Инфекция мочевыводящих путей у женщин — самое частое инфекционное заболевание в медицинской практике. Ежегодно цистит диагностируют у 10% женщин. Прямые затраты на лечение составляют 1,6 млрд долларов.
В течение жизни 20-30% женщин переносят по крайней мере один эпизод инфекции мочевыводящих путей. У 20% пациенток она рецидивирует. Около 95% подобных заболеваний сопровождаются симптомами, а в 3/4 этих случаев получают положительный результат бак-исследования мочи. Практически у всех пациенток с бессимптомной мочевой инфекцией результат этого исследования отрицательный.
Терминология
Терминология инфекций мочевых путей представляет сложности и требует разъяснения.
Бактериурия — наличие бактерий в моче.
Значительная бактериурия — более 10*5 колоний бактерий в 1 мл мочи при ее правильном сборе у пациентки без клинических симптомов. При клинических симптомах инфекции мочевыводящих путей у женщин учитывают меньшее количество колоний.
Бессимптомная бактериурия — значительная бактериурия с пиурией или без нее у пациентки, не имеющей симптомов инфекционного поражения мочевых путей.
Пиелонефрит — бактериальное поражение почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы. Для острого пиелонефрита характерны озноб, лихорадка, боль во фланках, в области ребер и позвоночника, учащенное мочеиспускание, позывы к нему и дизурия. При хроническом пиелонефрите гистологические изменения представлены очаговым интерстициальным нефритом, деструкцией трубочек, клеточной инфильтрацией и воспалительными изменениями почечной паренхимы.
Хронический пиелонефрит нельзя считать аналогом хронической инфекции мочевых путей, которая означает только длительную бактериурию.
Цистит — воспаление мочевого пузыря. Картина цистита представлена симптомами раздражения нижнего отдела мочевых путей: дизурией (жжением при мочеиспускании), императивными позывами к нему, частым мочеиспусканием малыми порциями, никтурией, ощущением дискомфорта над лобком и иногда недержанием мочи, гематурией.
Стойкая бактериурия — непрерывное выделение одних и тех же бактерий перед началом и во время лечения. Причинами могут быть резистентность микроорганизмов, неправильно подобранная антибактериальная терапия и плохая комплаентность пациента.
Суперинфекция — инфицирование другим микроорганизмом (другим штаммом или серологическим типом) пациента, получающего лечение.
Рецидив — повторное возникновение значительной бактериурии, вызванной тем же штаммом и серологическим типом возбудителя. Обычно рецидив происходит в течение 2 недели после окончания лечения, и, скорее всего, его причиной является колонизация промежности соответствующим возбудителем.
Реинфекция — повторное инфицирование другим микроорганизмом или другим серологическим типом первичного возбудителя. Обычно реинфекция возникает через 2-12 нед после предыдущего эпизода.
Рецидивирующая инфекция мочевых путей — два эпизода инфекционного поражения мочевых путей за полгода или три эпизода и больше за год. У женщин с группой крови В или AB риск возникновения рецидивирующей инфекции особенно высок.
Распространенность, заболеваемость и причины
По окончании первого года жизни и в старшем возрасте женщины болеют чаще мужчин (10:1). У девочек дошкольного возраста распространенность бессимптомной бактериурии увеличивается от 1 до 5% и достигает пика у женщин в постменопаузе (10%). До 70% детей с инфекционным поражением мочевых путей страдают урологическими расстройствами.
Факторы риска возникновения инфекции мочевыводящих путей у женщин
Причины инфекции мочевыводящих путей у женщин до менопаузы
- Инфекция мочевых путей в анамнезе.
- Частая или недавняя сексуальная активность.
- Использование диафрагмы для контрацепции.
- Использование спермицидов.
- Большое количество родов.
- Сахарный диабет.
- Ожирение.
- Серповидно-клеточная деформация эритроцитов.
- Врожденные пороки развития.
- Образование камней в мочевыводящих путях.
- Заболевания, требующие постоянной или периодической. катетеризации мочевого пузыря.
Причины инфекции мочевыводящих путей у женщин после менопаузы
- Атрофия влагалища.
- Неполное опорожнение мочевого пузыря.
- Плохая гигиена промежности.
- Ректо-, цисто-, уретроцеле или пролапс влагалища и матки.
- Сахарный диабет 1-го типа
Патогенез
Бактерии проникают в мочевыводящие пути тремя способами: восходящим, нисходящим (гематогенным) и лимфогенным.
Восходящая инфекция
В связи с малой длиной уретры, колонизацией ее, входа и преддверия влагалища патогенными бактериями прямой кишки, а также в результате снижения резистентности уретры после менопаузы женщины более чувствительны к восходящей инфекции. Половой акт — основной источник бактериурии, развивающейся в течение суток, и относительный риск ее возникновения пропорционален частоте половых актов в течение последних 7 дней (например, цистит «медового месяца»).
Гематогенная инфекция
Гематогенный путь проникновения инфекции в мочевые пути регистрируют очень редко. Он возможен у пожилых, истощенных больных или при иммуносупрессии и обширных инфекционных поражениях, когда инфекционное заболевание почек служит лишь частью мультисистемного процесса. Туберкулез почек практически всегда возникает в результате гематогенного распространения инфекции.
Лимфогенная инфекция
По экспериментальным данным, бактериальная инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, соединяющим кишечник и мочевыводящие пути.
Механизмы защиты организма
Проникновение микроорганизмов в мочевыводящие пути не всегда ведет к инфекции. Естественные барьеры — «промывочный» эффект периодического нормального мочеиспускания, антисептические свойства тканей мочевого пузыря и высокая концентрация органических кислот в нормальной моче -препятствуют инвазии бактерий. Присутствие в моче аммиака и органических кислот, а также pH менее 5,0 способствует угнетению роста микроорганизмов. После инвазии бактерии могут остаться в мочевом или распространиться к почкам. Кратковременный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий при тяжелом поражении мочевыводящих путей, способствует проникновению инфицированной мочи в почки
Поддерживающие и вызывающие обострение факторы
Механическая обструкция мочевыводящих путей. При рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у женщин часто обнаруживают обструкцию места перехода лоханки в мочеточник, стеноз уретры и конкременты.
Функциональная обструкция мочевыводящих путей. Неполное опорожнение мочевого и пузырно-мочеточниковый рефлюкс усиливают стаз мочи и рост бактерий. Беременность вызывает кратковременную функциональную обструкцию мочеточников под влиянием механических и гормональных факторов. Гипоспадия приводит к повторным инфекциям после полового акта (циститу «медового месяца»).
Системные факторы. Сахарный диабет, подагра, серповидноклеточная деформация эритроцитов, поликистоз почек и метаболические расстройства (нефрокальциноз, хронический дефицит калия и нарушения на уровне канальцев) предрасполагают к пиелонефриту.
Клиническая классификация
С позиций патогенеза и лечения инфекции мочевыводящих путей у женщин бывают осложненными и неосложненными. Неосложненные инфекции, при которых редко возникает поражение почек, составляют 95% случаев. Это может быть либо первый эпизод инфекции, либо ее повторение после длительного перерыва. Около 90% первичных инфекций вызваны Escherichia coli. В 75% случаев эти заболевания не рецидивируют в течение нескольких лет. У больных с неврологическими, обструктивными заболеваниями или поражением почечной паренхимы возникают осложнения инфекции мочевыводящих путей у женщин.
Диагностика
Анализ мочи
Точность микроскопического исследования нецентрифугированного, неокрашенного препарата (каплю мочи помещают на предметное стекло и закрывают покровным) при значительной бактериурии превышает 90%, при этомпри большом увеличении в одном поле зрения обнаруживают более одной бактерии. Положительное окрашивание по Граму практически всегда сопровождается положительным результатом бак-исследования. Отрицательный результат окрашивания по Граму фактически исключает значительную бактериурию.
Пиурия — обнаружение в препарате центрифугированной мочи при большом увеличении пяти и более лейкоцитов в поле зрения. Сочетание пиурии, эритроцитурии и бактериурии характерно для инфекционного поражения. Пиурия без значительной бактериурии указывает на асептическое воспаление, инородное тело или опухоль мочевыводящих путей. Кроме того, это классический симптом туберкулеза мочевыводящих путей. Обнаружение цилиндров указывает на поражение почечной паренхимы.
Посев мочи и микробиологическое исследование мочи
Бактериологическое исследование мочи — самый важный лабораторный метод диагностики осложненной и неосложненной инфекции мочевыводящих путей у женщин. У 80-85% пациенток преобладают E. coli. У остальных больных обнаруживают Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus и стрептококки группы D. Фекальные анаэробные бактерии плохо сохраняются в моче и редко вызывают поражение мочевыводящих путей. В моче больных сахарным диабетом и лиц, получающих иммуносупрессивную терапию (особенно при наличии инородных тел или постоянных катетеров), иногда обнаруживают дрожжи Candida albicans (фунгурию).
Существует три метода сбора мочи:
- — получение средней порции после обработки периуретральной зоны антисептиками;
- — катетеризация уретры;
- — надлобковая аспирация.
Достоверность исследования средней порции мочи составляет 80%, а если при двух последовательных анализах количество колоний превышает 100 тыс., она возрастает до 95%. При обычных неосложненных инфекциях обнаружение двух и более видов микроорганизмов во время одного исследования указывает на контаминацию образца. Катетеризация — оптимальный метод получения мочи. Точность положительного бактериологического исследования мочи составляет 95%. Ложноположительные результаты получают редко.
Надлобковая аспирация дает самый достоверный результат и предназначена для тех лиц, у которых трудно избежать контаминации мочи (например, у маленьких детей, пожилых женщин).
Рентгенологические исследования
Рентгенологические исследования играют большую роль при рецидивах, связанных со стойкой бактериурией (например, при конкрементах или врожденных аномалиях), но практически не имеет никакого значения у 99% пациентов с реинфекциями. Чаще всего используют внутривенную пиелографию и урографию с КТ. Цистография и уретроцистография при мочеиспускании позволяют обнаружить мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы и свищи у больных со стойкой бактериурией.
Эндоскопические исследования
Эндоскопические исследования применяют для диагностики хронического тригонита, уретрита, дивертикула уретры или мочевого пузыря, свищей, инородных тел или трабекул стенок мочевого пузыря.
Исследования функций почек
При первом эпизоде неосложненной инфекции мочевыводящих путей у женщин исследование функций почек не проводят. При рецидивах определяют концентрацию мочевины и креатинина в крови. Для почечной недостаточности характерно изменение клиренса креатинина.
Лечение
Если при физикальном обследовании и анализе мочи (бактериурии) точные данные, свидетельствующие об инфекции мочевыводящих путей у женщин, не получены, до результата бактериологического исследования и чувствительности к антибиотикам желательно воздержаться от антибактериальной терапии. Как правило, при бактериурии назначают лечение, а при пиурии — нет. Общие принципы лечения инфекционного поражения мочевых путей перечислены ниже.
Гидратация. Способствует уменьшению количества бактерий, частому опорожнению мочевого и уменьшению осмоляльности мозгового вещества почек, что облегчает фагоцитоз.
Подкисление мочи. Для увеличения антибактериальной активности мочи и подавления размножения бактерий назначают аскорбиновую кислоту (500 мг 2 раза/день), аммония хлорид (12 г в день в несколько приемов), абрикосовый, сливовый или клюквенный сок. Сок грейпфрута и газированные напитки, особенно содержащие цитраты, ощелачивают мочу, поэтому их употребления следует избегать.
Анальгетики. Прием пеназопиридина гидрохлорида 100 мг 2 раза/день в течение 3 дней часто устраняет дизурию.
Основные принципы антибактериальной терапии
Препарат для лечения должен быть доступным, недорогим, быстро всасываться из ЖКТ, практически не вызывать раздражения и селективно выделяться с мочой. Для лечения острого цистита создание высокой концентрации антибактериальных препаратов в крови нежелательно, поскольку они влияют на нормальную микрофлору. Нитрофурантоин создает низкую концентрацию в крови, а период его полураспада составляет 19 мин, что практически исключает возможность возникновения дисбактериоза кишечника и влагалища. Нитрофурантоин эффективен против всех уропатогенных микроорганизмов, кроме Proteus.
Однократный прием лекарственных средств — хорошая альтернатива 3-7-дневному курсу лечения, особенно у пациенток с неосложненным циститом, но при поражении верхнего отдела мочевыводящих путей он эффективен менее чем в 50% случаев.
Для лечения пиелонефрита выбирают препарат, при приеме которого можно достичь его высокой концентрации в крови, поскольку кровоснабжение инфицированной ткани почек ослаблено. В этом случае наиболее действенны цефалоспорины, обладающие меньшим количеством побочных эффектов. Они (например, цефалексин, дурицеф) медленно выделяются с мочой, что снижает количество ежедневных приемов препарата (500-1000 мг 2 раза/день).
Ампициллин, тетрациклин и ко-тримоксазол изменяют микрофлору кишечника, вызывают развитие дисбактериоза влагалища и периуретральных тканей, что может привести к рецидиву инфекции. Хинолоны I и II поколения (например, ципрофлоксацин, норфлоксацин) очень эффективны против уропатогенных микроорганизмов.
Повышение pH мочи при инфицировании бактериями Proteus обусловлено ее расщеплением с выделением аммиака, при этом моча приобретает характерный рыбный запах. При резко щелочной реакции мочи (pH >8,0) назначают ко-тримоксазол.
Назначение ампициллина, ко-тримоксазола и доксициклина пациентам с почечной недостаточностью способствует созданию достаточных концентраций препаратов в моче без токсической концентрации в крови. Нитрофурантоин не используют, поскольку повышение его содержания в крови приводит к периферической нейропатии. Точно так же тетрациклин вызывает тяжелое поражение печени. Дозу аминогликозидов корректируют в соответствии с клиренсом креатинина и проводят мониторинг их концентрации в крови.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин
У больных с рецидивирующими инфекциями отмечают присутствие патологических биологических факторов во влагалище. Бактериурии обычно предшествует колонизация эпителия влагалища и уретры. Последняя возникает в результате адгезии бактерий к клеткам при отсутствии антител к E. coli. У женщин, устойчивых к E. coli, обнаруживают специфические антитела к собственным представителям этой группы микроорганизмов.
Есть данные о благоприятном воздействии длительного назначения антибактериальных препаратов женщинам с рецидивирующими инфекциями. Ко-тримоксазол — эффективное средство. Кроме того, это единственный антибактериальный препарат, эскретирующийся во влагалищную жидкость. Сульфаниламиды, тетрациклин и ампициллин в профилактических целях не применяют, поскольку быстро развивается устойчивость фекальной микрофлоры к этим лекарственным средствам. Рецидивирующие инфекции имеют тенденцию к групповому возникновению. В период между ними часто развиваются длительные ремиссии, но время возникновения следующего заболевания предсказать невозможно. Профилактическое лечение начинают при возникновении двух инфекций за полгода, поскольку вероятность развития другого заболевания в течение последующих 6 мес составляет 65%.
Если частые рецидивы связаны с сексуальной активностью, однократный прием антибактериального препарата сразу после полового акта предотвращает развитие бактериурии и симптоматической инфекции.
Необходимо проводить профилактику развития нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей у женщин.
Около 60% нозокомиальных инфекций у гинекологических больных связаны с мочевыводящими путями и катетеризацией. После дренирования мочевого пузыря следует соблюдать принципы, представленные ниже.
Принципы катетеризации мочевого пузыря
- Избегать ненужных катетеризаций.
- Быстро удалять катетеры.
- Соблюдать стерильность для профилактики проникновения бактерий.
- Держать дренаж закрытым.
- Отсоединять дренажную систему, только если она закупорилась.
- Избегать профилактического назначения антибактериальных препаратов.
- Для длительной катетеризации мочевого пузыря применять надлобковую катетеризацию.