Различают врожденные и приобретенные вывихи коленной чашечки. При врожденных всегда, а при приобретенных в громадном большинстве случаев коленная чашка вывихивается в латеральном направлении.
Почему возникает вывих коленной чашечки?
Чтобы понять механизм возникновения врожденных и приобретенных латеральных вывихов надколенника, лучше всего обратиться к данным эмбриогенеза.
В первой стадии зародышевой жизни формирующиеся бедра находятся в состоянии резкой наружной ротации; в таком же положении находятся и пробегающие по бедру мышцы. В дальнейшем, вследствие винтообразного роста бедра, оно ротирует кнутри, но не в достаточной степени, так что к моменту рождения плода остается некоторая недоротированность бедра кнутри, хорошо заметная по физиологической латеропозиции четырехглавой мышцы, в особенности прямой ее части, т. е. m. rectus femoris. Достаточно представить себе, что какая-нибудь причина, например, узость маточной полости или замена спирального роста бедра аппозицией новых клеточных элементов в плоскостях, перпендикулярных к длиннику кости, помешала нормальной эволюции бедра, и тогда оно окажется к моменту рождения ребенка еще более недоротированным кнутри. Доказательством явится как раз то, что мы при врожденном вывихе коленной чашечки и наблюдаем, а именно: ненормальное расположение мыщелков, из которых медиальный смотрит кпереди, а латеральный — кзади, и патологическое смещение m. rectus femoris кнаружи, следствием чего является патологическая функция отведения коленной чашки и голени в латеральном направлении с неизбежным при этом увеличением физиологического вальгуса колена (который в норме у новорожденных равен, по П. А. Никифорову, 5,3°) и латеральным вывихом надколенника.
Таким образом, механизм развития латерального вывиха коленной чашечки представляется в следующем виде. Находящийся, вследствие эмбриологической неполной ротации бедра кнутри, в состоянии патологической латеропозиции m. quadriceps femoris развивает значительную абдукционную тягу и сильно прижимает коленную чашку к наружному мыщелку, что мешает их нормальному росту. В дальнейшем недоразвитый и смотрящий кзади (недоротированный кнутри) естественный тормоз абдукции — наружный мыщелок бедра — уже не в состоянии представить серьезных препятствий для бокового вывиха атрофичной же коленной чашке даже без добавочной внутриутробной травмы.
В менее патологических случаях плод может появиться на свет и без пателлярного вывиха, но с явным к нему предрасположением, облегчающим возникновение вывиха при сравнительно незначительных усилиях четырехглавой мышцы или при ничтожных ударах по надколеннику. Так, у одной больной, двусторонний вывих надколенника произошел после того, как она упала на колени на мягкий тюк. Нередко латеральный вывих надколенника развивается даже совершенно незаметно для больных под влиянием естественной тяги патологически латеропонированного m. rectus femoris. Еще больше усиливается предрасположение к наружному вывиху надколенника в связи с таким статическим моментом, как формирование бедренно-шеечного угла, особенно если он достигает патологической степени (coxa vara).
Симптомы вывиха коленной чашечки
Симптомы латерального вывиха будут различны в зависимости от того, имеется ли остро возникший или врожденный вывих надколенника. Острый вывих возникает всегда от прямой травмы: от падения на колено, от бокового удара краем колена о твердый предмет. При этом если вывих полный, то коленная чашка лежит кнаружи от латерального мыщелка бедра, при неполном вывихе — как бы сидит верхом на нем. В обоих случаях межмыщелковая ямка пуста, колено согнуто и расширено в поперечном направлении; коленная чашечка прощупывается сбоку; сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника сильно напряжены.
При врожденном, а также при застарелых вывихах коленной чашечки и отчасти при привычных вывихах латеральный мыщелок бедра и надколенник представляются уменьшенными, атрофированными (вернее, недоразвитыми); межмыщелковая ниша очень узка и мелка; внутренний мыщелок бедра утолщен, смотрит вперед, в то время как латеральный повернут больше кзади; четырехглавая мышца пробегает по наружной поверхности бедра, что лучше всего заметно по прямой мышце. Кроме того, часто имеется genu valgum.
