Пост опубликован: 13.11.2018
Туберкулез колена составлял 17% всех случаев костно-суставного туберкулеза. Главная масса поражений падает на первые два десятилетия жизни. Однако довольно часто туберкулез коленного сустава встречается и в более позднем возрасте. Травма, несомненно, предрасполагает к клиническому явлению латентного туберкулезного гонита.
Патологическая анатомия
Наблюдается как первичносиновиальная, так и первичнокостная форма туберкулеза колена. Синовиальная, по старым авторам, отмечается приблизительно в 2 раза чаще костной; по новейшим же наблюдениям синовиальная форма встречается реже костной. Первичное поражение синовиальной капсулы проявляется в ее опухании, покраснении и расширении сосудов. Это — стадия туберкулезного паннуса. Наиболее частый исходный пункт его — передненижний край мыщелков бедра, особенно латерального, тотчас книзу от коленной чашки. На поверхность капсулы пропотевает серозная жидкость (hydrops tuberculosus); иногда же сразу, без предварительного серозного выпота, отлагается фибрин. Вся поверхность сумки покрывается туберкулезными бугорками. Фибрин прорастает сосудами и организуется. Туберкулезные грануляции, раздражая синовиальную оболочку, приводят иногда к своеобразной продуктивнопластической реакции в виде lipoma arborescens. В редких случаях наблюдается плотное солитарное образование из соединительной ткани — fibroma tuberculosa. Процесс постепенно распространяется в завороты и сумки коленного сустава, а также переходит на хрящ. Последний теряет свой цвети блеск, прорастает грануляциями, фибрином и разрушается.
Первичнокостное поражение при туберкулезе колена локализуется в виде клиновидного очага в мыщелках большеберцовой кости или в мыщелках бедра; реже сразу в обеих костях или в коленной чашке. В начале развития первичного костного гнезда коллатерально (реактивно) гиперемированная синовиальная оболочка может также дать серозный выпот. По мере развития туберкулезного гнезда разрушаются субхондральные ткани эпифиза, пока очаг не прорывается, наконец, в сустав.
В некоторых случаях очаг туберкулеза колена может прорваться вне сустава, чаще всего у места прикрепления собственной связки коленной чашки к бугристости большеберцовой кости.
Как при синовиальной, так и при костной форме туберкулезного гонита часто развиваются холодные абсцессы и свищи.
Симптомы туберкулеза колена
В одних случаях довольно быстро развивается значительная боль и очень скоро исчезают движения в суставе. В других — процесс заходит далеко вперед почти без особых жалоб на боли, и движения в суставе в значительной мере сохраняются. Последняя картина отмечается преимущественно при hydrops tuberculosus, а также при тех первичных костных формах, которые имеют наклонность распространяться не к суставу, а в сторону метафиза. При фунгозной же форме, наоборот, быстро развивается боль, ограничение движений и контрактура, что в связи с утолщением колена и атрофией мягких тканей бедра и голени дает типичную и яркую картину tumor albus. Процесс тянется годами. В более тяжелых случаях туберкулеза колена образуются гнойники, которые ведут к свищам и рубцам в окружности пораженного сустава.
Процесс заканчивается анатомическим разрушением суставных концов. Иллюстрацией может служить препарат, демонстрирующий оперативно удаленный пораженный туберкулезом коленный сустав: видны многочисленные узоры хрящевого покрова бедра, большеберцовой кости и надколенника. Параллельно развиваются стойкие функциональные расстройства в положении сведения сустава, к чему присоединяется задний подвывих голени.
Диагноз туберкулеза колена не всегда легок. Необходимо дифференцировать от травматических повреждений менисков и крестообразных связок, от болезни Кенига, от сифилиса и табической артропатии коленного сустава; в ранних стадиях — также от ревматического гонита.
Рентгенограмма при туберкулезном гоните на первых порах обнаруживает остеопороз, несколько позже — очертания костных очагов поражения, затем деструктивные изменения, заканчивающиеся сужением и облитерацией суставной щели с утратой балочной архитектуры разрушенных частей эпифиза.
Лечение туберкулеза
В стадии развития болезни — иммобилизация в гипсовой повязке. Если имеются свищи, то через окно в гипсе делают перевязки с йодоформно-глицериновой эмульсией. Одновременно проводится общее лечение туберкулезной инфекции, как и при других туберкулезных поражениях костной системы.
Коленный сустав является очень удобным объектом для лечения местными инъекциями цианисто-калиевого золота, которое во многих случаях дает быстрый лечебный эффект.
Когда процесс обнаруживает тенденцию к затиханию, можно перейти к съемным аппаратам (жидкостекольная гильза). В этой же стадии можно начать лечение контрактуры посредством постоянного вытяжения конечности небольшими грузами (1—1,5 кг), к чему при подвывихах голени присоединяется оперативное поперечное рассечение широкой фасции над латеральным мыщелком бедра. В стадии клинического затихания туберкулеза можно устранить контрактуру посредством редрессации в сочетании с операцией — тенотомией широкой фасции и подколенных сгибателей (semitendinosus, semimembranosus et gracilis с медиальной стороны и m. biceps — с латеральной стороны подколенной ямки).
Если развились анкилотические изменения, необходима надмыщелковая остеотомия: при небольших углах отклонения от 180° (т. е. от полного стекольная гильза выпрямления колена) показана линейная подкожная остеотомия; при углах, приближающихся к прямому, — дугообразная открытая остеотомия или метаплазия по Вредену.
При контрактуре с тупым подколенным углом начинают с этапной редрессации и тенотомии сгибателей, затем добавляют остеотомию или метаплазию. Если имеется анкилоз при прямом и тем более при остром угле, правильнее всего сделать клиновидную резекцию коленного сустава о пределах здоровых тканей. После операции конечность фиксируют в гипсовой повязке на 3 месяца, после чего во избежание рецидива туберкулеза коленного сустава желательно ношение съемного тутора в течение года.
Прогноз и исход
Прогноз при своевременно диагносцированных и леченных случаях сравнительно благоприятный; иногда удается сохранить подвижность сустава в довольно значительных пределах. Хуже прогноз при свищевых формах, так как при них от хронического нагноения сильно страдает весь организм (кахексия, амилоид). После туберкулезного поражения коленного сустава у детей может остаться укорочение конечности и во всех возрастах — заметная атрофия ноги. Следует также помнить о возможности рецидива туберкулеза колена после того, как он уже, казалось бы, прочно затих. Особенно благоприятствует рецидиву травма и общие инфекционные заболевания организма.
У детей в затихающих и затихших стадиях лучше всего производить экономную резекцию по Корневу. У взрослых показания к резекции при туберкулезе колена надо ставить значительно шире, чем у детей, особенно при наличии упорно, не закрывающихся свищей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.