Любой острый моноартрит следует расценивать либо как инфекционный, либо как кристаллиндуцированный, пока не будет доказано обратное. Пункция сустава — единственный точный метод дифференциации инфекционной патологии от кристаллической.
При подозрении на инфекционное заболевание необходима немедленная пункция сустава, так как острая бактериальная инфекция быстро приводит к разрушению сустава и кости. Если предварительная оценка синовиальной жидкости (СЖ) свидетельствует об инфекционной природе болезни, то есть число лейкоцитов значительно увеличено при отсутствии кристаллов, следует начать антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Анализ СЖ подтверждает присутствие кристаллиндуцированного артрита и позволяет врачу точно идентифицировать кристаллы. При поляризационной микроскопии чувствительность анализа СЖ для диагностики кристаллической артропатии достигает 80-90%. Травма иногда приводит к острой моноартикулярной артропатии. Анализ суставной жидкости — единственный способ отличить посттравматический гемартроз от посттравматического артрита с негеморрагической СЖ.
Пункцию сустава применяют также при диагностике хронических или полиартикулярных артропатий. Анализ синовиальной жидкости позволяет клиницисту отличить воспалительные артриты от невоспалительных. Этой процедуры часто оказывается достаточно для дифференциальной диагностики хронических кристаллических артритов (таких, как полиартикулярная подагра и болезнь, связанная с отложением пирофосфата кальция дигидрата — ДПК) от других артропатий, например ревматоидного артрита. Хотя хронические микобактериальные и грибковые инфекции иногда диагностируют по синовиальной жидкости, часто возникает необходимость в выполнении биопсии синовиальной оболочки для дифференциальной диагностики вялотекущих инфекций и других необычных хронических воспалительных процессов, например пигментного виллонодулярного синовита. Поскольку больные хроническими воспалительными артропатиями крайне восприимчивы к инфекциям, острый моноартрит у пациентов с нормально контролируемым заболеванием считают показанием к диагностической пункции сустава.
Клеточные и гуморальные компоненты воспалительной синовиальной жидкости повреждают суставные и околосуставные ткани. Активированные ферменты септической СЖ активно разрушают хрящ. Так, при инфекционном артрите нередко требуется повторный артроцентез для минимизации накопления гнойного материала. Если гнойная СЖ накапливается вновь, независимо от повторной пункции сустава, необходимы артроскопия и установка дренажа для адекватного дренирования воспаленного сустава. В случае неинфицированного, но воспаленного сустава эвакуация как можно большего количества СЖ обеспечивает удаление воспалительных клеток и других медиаторов, снижает внутрисуставное давление и уменьшает вероятность повреждения хряща. Кроме того, удаление воспалительной жидкости повышает эффективность внутрисуставного введения глюкокортикоидов. Наконец, наличие крови в суставе, например при гемофилии, может быстро привести к развитию внутрисуставных спаек и потере подвижности. Следовательно, при соответствующих клинических показаниях терапевтическая пункция сустава оправдана у пациента с гемартрозом. Когда такую процедуру планируют для пациента с гемофилией, необходимо принять все меры для достижения максимального гемостаза (например, использование концентрата фактора свертывания 8) и предотвращения дополнительного внутрисуставного кровотечения как осложнения процедуры.
Методика
Стерильные процедуры
Пункция сустава очень редко вызывает инфекции. Тем не менее необходимо соблюдать профилактические меры, снижающие вероятность постартроцентезных инфекций. На место аспирации следует нанести повидон-йод (бетадин) и позволить высохнуть. Затем выбранный участок надо обработать спиртом, чтобы избежать ожога йодом. Во избежание контакта с потенциально инфицированными жидкостям и во время процедуры разумно использовать перчатки, однако стерильные перчатки обычно не применяют, их используют, если клиницист планирует пальпировать данную область после антисептической подготовки хирургического поля.
Местная анестезия
Местная анестезия 1% раствором лидокаина без эпинефрина значительно снижает дискомфорт, связанный с пункцией сустава. Обычно достаточно от 2-4 см3 лидокаина, в зависимости от размера сустава. Для инфильтрации кожи, подкожных и перикапсулярных тканей применяют иглы 25-го или 27-го калибра. Иглы большего калибра менее удобны и могут травмировать ткани. Некоторые клиницисты перед анестезией обрабатывают кожу этилхлоридом, однако другие считают эту процедуру неоправданной, клинически не значимой и не обеспечивающей дополнительного обезболивания.
Техника пункции сустава
После анестезии периартикулярных тканей для аспирации мелких и средних суставов используют иглы 20-го или 22-го калибра. Для аспирации крупных суставов или суставов с подозрением на инфицирование, наличие гемартроза или вязкой жидкости с хлопьями фибрина, применяют иглы 18-го или 19-го калибра. Небольшими шприцами легче манипулировать, они обеспечивают лучшее отсасывание по сравнению с крупными шприцами, но их приходится чаще менять при аспирации крупных суставов с большим количеством СЖ. При использовании больших шприцев для аспирации значительного количества жидкости перед пункцией следует предотвратить засасывание. Избыточное отрицательное давление может затянуть синовиальную ткань в иглу и помешать адекватной аспирации. Перед удалением заполненного шприца иглу закрепляют с помощью зажима Келли.
При отеке сустава типичные опознавательные точки нередко скрыты. В связи с этим после тщательного физикального осмотра, перед обработкой и анестезией кожи рекомендуют отметить доступ шариковой ручкой. Если ориентиры все же незаметны, точку доступа определяют при пальпации, используя стерильные перчатки. Ко многим суставам (таким, как коленный, голеностопный и плечевой) возможен как медиальный, так и латеральный доступ.
В отличие от внутрисуставных инъекций аспирацию легче всего проводить в положении пациента, обеспечивающем максимальное внутрисуставное давление. Например, инъекции в коленный сустав удобнее выполнять, когда пациент сидит на операционном столе, свободно свесив ноги, при согнутом на 90 ° коленном суставе. Такая позиция способствует раскрытию суставного пространства за счет силы тяжести и облегчает доступ к суставу с обеих сторон от собственной связки надколенника сухожилия. С другой стороны, эта позиция приводит к снижению внутрисуставного давления, а значит, затрудняет аспирацию. Следовательно, оптимальная позиция для аспирации коленного сустава — его полное разгибание в положении лежа для максимального вел имения внутрисуставного давления. Хотя аспирацию большинства суставов проводят без рентгенологического контроля, тазобедренный, крестцово-подвздошный и дугоотростчатые суставы следует пунктировать под контролем компьютерной томографии. При пункции необходимо избегать участков инфицирования, изъязвления, опухолей или видимых сосудистых образований.
Если после пункции сустава планируют введение гормонов, необходимо заранее приготовить отдельный шприц с препаратом и использовать для введения аспирационную иглу, которая уже находится в суставе. Если в процессе пункции сустава возникают трудности, следует избегать агрессивных манипуляций с иглой в связи с риском повреждения хряща, капсулы или околосуставных тканей. При столкновении с костью надо немного оттянуть иглу на себя и затем, изменив ее направление, повторить попытку аспирации. Причиной неудачных попыток может быть нахождение иглы вне полости сустава, блокирование иглы синовиальной оболочкой или содержащимися в СