5, она диагностирована у 10 из 58 больных, причем если принять во внимание, что из этих 58 мужчин 22 были в возрасте 50 лет и старше, то ока­жется, что аденома простаты диагностирована почти у половины из них, как, впрочем, характерно и для всей популяции. У всех 10 больных с доброкаче­ственной гиперплазией предстательной железы при специальном ретроспек­тивном (после проктологической операции) опросе выявлялись типичные яв­ления аденомы — нерезкие периодические боли в низу живота, натуживание при мочеиспускании, тонкая и слабая струя мочи. Из 10 этих больных 8 человек наблюдаются урологами по месту жительства, принимают различные препара­ты и показаний к аденомэктомии пока нет. Отметим, что в историях болезни только у 2 из 10 больных были отмечены дизурические явления, что снижает внимание врача к послеоперационному лечению и профилактике задержки мочи, а это вызывает ненужные катетеризации. Следующая частая урологичес­кая патология, как видно из таблицы 5, — мочекаменная болезнь, диагностиро­ванная ранее у 18 проктологических больных. В данном случае ни о каких па­тогенетических связях речь не идет; мочекаменная болезнь у проктологичес­ких больных остается в тех же возрастных и половых границах, как и в общей популяции. Каких-либо осложнений после ургентных проктологических опе­раций у этих больных не отмечено. Возвращаясь к табл. 5, видим, что даже при абсцессе эпителиального копчикового хода, возникающего в подавляющем большинстве у молодых и соматически вполне сохранных людей, нередки за­держки самостоятельного мочеиспускания. Это связано с банальной причиной — положением больного на животе в первые сутки после операции, чего вполне можно избежать, ибо вскрытие гнойника в области копчика не требует таких ограничений. Из других урологических заболеваний, сопутствовавших прокто­логической патологии, отмечены кисты почек у одной больной, хронический холецистит еще у одного. Что касается больных раком прямой кишки, то такие пациенты были относительно редки и госпитализируются они в это отделение в большинстве случаев с запущенными стадиями опухолей, требующими нео­тложного вмешательства. В таких условиях урологические осложнения очень часты, причем диагностируются они поздно и, как правило, в терминальных ста­диях основного заболевания. Приведем только один пример.

Б-я В. 72 лет поступила в урологическое отделение 12.08.01 с жалобами на боль над лобком, отсутствие мочи, ознобы. Полгода назад, в феврале 2001 года, оперирована в проктологическом отделении городской больницы, куда посту­пила в тяжелом состоянии с явлениями частичной кишечной непроходимости. Диагностирована аденокарцинома прямой кишки, почти полностью стриктурирующая ее просвет. По данным истории болезни, урологического обследова­ния не проводилось. Больной выполнена экстирпация прямой кишки с нало­жением постоянной сигмостомы. При направленном опросе выясняется, что уже к моменту операции у больной были затруднения мочеиспускания, а после операции они нарастали и 3 недели назад моча стала вытекать по каплям, а 3 дня назад совсем перестала выделяться, появились боли в низу живота, высо­кая температура и ознобы. При поступлении состояние средней тяжести, тем­пература тела 38,5°, слегка болезнен над лобком. Симптомов раздражения брю­шины нет, одноствольная сигмостома без признаков воспаления, пропускает 2 пальца. Печень не прощупывается, лимфоузлы не увеличены. При гинеколо­гическом исследовании определяется опухоль малого таза размерами 7×5 см, почти неподвижная. При катетеризации мочевого пузыря получено около 10 мл мутной мочи. При цистоскопии мочи нет, пузырь сдавлен извне, позади, боль­ше справа. Слизистая пузыря бледнорозовая, устья мочеточников щелевидные, ниже обычного (под шейкой мочевого пузыря). Катетер №7, введенный в пра­вое устье, встречает непреодолимое препятствие на высоте 11 см, а такой же катетер, введенный в левое устье, с трудом проведен на 30 см и из него по кап­лям начала выделяться прозрачная моча. Катетер оставлен в мочеточнике. УЗИ печени без очаговых изменений. УЗИ правой почки: размеры 80-46 мм, конту­ры фестончатые, паренхима 10×12 мм, лоханка 22×29 мм, мочеточник диамет­ром 10-12 мм, просматривается чуть ниже подвздошного перекреста, ниже не определяется. При УЗИ левой почки размеры примерно те же, мочеточник уз­кий, определяется. Мочевой пузырь пуст. Диагноз: анурия, связанная со сдав­ленней мочеточников опухолью малого таза, вероятно, конгломератом забрю- шинных лимфометастазов рака прямой кишки. 21.08. через левый мочеточниковый катетер установлен силиконовый стент Е=б длиной 26 см. На обзорном снимке мочевой системы 23.08. стент в нижней трети левого мочеточника. Пос­леоперационный период гладкий, моча по стенту-катетеру, до 900 мл. Прове­дена интенсивная антибиотикотерапия гентамициом. Состояние больной оста­валось тяжелым по основному заболеванию и присоединившейся хроничес­кой почечной недостаточности, связанному с двусторонним пиелонефритом. Больная выписана через 12 дней после установления мочеточникового стента под наблюдение районного онколога и уролога. Приведенное наблюдение по­чти типично для больных раком прямой кишки, лечение которых по разным причинам катастрофически опоздало. Повторяем, такие больные должны гос­питализироваться в специализированные онкопроктологические клиники, но и там у них осложнения со стороны мочевой системы до сих пор отнюдь не редки. Может быть, правы были указанные выше авторы, предлагавшие всем больным раком прямой кишки катетеризировать мочеточники перед операци­ей? Здесь следует отметить, что если в долапароскопическую эру, когда прямую кишку выделяли в глубине таза вслепую, рукой, то проблема возникала со всей очевидностью и для этой эпохи онкологической прямокишечной хирургии было наиболее правильным, по видимому, мнение Т.С.Одарюк (1994). По наиболь­шему тогда опыту традиционных радикальных операций при раке прямой киш­ки в московском НИИ проктологии, было показано, что предоперационная ка­тетеризация мочеточников сложна и небезопасна, да и не всегда предохраняет от их травмирования при крупных опухолях. Лучше, чтобы во-первых, такие операции выполняли наиболее квалифицированные хирурги в специализиро­ванных клиниках и, во-вторых, следует тщательно прослеживать ход мочеточ­ников при мобилизации прямой кишки. С внедрением в онкопроктологию ла­пароскопических доступов (В.Б.Александров с соавт,.2001; О.Э.Луцевич с соавт.,2001), сообщений о ятрогенных ранениях мочеточников при неосложненной раковой прямокишечной хирургии не было, а что касается факторов риска та­ких ранений, то здесь, как уже говорилось выше, необходима во всех случаях дооперационная консультация уролога и внутривенная уретерография. Если при этом исследовании обнаруживается девиация мочеточников на уровне безымянной линии таза или ниже, то весьма вероятно прямое вовлечение мо­четочников в опухолевый процесс или речь идет о перифокальном воспалении в зоне опухоли прямой кишки. В таких случаях показано тщательное урологи­ческое обследование с цистоскопией и ретроградной уретерографией.

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

6 комментариев к «Урологические осложнения у проктологических больных»
  1. Уважаемый автор статьи «урологические осложнения у проктологических больных», прекрасная статья!!!
    Я, делаю обзор литературы по такой же проблеме, т.к. накопилось много практического материала, хочу все систематизировались. Прошу, Вас, если не затруднит, выслать список литературы по данной проблеме. Спасибо!!! Моя почта dr.murzin@gmail.ru

  2. Подскажите пожалуйста: у меня, после удаления части прямой кишки, мочевой катетор находился 4 дня. После его извлечения стал мочиться с трудом, малыми порциями. Мочевой пузырь полностью не опорожнялся. Существует ли какое лекарство, позволяющее в данный послеоперационный период расширять мочеиспускной канал пениса

  3. Прекрасная статья! Спасибо Вам! К сожалению, автор данной работы не указан.

    1. В.К.Ан, В.Л. Ривкин «неотложная проктология» раздел » урологические расстройства у проктологических больных»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector