фимозТермин «фимоз», происходящий от греч. «надевать намордник», обозначает кони­ческую форму крайней плоти, которая при этом не сдвигается с головки полового члена и постоянно закрывает ее. Кроме того, внутренняя поверхность препуциального мешка спаяна с наружной поверх­ностью головки.

Возникновение и причины фимоза

Самопроизвольное расширение наружного от­верстия препуциального мешка в сочетании с разъ­единением внутренних сращений происходит в детстве, обеспечивая полную ретракцию и возмож­ность свободного открытия головки к пубертатному возрасту. Обследование нормальных детей в грудном и более старшем возрасте показало, что длитель­ность этого процесса очень вариабельна — иногда он заканчивается уже в периоде новорожденности хотя у 20% детей и в возрасте 5 лет головка остается «фимотической». Непонимание этих нормальных процессов развития приводит многих докторов к оценке ситуации как несокращающейся крайней плоти и к рекомендациям обрезания. Однако в абсолютном большинстве случаев препуциальный мешок абсолютно нормальный и полностью сокра­щается к пубертатному возрасту. У 1 % детей это не происходит, что является чаще всего результатом патологического процесса (называемого баланит ксеротический и облитерирующий), кото­рый вызывает рубцевание верхушки препуциально­го мешка. Этот процесс, редко наблюдаемый у детей в возрасте до 5 лет, заканчивается фимозом и обычно является абсолютным показанием к циркумцизии.

Часто проблемы, связанные с крайней плотью, обусловлены нормальным ее развитием, но недо­статочной способностью к сокращению, однако, как правило, это преходящее состояние. Так, «раз­дувание» крайней плоти во время мочеиспускания и инфекция (баланит) со временем проходят и не вызывают каких-либо серьезных нарушений. Если же возникают серьезные проблемы, то это является отно­сительным показанием для циркумцизии. Несколько групп британских детских хирургов опубликовали данные о том, что только у 25% мальчиков возникают медицинские показания к циркумцизии.

Если крайняя плоть остается очень узкой и не сокращается, и при этом нет очевидных рубцов, то это фимоз.

Лечение фимоза

У таких пациентов пластика препуциаль­ного мешка или расширение его узкого отверстия может быть эффективной и более консервативной альтернативой циркумцизии. Некоторые хирурги применяют этот метод в раннем возрасте, хотя автор данного раздела в настоящее время предпочитает предоставить природе возможность совершить свой естественный путь и «приберечь» пластику препу­циального мешка для небольшого количества более старших детей.

Аномалии полового члена являются противо­показанием к циркумцизии. Пациенты с гипоспадией требуют более сложной реконструкции, в результате которой половой член выглядит как после циркумцизии.

Циркумцизия

Крайнюю плоть полностью сдвигают кпереди от головки полового члена, осторожно разделяя все сращения. Если отверстие узкое или с рубцовыми из­менениями, в него вводят зажим и расширяют отвер­стие, чтобы можно было сдвинуть крайнюю плоть. Иногда для этого приходится сделать небольшой раз­рез по дорсальной поверхности на верхушке крайней плоти. У пациентов с тяжелым баланитом (редко встреча­ющимся у детей в возрасте до 5 лет) спайки крайней плоти с головкой полового члена бывают плотными и тогда их разделение весьма травматично.

Натягивая кожу над головкой полового члена, производят круговой разрез (скальпель с лезвием №15) на 8 мм проксимальнее головки, начиная с дорсальной поверхности. Разрез завершают вент­рально с каждой стороны, параллельно венечной борозде, где пересекают уздечку и ее артерию. Сле­дует соблюдать осторожность, чтобы не повредить уретру, которая в этом месте расположена довольно поверхностно.

Крайнюю плоть смещают за головку полового члена. Зажим накладывают по краю средней ли­нии спереди (обычно это положение срединного шва). Второй зажим накладывают против первого с дорсальной стороны и крайнюю плоть сдвигают кпереди под небольшим натяжением. Второй круго­вой разрез делают непосредственно проксимальнее венечной борозды головки, которая видна и может быть пропальпирована через крайнюю плоть. Сле­дует соблюдать осторожность, чтобы оставить до­статочно кожи для закрытия ствола полового члена. Разрез изгибается под углом дистально к вентраль­ной поверхности, что соответствует естественному угловому изгибу венечной борозды по отношению к стволу полового члена.

Зажимы перемешают на дорсальный край край­ней плоти с каждой стороны от средней линии и между ними ножницами делают продольный разрез, который соединяет внутренний и наружный разре­зы. Ножницами разделяют подкожные слои по всей окружности и удаляют крайнюю плоть.

Оставшийся «цилиндр» кожи полового члена сдвигают проксимально, чтобы осмотреть поверх­ность и увидеть, нет ли кровоточащих сосудов, ко­торые коагулируют (биполярная коагуляция).

Особое внимание следует уделить зоне уздечки и коагуляции дистального конца ее артерии под кож­ной манжеткой по вентральной поверхности.

Тонкой рассасывающейся нитью (5/0 или 6/0 викрил или монокрил) на круглой игле ушивают кожу ствола полового члена с дистальной ее манжеткой. Начинают с наложения двух швов по средней ли­нии дорсально и вентрально. Затем с каждой сто­роны накладывают отдельные швы с интервалом между ними 5 мм. После окончания анастомоза марлевой салфеткой сдавливают половой член на 2 минуты, чтобы исключить гематому и достичь ге­мостаза до того, как ребенок выйдет из наркоза.

Любое кровотечение на этом этапе операции при фимозе должно быть остановлено. По завершении вмешательства на­кладывают круговую марлевую повязку, которую снимают перед выпиской ребенка. При хорошем гемостазе в этой повязке обычно нет необходимос­ти. Можно использовать местные антибактериаль­ные кремы на несколько дней после операции при фимозе, что способствует профилактике местной инфекции и предупреждает прилипание к ране нижнего и по­стельного белья.

После операции

Главное осложнение операции при фимозе в отдаленном периоде — стеноз открытого наружного отверстия уретры, который, согласно опубликованным рабо­там, возникает у 2—35% пациентов. Это вызывает трудности при мочеиспускании и даже дисфункцию мочевого пузыря, если обструкция и препятствие току мочи значительны. В таких случаях эффектив­на меатопластика.

Заключение

Все вмешательства на половом члене по поводу фимозе должны произ­водиться под общим обезболиванием. Для обеспече­ния хорошей интраоперационной и послеоперационной аналгезии может быть также использована местная анес­тезия, а именно каудальная эпидуральная анестезия, являющаяся стандартом. В этом нет необходимости при меатопластике или препуциальной пластике. Швы при операциях на половом члене по поводу фимоза должны накладываться рассасывающейся мононитью, такой как монокрил. Следует всегда использовать круглые иглы.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *