В настоящее время имеется большое количество модификаций катетеров-стентов, которые используются в различных клинических ситуациях.
Рисунок 1
Стандартный набор для стентирования состоит из (рис.2):
1. катетера — стента
2. толкателя
3. проводника с подвижным сердечником
Кроме того, с 1999 г. мы используем антирефлюксный стент (рис.3), разработанный в нашей клинике (патент N 2113245,1997г.—Газимиев М.А., Пытель Ю.А. и соавт.).
Мы считаем, что перед установкой стента у больных нефролитиазом необходимо выполнять экскреторную урографию или ретроградную уретеропиелографию (при непереносимости рентген-контрастного вещества – магнитно-резонансную урографию) с целью определения анатомо-функционального состояния мочеточника, зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и чашечно-лоханочной системы.
Кроме того, обычная и микционная цистография позволяют выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и, в случае его выявления, определить особенности внутреннего дренирования (использование антирефлюксного стента, необходимость дренирования мочевого пузыря и т.д.).
Основные этапы ретроградного стентирования (рис. 4 – 5):
• обзорная рентгеноскопия (детализация локализации камня на момент стентирования)
• цистоскопия, визуализация устья мочеточника
• проведение стента с проводником с использованием толкателя под рентгеновским контролем в чашечно-лоханочную систему (рис.4)
• удаление проводника с формированием проксимального и дистального завитков стента (рис.5)
• контрольная рентгеноскопия
При ретроградной установке стента возможно также предварительное проведение в чашечно-лоханочную систему проводника, а по нему установка стента.
Установить стент возможно также антеградно во время открытой операции или по нефростомическому свищу.
Форсированное проведение проводника со стентом через устье мочеточника может привести к нескольким осложнениям. При неправильном направлении возможен разрыв устья мочеточника, разрыв мочеточника в области выраженного изгиба или воспалительной инфильтрации. Другим осложнением при установлении стента является невозможность его проведения в устье мочеточника и далее по мочеточнику, что может быть связанно с наличием камня в интрамуральном отделе мочеточника, воспалительной инфильтрацией устья мочеточника и т.д..
Все это требует осторожного выполнения манипуляции, использования проводников с гибким концом и обязательного рентгеноскопического контроля. Наличие стриктуры или стеноза в проксимальной части мочеточника приводит к изгибу проводника и стента. Если в такой ситуации удается стентировать мочеточник (ввиду физиологической мобильности, мочеточник в зоне имеющегося сужения может деформироваться при продвижении стента), то возможна также неправильная установка стента (проксимальный участок не достигает лоханки). Однако, эта проблема может быть решена применением различных проводников или введением стентов с суживающимся кончиком. Иногда лишь легкое подтягивание проводника назад помогает “найти проход” в зоне сужения или девиации.
При сомнении в правильном установлении стента необходимым является выполнение контрольной рентгеноскопии или экскреторной урографии (по показаниям) (рис.6 — 10).
Нормальное положение стента
Нормальное положение проксимального завитка стента
в лоханке левой почки.
Неправильное положение проксимального завитка стента (указан стрелкой).
В послеоперационном периоде необходимо проводить дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течении первых суток (12-24 часа). Данная тактика ведения больных связана с тем, что в течении первых суток после операции самостоятельное мочеиспускание нередко затруднено, что приводит к повышению внутрипузырного давления и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса (в горизонтальном положении, наличие сообщения между лоханкой и мочевым пузырем, которое обеспечивает стент, уравнивает внутрипузырное давление с внутрилоханочным).
Усиленный заброс большего объема мочи в лоханку при повышенном внутрипузырном давлении может привести к развитию в почке гнойно-воспалительного процесса. На необходимость дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде на фоне установленного стента, при выполнении реконструктивных операций на верхних мочевых путях, указывал Григорян В.А. (1998).
При внутрипочечной лоханке наиболее оптимальным является установление антирефлюксного стента. Учитывая ограниченную мобильность стенки внутрипочечной лоханки, даже кратковременное повышение внутрилоханочного давления при пузырно-мочеточниковом рефлюксе может создать угрозу развития острого пиелонефрита, несмотря на адекватный отток мочи по стенту и дренирование мочевого пузыря.
Таким образом, при определении показаний к внутреннему дренированию необходимо учитывать анатомо-функциональное состояние почек, мочевых путей, а также модификацию стента.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.
При анализе результатов внутреннего дренирования у 81 больного нефролитиазом, осложнения отмечены у 15 больных, что составило 18,5 % от общего количества больных (характер осложнений представлен в таблице 1).
Инкрустация стента (7,4%). Мы считаем, что основным моментом профилактики инкрустации просвета стента солями является ликвидация щелочной бактериурии. Кислая реакция мочи является той оптимальной средой, в которой стент длительное время не подвергается инкрустации и обеспечивает надежность и длительность адекватного пассажа мочи.
При щелочной реакции мочи необходим постоянный контроль рН-мочи, ее “подкисление” и ультразвуковой мониторинг, так как развивающаяся инкрустация приводит к нарушению пассажа мочи по просвету стента, что проявляется постепенно развивающейся дилатацией чашечно-лоханочной системы (рис.11).
Ультрасонограмма больного Х.,38 лет, и/б 3850.
Дилатациячашечно-лоханочной системы (1)
и верхней трети мочеточника
на фоне инкрустированного стента (2).
