Лечение почечной колики

Лечение почечной колики должно преследовать две основные цели: устранение боли и лик­видацию обструкции. В первую очередь медикаментозная те­рапия должна быть направлена на купирование боли, а затем — на выведение камня из верхних мочевых путей. Применение метода форсированного диуреза на высоте болевого синдрома с целью литокинеза не только не оправдано, но и противопоказано поскольку может привести к усилению болей, возникновению лоханочно-почечных рефлюксов и развитию острого обструктивного пиелонефрита.

В целях купирования болевого синдрома при лечении почечной колики применяются различные лекарственные средства.

Нестероидные противовоспалительные средства

Оптимальное решение — использование для лечения почечной колики нестероидных противовоспа­лительных средств (НПВС). Эффективность противовоспалительных препаратов связана с торможением синтеза простагландина Е2 в почках, ре­дукцией почечного кровотока и снижением образования мочи. Все это уменьшает давление в почечной лоханке и мочеточнике, что обеспечивает длительный анальгезирующий эффект. Преимущество НПВС перед наркотическими анальгетиками — они не угнетают дыхание, не вызывают лекарственной зависимости, не обладают спазмогенным действием. Таким образом, при купировании колики врач-уролог сталкивается с дилеммой: какое из НПВС назна­чить? Купирование почечной колики в большей степени связано с ингибированием ЦОГ-1, что сопряжено с возможным развити­ем побочных эффектов НПВС.

Наиболее распространенные НПВС — диклофенак натрия, ибупрофен, индометацин, пироксикам, нимесулид, кеторолак.

Диклофенак натрия (синонимы: вольтарен, ортофен, реводин, дикломакс)

Диклофенак натрия для лечения почечной колики применяют внутримышечно, перорально, сублингвально и ректально. Для снятия приступа возможно назначение диклофенака по 75 мг один или два раза в день внутримышечно. Затем переходят на прием препарата через рот.

Комбинированным препаратом, содержащим диклофенак, является артротек, состоящий из диклофенака и мизопростола (аналог простагландина Е, включение которого позволяет уменьшить частоту и выраженность нежелательнных реакций, характерных для диклофенака).

Ибупрофен (бруфен) — максимальная концентрация развивается через 1 — 5ч после приема внутрь. По силе действия уступает диклофенаку натрия, индометацину, но лучше переносится. Он есть одним из наименее токсичных среди НПВС. Выпускается в таблетках по 200, 400, 600 и 800 мг.

Индометацин есть одним из наиболее активных проти­вовоспалительных препаратов при лечении почечной колики. Обладает выраженной анальгезирующей ак­тивностью.

Приводят данные о целесообразности использования индометацина при почечной колике, поскольку данный препарат в тече­ние 15 мин после приема снижает диурез на 50%.

В 22% случаев после введения ин­дометацина потребовалось назначение наркотических анальгети­ков, в то время как после введения диклофенака лишь 11% боль­ным требовалась дополнительная анальгетическая терапия.

Назначают взрослым по 25 мг 3 раза в день, максимум — 150 мг/сут.

Кеторолак (синонимы: торадол, кетродол, кеторол) — зарекомендовал себя как высокоэффективный пре­парат для купирования болевого синдрома и лечения почечной колики. Кеторолак угнетает синтез простагландинов, не взаимодействует с опиатными ре­цепторами, поэтому относится к периферически действующим анальгетикам. Кеторолак быстро и полностью всасывается после внутримышечного и перорального введения и через 50 мин пик концентрации в плазме составляет 3,0 мкг/мл от однократ­ной внутримышечной дозы 30 мг и через 35 мин — 0,87 мкг/мл после принятия внутрь однократной дозы 10 мг. Болеутоляю­щий эффект начинает проявляться через 10 минут после введения.

Кеторолак по анальгезирующему эффекту сопоста­вим с диклофенаком и может быть использован для купирования почечной колики.

Назначают внутрь 10 мг каждые 6 часов; суточная доза — 40 мг; продолжительность применения не больше недели.

Метамизол (синонимы: анальгин, баралгин М, девалгин, дипирон, новалгин, роналгин, торалгин) — традиционным в отечественной медицинской практике явля­ется использование для лечения почечной колики метамизола. Препарат обладает выраженным анальгезирующим эффектом, сочетающимся со спазмолитиче­ской активностью.

Комбинированным препаратом является баралгин (синонимы: максиган, спазмалгон, спазган, триган), состоящий из метамизола и двух спазмолитиков, один — питофенон — обладает миотропным, другой — фенилпивериниум — атропиноподобным действием. Применяют для снятия боли, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры (колики).