Лечение вывиха коленной чашечки
Лечение свежего латерального вывиха наколенника заключается во вправлении. Чтобы ослабить напряжение четырехглавой мышцы, сгибают больную ногу в бедре до прямого угла, держа колено выпрямленным. Ногу поручают держать помощнику или кладут ее себе на плечо. Затем, ухватив края коленной чашки большими пальцами обеих рук (ладони опираются на боковые части колена), медленно и сильно оттягивают надколенник вперед, после чего коротким и быстрым толчком смещают чашку на ее естественное место в межмыщелковую впадину. После вправления накладывают на несколько дней давящую повязку и назначают массаж. В застарелых случаях и при привычном вывихе коленной чашечки кнаружи показана операция.
Единственным рациональным методом является исправление врожденного дефекта — патологической латеропозиции m. rectus femoris. Этот способ таков.
Техника операции при вывихе надколенника. Накладываем жгут на бедро. Разрез, начиная от границы верхней и средней трети бедра по его передней поверхности до коленной чашки. Выпрепаровываем до полной мобилизации m. rectus femoris от его верхней трети до lig. patellae proprium. Точно так же тщательно освобождаем от латеральных сращений и тяжей lig. patellae по всему его наружному краю. Если мобилизации мешает сморщенная наружная половина суставной капсулы, то ее необходимо рассечь по длине, не останавливаясь перед широким вскрытием сустава. Весь смысл операции — в полной мобилизации мышцы и собственной связки надколенника, которые после этого перемещаем как можно больше в медиальном направлении и крепко пришиваем там 10—20 швами к mm. sartorius, adductor и vastus medialis. Суставную капсулу с медиальной стороны ушиваем в продольную складку. Затем испытываем прочность пересадки: колено полностью сгибаем. Коленная чашка при этом не должна выскальзывать из межмыщелковой ниши, как бы она мала для нее ни была. После этого перевязываем все сосуды. Отверстие в суставной капсуле зашивать ни в коем случае не следует; его можно закрыть куском фасции или жира, но это не обязательно. Важно лишь, чтобы в суставе не было крови. Кожу наглухо зашиваем.
Ногу укладываем в шину в разогнутом положении с давящей повязкой на колено. Если сустав при операции был вскрыт, то через 24 часа обязательна пункция сустава. Через 7—10 дней начинаем массаж и движения.
Если одновременно имеется genu valgum, то описанную операцию следует закончить надмыщелковой остеотомией и наложить гипсовую повязку на 3—4 недели, после чего накладываем постоянное вытяжение (груз 2—2,5 кг) в выпрямленном положении ноги и приступаем к механотерапии.
Таким образом, у большинства больных с вывихом коленной чашечки получают хороший анатомический и функциональный результат, прослеженный у некоторых больных до 7 лет.
Оперативные методы привычного вывиха коленной чашечки предложены также Р. Р. Вреденом, С. А. Новотельновым, Крогиусом (Krogius).
Из других, очень редких вывихов надколенника отметим еще вертикальное вращение коленной чашки вокруг собственной оси. При этом внутренний или наружный край коленной чашки поворачивается ребром кпереди, а при повороте на 180° внутренний край коленной чашки становится наружным, и наоборот. Колено разогнуто или чуть согнуто; его передне-задний диаметр увеличен. Напряжение m. quadriceps и lig. patellae достигает крайней степени. Вправление производится посредством расслабления мускула и связки тем же приемом, что и при остром латеральном вывихе, после чего большими пальцами стараются перевернуть надколенник по его вертикальной оси в обратном вывиху направлении.
Возможны еще верхний и медиальный вывихи коленной чашечки, но они отмечены в литературе лишь в единичных случаях.