После дистанционной ударно-волновой литотрипсии при наличии стента может нарушаться отток мочи и помимо стента. В результате воздействия ударно-волновых импульсов возникают нарушения целостности эндотелия лоханки и мочеточника. Эти нарушения также могут быть обусловлены миграцией фрагментов конкремента, как во время дробления, так и после ДЛТ. При этом наблюдается гематурия, в результате повреждения эндотелия образуются кровяные сгустки. Адгезивные процессы приводят к тому, что поврежденные поверхности эндотелия прилипают к стенту.
Стент в свою очередь «обрастает» слизисто-кровяными сгустками, в которых также задерживаются мелкие фрагменты камня или кристаллы солей. Скопление фрагментов разрушенного конкремента или кристаллов солей снаружи и внутри стента способствуют также повреждению самого стента во время ударно-волновой литотрипсии под воздействием ударно-волновых импульсов. Степень повреждения стента во время ДУВЛ зависит, прежде всего, от материала, из которого он изготовлен. Все это представлено на электронных микрограммах (рис. 12 — 15).
Электронная микрограмма поверхности стента. Внутрення поверхность стента неровная (увеличение х50).
Электронная микрограмма поверхности стента. Более четко, за счет большего увеличения, отмечается неровность (шероховатость) внутренней поверхности стента (увеличение х1000).
Электронная микрограмма поверхности стента после ДУВЛ. На внутренней поверхности стента отмечается скопление мелких фрагментов камня и кристаллов солей (увеличение х50).
Электронная микрограмма поверхности стента после ДУВЛ. За счет большего увеличения, на внутренней поверхности стента, более четко видны скопления мелких фрагментов разрушенного камня и
кристаллов солей. (увеличение х1000)
Необходимым условием ведения больных в условиях гиперсатурированной мочи является увеличение суточного диуреза за счет увеличения потребляемой жидкости (до 2.500 — 3.000 мл/сут), назначением в малых дозах салуретиков, так как повышенный диурез и наблюдаемая при этом низкая плотность мочи значительно уменьшают вероятность инкрустации стента и его обструкции.
Дизурия (4,9%). Данное осложнение прежде всего обусловлено раздражением дистальным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря, обострением хронического цистита, а также наблюдается при избыточной длине дистального (внутрипузырного) участка стента и малой емкости мочевого пузыря. Кроме того, избыточная длина внутрипузырной части стента может привести к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса не только в стентированную, но и в контрлатеральную почку. Поэтому необходим индивидуальный подбор стента.
Дизурия может быть также проявлением индивидуальной непереносимости, обусловленной физико-химическими свойствами стента, как инороднего тела, находящегося в мочевых путях. Кратковременная дизурия отмечена у всех больных, однако только у 4 (4,9%) больных ввиду стойкого клинического проявления она потребовала замены стента.
Особенностью дренирования мочевых путей у больных с выраженной терминальной дизурией, являющейся проявлением индивидуальной реакции на раздражение дистальным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря ( Пытель Ю. А. и соавт., 1997; Винаров А.З. и соавт., 1998), а также при хроническом цистите, является использование укороченного стента.
В этом случае используется замыкательный аппарат устья мочеточника в качестве антирефлюксной защиты (при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования), а дистальный (укороченный) участок стента устанавливается выше мочеточникового устья, в проекции linea terminalis (при установке используется более длинный толкатель). Удаление стента осуществляется во время цистоскопии путем захвата нити, фиксированной к дистальному концу стента и остающейся в процессе дренирования в мочевом пузыре. Вместе с тем, установление подобного стента возможно только ретроградно.
Острый пиелонефрит на фоне внутреннего дренирования может быть обусловлен:
• пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
• инкрустацией стента;
• неправильным положением стента (неправильная установка или его миграция).
Мы наблюдали острый пиелонефрит, обусловленный пузырно-мочеточниковым рефлюксом у 1 (1,2%) больной.
Учитывая возможность пузырно-мочеточникового рефлюкса на фоне стентирования, необходимо до установления стента исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, так как это определяет особенности внутреннего дренирования (установление антирефлюксного стента, дренирование мочевого пузыря уретральным катетером или выбор другого вида дренирования).
Миграция (проксимальная-2,5% и дистальная-2,5%) может наблюдаться в различные сроки после установления стента и чаще встречается при использовании гладких и мягких силиконовых катетеров (рис.16). Немаловажным является индивидуальный подбор стента по длине. Миграция приводит к обструкции верхних мочевых путей и проявляется дилатацией чашечно-лоханочной системы. Проксимальная миграция может потребовать выполнения экстренной уретероскопии.
Дистальная миграция стента (указан стрелкой).
Анализируя осложнения на фоне внутреннего дренирования, мы выделили следующие показания к экстренному удалению стента:
• атака острого пиелонефрита ввиду неадекватного дренирования или пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы (обструкция верхних мочевых путей) в результате инкрустации стента, неправильного его положения или миграции;
• макрогематурия;
• выраженная дизурия.
Таким образом, профилактика осложнений внутреннего дренирования у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом сводится к следующему:
• индивидуальный подбор стента с учетом анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей;
• исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования;
• проведение стента в верхние мочевые пути под рентгенологическим контролем;
• комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия;
• динамический ультразвуковой и рентгенологический мониторинг.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.