Мочеиспускание — произвольный акт опорожнения, для осуществления которого необходима координированная деятельность центральной нервной, соматической и вегетативной нервной системы, мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) и наружного сфинктера.
Механизм мочеиспускания
В норме существует две основные фазы мочеиспускания: накопление и опорожнение. В течение первой фазы пузырь может приспосабливаться к возрастающему объему мочи за счет повышения тонуса внутреннего и наружного сфинктеров с подавлением активности детрузора. В основном, такое состояние обеспечивается симпатической нервной системой (ТXI-LII). Фаза опорожнения подразумевает расслабление сфинктера и шейки пузыря, после чего происходит активное сокращение детрузора. Данная фаза преимущественно находится под контролем парасимпатической иннервации (SII-SIV). Соматическую иннервацию за счет полового нерва (SII) получает наружный сфинктер, за счет чего обеспечивается произвольное сохранение мочи. Кора и ствол головного мозга осуществляют произвольный контроль этого процесса через интеграцию сигналов в варолиевом мосту.
Симптомы недержания мочи у женщин
Недержание у женщин проявляется непроизвольным истечением мочи. Так как процесс нормального мочеиспускания обеспечивается комплексом импульсов, так и дисфункция не может быть объяснена только при помощи одной теории. Любой процесс, который вовлекает нервную систему и проводящие пути может привести к формированию дисфункции, недержанию либо их сочетанию. К наиболее общим причинам развития недержания мочи у женщин можно отнести предшествующую травму, перенесенные вмешательства в области таза или на мочевыводящем тракте, нейромышечные заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания.
В связи с изменением анатомии таза, значительная доля пожилых женщин страдает недержанием мочи. В норме шейка мочевого пузыря и внутренний сфинктер располагаются внутри интраабдоминального отдела. Поэтому давление мочевого пузыря не превышает давление сфинктера, недержания мочи не возникает. При опущении тазовых органов сфинктер и шейка мочевого пузыря оказываются кнаружи от внутрибрюшного отдела, в результате чего любое повышение давления способно преодолеть сопротивление сфинктера. Это состояние еще называется недержанием мочи при напряжении (стресс-индуцированное недержание). Предшествующие операции на органах таза и множественные роды через естественные родовые пути являются предрасполагающими факторами в развитии заболевания.
Диагностика
Тщательный и детальный сбор анамнеза заболевания является ключом к правильному диагнозу. Каждую пациентку необходимо расспросить о количестве вытекаемой мочи, частоте эпизодов недержания, обстоятельствах, сопутствующих симптомах и особенностях мочи. У женщин следует собрать гинекологический анамнез. Необходим полный перечень лекарств, которые принимались по назначению врача и без рецепта. Необходимо выяснить, выполнялись ли ранее какие-либо вмешательства на органах таза, операции, направленные на ликвидацию недержания. Необходимо уточнить количество гигиенических прокладок, которые пациентка вынуждена использовать в течение суток. Данная информация помогает оценить эффективность проводимой терапии. В конце беседы, пациент должен подробно рассказать о проводимом ранее лечении и его результатах.
При клиническом обследовании особое внимание следует обратить на исследование брюшной полости, спинного мозга, таза и прямой кишки. Необходимо оценить перианальную чувствительность, тонус анального сфинктера, движения и чувствительность в нижних конечностях, сохранность рефлексов. Оценивают состояние органов таза, проводят обследование на предмет их выпадения. Изучают состояние влагалища, проводят тесты на уровень эстрогена. В случае выявления у женщин недержания мочи напряжения необходимо провести исследование в позиции для литотомии с наполненным пузырем. У 80% больных в таком положении при кашле будет подтекание мочи (проба Маршала). У 10% пациентов истечение мочи наблюдается при подъеме таза под углом 45 градусов. Тест Боннея выполняют при влагалищном исследовании. При этом шейку пузыря приподнимают в естественное анатомическое положение и просят пациентку покашлять.
Всем больным необходимо выполнять анализ мочи для выявления инфекции и гематурии. Подозрительные образцы должны быть отосланы для посева и цитологического исследования. Пациенты с длительным анамнезом обструкции и недержания мочи на фоне переполнения мочевого пузыря нуждаются в определении азота мочевины и уровня креатинина плазмы. Необходимо определить объем остаточной мочи после акта мочеиспускания.
В случае неоднозначного анамнеза заболевания, наличия симптомов, указывающих на лабильность детрузора или недержание мочи, резистентное к проводимой лекарственной терапии, проводят комбинированное уродинамическое исследование. Для этого в пузырь вводят тонкий катетер. В толстую кишку помещают манометр, а для оценки активности наружного сфинктера на промежность накладывают электроды. Мочевик медленно наполняют физиологическим раствором или контрастным препаратом до появления у пациента чувства наполнения мочевого пузыря. После этого больного просят помочиться. Преждевременное опорожнение мочевого пузыря будет отображено на графике, что соответствует любому эпизоду недержания. Во время наполнения пузыря испытуемого просят выполнить пробу Вальсальвы, что позволяет зафиксировать давление, при котором наступает недержание.
Цистоскопия не является рутинным методом исследования, за исключением ситуаций, когда подозревают наличие опухолевого поражения или необходимо выявить источник кровотечения. Рентгенологическое исследование также не может быть повседневным методом обследования, но оно незаменимо при установлении диагноза постоянного недержания мочи. Внутривенная урография (цистография, пиелография) позволяет обнаружить свищ.
Дифференциальная диагностика
Классификация недержания мочи у женщин основана на определении ведущего симптома. Можно выделить четыре вида: постоянное, напряжения, острое недержание мочи и недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Постоянная форма недержания мочи у женщин, как правило, объясняется аномальной структурой между мочеиспускательным каналом и внешней средой, шунтирующей сфинктер и шейку пузыря. Необходимо исключить наличие свища между влагалищем или маткой и мочевым пузырем либо уретрой, который, обычно, имеет ятрогенное происхождение. Эктопия мочеточников приводит к выделению мочи во влагалище или его преддверие.
Недержание мочи напряжения развивается в результате релаксации тазовых поддерживающих связок и мышц. Неоднократные роды, операции на органах таза, гистерэктомия и ожирение являются наиболее частыми причинами развития данной патологии. Недержание напряжения может развиваться и у мужчин после выполнения радикальной простатэктомии или чрезмерно агрессивной трансуретральной резекции предстательной железы.
Острое недержание характеризуется стремительным выделением мочи. Во время такого эпизода непроизвольное сокращение детрузора мочевого пузыря превышает силу сокращения сфинктера. Это неконтролируемое сокращение может иметь нейрогенный характер при рассеянном склерозе, быть следствием ирритативных позывов при цистите, опухолях или камнях. У большого числа больных причину заболевания установить не удается. Острое недержание мочи может развиваться при изменении позиции или повышении внутирбрюшного давления, что требует от врача проведения дифференциальной диагностики между недержанием мочи при напряжении и лабильностью детрузора. Часто это вызывает значительные трудности.
Недержание мочи у женщин вследствие переполнения мочевого пузыря развивается вследствие хронического его растяжения, в результате чего мочевой пузырь никогда не оказывается пустым. Как следствие, мочевой пузырь наполняется до определенного уровня, после которого моча уже не может накапливаться и небольшое ее количество вытекает тонкой струей через уретру. При раке развивается обструкция шейки пузыря. В результате возникает недержание мочи у женщин из-за переполнения мочевого пузыря как при тяжелой стриктуре. Данный тип недержания часто выявляют при неврологических заболеваниях, вызывающих атонию мочевого пузыря (неврогенный мочевой пузырь). К таким причинам можно отнести диабетическую полинейропатию, изменение психического статуса, прием лекарственных препаратов, повреждение спинного мозга.
Лечение недержания мочи у женщин
Существуют различные подходы к лечению недержания мочи, которые определяются основной причиной заболевания. При постоянной форме недержания мочи практически всегда необходима хирургическая коррекция для устранения аномальной связи между мочевыводящими путями т другими органами, связанными с внешней средой. Иссечение влагалищно-мочепузырного свища выполняют влагалищным или трануретральным доступом. В любом случае, для закрытия дефекта необходимо соединение нескольких герметичных слоев. В ряде случаев, особенно при больших дефектах или наличии облученных тканей, может потребоваться имплантация заплаты. В качестве нее могут выступить брюшина, тонкая кишка, жировая ткань половой губы или даже фрагмент мышцы. В большинстве случаев после проведения операции отмечают закрытие свища. До операции пациента необходимо информировать, что рецидив потенциально возможен.
При лечении острого недержания мочи у женщин лучшие результаты отмечают при попытке нормализовать нестабильную функцию мочевого пузыря. Использование таких препаратов, как пропантелин, оксибутинин или толтеродин, способно, в определенной степени, вызвать депрессию лабильного детрузора мочевого пузыря в большинстве случаев. Побочные эффекты включают развитие сухости во рту, запоров. При наличии глаукомы также необходимо соблюдать осторожность во время приема данных препаратов. Изредка выявляют устойчивость к проводимой медикаментозной терапии. Тяжелое течение может служить показанием к выполнению хирургической коррекции. Все большую популярность приобретает электростимуляция корешков сакрального нерва.
Умеренная степень недержания мочи у женщин может быть устранена тренировкой простыми упражнениями, направленными на укрепление мышц диафрагмы. Данный комплекс упражнений известен как упражнения Кегеля. В постменопаузе, при отсутствии противопоказаний к проведению заместительной гормональной терапии, необходимо попытаться провести реэстрогенизацию эпителия влагалища. Недержание мочи напряжения средней степени является показанием к назначению лекарственной терапии. Возможно использование такого препарата от недержания мочи у женщин, как имипрамин (трициклический антидепрессант). Низкие дозы имипрамина проявляют антихолинергический эффект, что приводит к нормализации функции мочевого пузыря. Возможно применение агонистов a-адренергических рецепторов, которые способны стимулировать сокращение шейки мочевика.
Цель хирургического лечения недержания мочи у женщин заключается в придании шейке мочевого пузыря, уретре первоначального анатомического положения. При операции Маршалла-Марчетти-Крантца используют абдоминальный доступ. Выполняют фиксацию шейки мочевого пузыря, проксимальной части уретры к нижней поверхности лобкового симфиза. Операция Берча — вариант позадилобковой уретропексии, выполняемой также из абдоминального доступа, подразумевает фиксацию уретровезикального сегмента к связкам Купера. Обе операции при недержании мочи у женщин несут потенциальную опасность острого перегиба уретры, что ведет к задержке мочи. Кроме того, после выполнения абдоминального доступа необходим восстановительный период.
В качестве альтернативы, поддержка шейки мочевика, уретры может быть достигнута при использовании комбинации влагалищного и надлобкового доступа. При этом для подвешивания уретры возможно использование аутологичных или донорский тканей с созданием своеобразной петли. Последняя формирует нечто вроде задней опорной плоскости, которая позволяет уретре противостоять внешнему воздействию во время эпизодов повышения внутрибрюшного давления. С помощью длинного игольного стержня лигатуры, связанные с петлей, проводят позади лобкового симфиза и выводят через надлобковый доступ. Частота достижения эффекта при данной процедуре составляет более 90%, хотя большинство исследователей охватывают промежуток времени наблюдения не более пяти лет.
Атония мочевого пузыря представляет более сложную проблему, так как не существует эффективных путей восстановления нормальной функции детрузора. Постоянное нахождение катетера Фолея в мочевом пузыре позволяет дренировать мочевой пузырь, но при этом отмечается высокая вероятность систематического инфицирования мочевыделительного тракта. Самостоятельная катетеризация, выполняемая каждые 4-6 ч, является лучшим средством разрешения проблемы. Ее эффективность и безопасность доказана еще с момента внедрения в практику в 1970 г. Следует отметить, что больные с длительным анамнезом обструкции мочевовыводящего тракта, могут никогда не добиться полного восстановления функции детрузора мочевого пузыря.