Разрывы вращательной манжеты плеча могут быть обусловлены как внутренними, так и внешними причинами. К внутренним относят возрастные дегенеративные изменения, сниженное кровоснабжение и повторяющиеся микротравмы, к внешним — врожденный подакромиальный стеноз, рецидивирующая нестабильность сустава, чрезмерные нагрузки на сустав, травмы и удары в области манжетки.
Диагностика разрыва вращательной манжеты плеча
При оценке симптомов травмы ротаторной манжеты необходимо измерить объем движений. В норме возможен активный подъем руки на 180 градусов. Для оценки внутренней ротации надо попросить пациента отвести руку за спину и определить, до остистого отростка какого позвонка он может дотянуться. Наружную ротацию оценивают при сгибании в локте под углом 90 градусов и ее вращении из положения покоя. В норме наружная ротация составляет 90 градусов.
При оценке силы в руке особое внимание следует уделить силе мышц, формирующих ротаторную манжетку. При этом пациента просят вращать руку наружу, преодолевая сопротивление вращению. О разрыве ротаторной манжетки или тендините свидетельствуют возникающие при этом боль и слабость. При повреждениях подостной, малой круглой мышц во время выполнения указанного теста боль возникает при наружной ротации на 0-90 градусов отведенной руки. При выполнении подлопаточного теста (теста на отрыв) плечо должно быть максимально ротировано кнутри, а рука располагаться за спиной. При этом пациент должен выталкивать руку из-за спины, преодолевая создаваемое врачом сопротивление. Таким образом оценивается сила подлопаточной мышцы. При выполнении надостного теста руку отводят на 90 градусов, сгибают кпереди на 30 градусов и ротируют кнутри. При тесте на падение руки пациента просят медленно опустить максимально поднятую руку. При разрыве ротаторной манжетки, сопровождающемся тотальной ее слабостью, рука может упасть.
Следует провести тесты Хокинса и Нира, направленные на выявление так называемого импичмент-синдрома, возникающего при воспалительных изменениях мягких тканей области плечевого сустава (тендинит ротаторной манжетки, длинной головки двуглавой мышцы и субакромиальный бурсит). При выполнении теста Хокинса врач вращает кнутри отведенную на 90 градусов и согнутую вперед руку. Возникающее при этом усилие через большой бугорок плечевой кости и сухожилий надостной мышцы передается на клювовидно-акромиальную дугу. Если выполнение пробы сопровождается болью, то это свидетельствует о положительном импичмент-синдроме. При проведении теста Нира стабилизируют капсулу плечевого сустава, а руку ротируют кнутри и сгибают кпереди в плоскости плечевого сустава. Возникающее при этом усилие через большой бугорок передается на переднюю часть акромиона и клювовидно-акромиальную дугу. Если в результате возникает боль, то импичмент-синдром положителен. Диагноз импичмент-синдрома подтверждается, если после введения лидокаина в подакромиальное пространство боль исчезает. Таким образом, можно провести дифференциальную диагностику между импичмент-синдромом и нестабильностью, а также разрывами ротаторной манжетки.
Изобразительные методы исследования
Смещение плечевой кости в проксимальном направлении видно на рентгенограммах в прямой проекции при одновременной ротацией руки кнутри. Если промежуток между акромионом и головкой плечевой кости составляет менее 7 мм, это позволяет предположить хроническую ротаторную недостаточность. Также при наличии хронического поражения ротаторной манжетки на рентгенограммах можно выявить субхондральный склероз и кисты. При кальцифицирующем тендините на сухожилиях ротаторной манжетки отмечают отложения солей кальция. Необходимо тщательно исследовать рентгенограммы плечевого сустава, выполненные в прямой, аксиальной и боковой проекциях для выявления признаков хронического артрита, подвывиха или вывиха, а также для оценки морфологии акромиального отростка.
Наибольшей чувствительностью и специфичностью в выявлении разрывов ротаторной манжетки, сопровождающихся тотальной или частичной ее слабостью, а также в выявлении дегенеративных изменений ротаторной манжетки и тендопатии, обладает МРТ. Также МРТ при разрыве вращательной манжеты плеча помогает выявить импичмент-синдром, вызванный шпорами акромиального отростка или его искривлением. При недоступности МРТ надежным методом диагностики разрывов ротаторной манжетки, сопровождающихся ее тотальной слабостью, служит артрография. Надежным методом диагностики протяженных разрывов ротаторной манжетки с ее тотальной слабостью является УЗИ, но оно менее информативно при мелких разрывах с тотальной слабостью и разрывах с частичной слабостью.
Лечение разрыва вращательной манжеты плеча
Консервативное лечение
Первоначально повреждения вращательной манжеты плеча, а также импичмент-синдром лечат консервативно. Исключение составляют пациенты молодого возраста с острыми травматическими разрывами манжетки. Консервативное лечение направлено на восстановление функции ротаторной манжетки и уменьшение болевого синдрома. Перед постановкой вопроса о необходимости оперативного лечения по крайней мере в течение 3 мес следует осуществлять консервативное лечение.
Необходимо изменить характер движений в суставе, чтобы исключить движения, сопровождающиеся болью. После выполнения комплекса реабилитационных упражнений, а также после любой нагрузки на плечо рекомендуется выполнение массажа со льдом. Назначают НПВС, а также редкие инъекции кортизона в подакромиальное пространство, что призвано уменьшить воспалительные реакции в области сухожилий и подакромиальной сумке. Инъекции кортизона назначают не раньше 6 недель после начала консервативного лечения и не следует злоупотреблять ими. Необходимо избегать инъекций в сухожилия, чтобы избежать их разрыва. Частые инъекции нарушают структуру сухожилий и затрудняют их восстановление. Точных доказательств того, что инъекции кортизона улучшают исход или изменяют течение травмы вращательной манжетки и импичмент-синдрома, нет.
Краеугольный камень лечения повреждений ротаторной манжетки и импичмент-синдрома — программа реабилитации, направленная на увеличение силы мышц ротаторной манжетки, а также мышц, расположенных вокруг лопаточной кости, и на максимальное восстановление их функции. В результате головка плечевой кости стремится к своему физиологическому функциональному положению в суставной впадине лопатки, за счет чего уменьшается выраженность импичмент-синдрома. Программу реабилитации при разрыве вращательной манжеты плеча начинают с комплекса маятникообразных движений, а также с комплекса пассивных движений определенной амплитуды. После того как объем движений в суставе восстанавливается, вводят упражнения, нагружающие ротаторную манжетку и окололопаточные мышцы.
У пациентов пожилого возраста с ограниченной активностью и разрывами ротаторной манжетки, сопровождающимися частичной ее слабостью, результаты консервативного лечения часто вполне удовлетворительные. Также успешным оказывается консервативное лечение у пациентов с I степенью ротаторного импичмент-синдрома. Однако если после соответствующего по объему и длительности комплекса консервативных мероприятий сохраняют болевой синдром и функциональные нарушения, необходимо провести углубленное обследование, чтобы уточнить показания к оперативному лечению.
Операция при разрыве вращательной манжеты плеча
Хирургическое лечение импичмент-синдрома заключается в декомпрессии субакромиального пространства и освобождении клювовидно-плечевой связки. Декомпрессия выполняется как открытым методом, так и артроскопически. Артроскопия при разрыве вращательной манжеты плеча сопровождается меньшей частотой осложнений и быстрейшей реабилитацией, а также активизацией пациента. Кроме того, при артроскопии можно оценить состояние плечевого сустава. Большинство исследований свидетельствует о хороших и отличных результатах открытых или артроскопических методов.
Пациентам с симптоматическим акромиально-ключичным артрозом может быть показано удаление дистальной части ключицы. Указанная операция также может быть выполнена как открытым методом, так и артроскопически. Остеофиты, расположенные по задней поверхности ключицы можно удалить во время артроскопической подакромиальной декомпрессии.
У пациентов с крупной ротаторной манжеткой (размеры которой превышают 5 см) прямое восстановление манжетки может оказаться невыполнимым. В этом случае возможны подакромиальная декомпрессия и санация манжетки, реконструкция с использованием ауто- и аллотрансилантатов и перемещение сухожилий.
У пациентов с нормальными размерами ротаторной манжетки и разрывами, сопровождающимися частичной ее слабостью, лечение может заключаться в подакромиальной декомпрессии и санации манжетки, а может включать акромиопластику в сочетании с обработкой манжетки. Сообщают о хороших результатах обоих методов.
У пациентов с нормальными размерами манжетки и разрывами с тотальной ее слабостью рутинно выполняется подакромиальная декомпрессия. При протяженных и сложных разрывах манжетки, а также при наличии симптомов ее сокращения стандартно выполняется открытая операция. Если имеется небольшой разрыв манжетки, не сопровождающийся ее сокращением, применяют миниинвазивное вмешательство в виде комбинации артроскопической подакромиальной декомпрессии и операции по восстановлению манжетки, выполняемой из небольшого доступа. После выполнения подакромиальной декомпрессии и восстановления ротаторной манжетки немедленно назначают комплекс из маятникообразных и пассивных движений в суставе. Активные движения разрешают через 6 недель после операции.
Осложнения операции
Плохие результаты лечения разрыва вращательной манжеты плеча обусловлены недостаточной декомпрессией и продолжающимся повреждением манжетки. При восстановлении повторных разрывов манжетки результаты хуже, чем при восстановлении первичных разрывов.