У лиц с заболеваниями же­лудочно-кишечного тракта на первый план при купировании почечной колики выходят другие лекарствен­ные средства: спазмолитики, М-холинолитики, антидиуретики.

Спазмолитические средства

Наиболее распространенны­ми спазмолитическими средствами, используемыми для купи­рования колики, являются папаверина гидрохлорид, но-шпа, галидор.

Папаверина гидрохлорид — миотропное спазмолитическое средство. Снижает тонус и уменьшает сократитель­ность гладких мышц, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Назначают папаверин для лечения почечной колики внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно и ректально. Для купирования приступа целесообразны парентеральные пути введения препарата. Под кожу и внутримышечно вводят по 1-2 мл 2% раст­вора. Внутривенно вводят 2 мл 2% папаверина на 20 мл физиологического раствора (очень медленно).

Но-шпа (дротаверин) обладает сильным и продолжительным спазмолитическим действием. В отличие от наркотических анальгетиков, но-шпа не маскирует симптоматику острого живота, что может быть использовано при сомнениях в диагнозе почечной колики. Внутривенно вводят 2-4 мл 2% раствора.

Установлено, что дротаверин эффективен у 79% пациентов, достоверно отличаясь по эффективности от плацебо.

Галидор (синоним бенциклан) оказы­вает миотропное спазмолитическое и сосудосуживающее дей­ствие. Для лечения почечной колики вводят 50 мг галидора внутримышечно или внутривенно (медленно).

Антихолинергические средства

Атропин есть антаго­нистом холинорецепторов. Этим и обусловлено применение атропина при почечной колике. Блокируя холинорецепторы, он делает их нечувствительными, что способствует снятию спазма гладкой мускулатуры верхних мочевых путей. Для купи­рования почечной колики вводят 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Платифиллин также имеет холинолитическое действие при лечении почечной колики. По влиянию на холинорецепторы близок атро­пину но менее активен, однако лучше переносится. Обладает также спазмолитическим (папавериноподобным) эффектом. Для купирования почечной колики платифиллин вводят подкожно по 1-2 мл 0,2% раствора.

При купировании приступа боли целесообразно сочетание М-холинолитика с анальгетиками.

Антидиуретики

Перспективным и прак­тически неиспользуемым в отечественной урологии способом является применение для лечения почечной колики анти­диуретиков.

Известно, что в задней доле гипофиза вырабатывается вазопрессин, основной эффект которого — регулирование реабсорбции воды почечными канальцами. Вазопрессин способствует реабсорбции воды из канальцев почек и уменьшению диуреза.

Адиуретин (десмопрессин) — синтетический аналог вазопрессина. Изменения и струк­туре натурального гормона позволили увеличить антидиуретическуго активность десмопрессина и уменьшить активность вазопрессина. По сравнению с естественным гормоном он вы­деляется в 12 раз медленнее, что обеспечивает длительный тера­певтический эффект. Десмопрессин вводят интраназально из-за протеолитического разрушения его в ЖКТ. Основными показаниями для назначения препарата были не­сахарный диабет и ночное недержание мочи.

Т. Lopes и соавт. (2001) провели сравнительное исследование, целью которого также было изучение возможности применения десмопрессина для купирования почечной колики. Десмопрессин назначался в виде монотерапии и в сочетании с внутримы­шечным введением диклофенака. На основании проведенного исследования авторы сообщают о высокой эффективности дес­мопрессина, простоте применения и возможности амбулаторного использования препарата.

Лечебные блокады

При неэффективности медикаментоз­ной терапии для лечения почечной колики применяют новокаиновые блокады. Ранее счита­лось, что один из эффективных методов купирования боли — новокаиновая паранефральная блокада по Виш­невскому. Но в последние годы отношение к этой блокаде изменилось. Поскольку при почечной колике имеется выраженный отек паранефральной клетчатки, то введение раствори новокаина еще больше увеличивает этот отек, в большей степени ухудшая обеспечение тканей кислородом. Оценивая эффект паранефральной новокаиновой блокады, считают, что результат ее, видимо, обусловлен не самой блокадой и не воздействием новокаина на почечное сплетение, а резорбцией новокаина из паранефральной клетчатки в ток крови с последующим анальгезирующим действием.

Целесообразно применять следующие виды лечебных блокад: внутрикожная новокаиновая блокада и М.И. Аствацатурову; паравертебральная хлорэтиловая блокад сегментарная новокаиновая блокада грудного симпатического ствола; блокада семе иного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин по М.Ю. Лорин-Эпштейну; внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову; блокада по H.H. Костючуку.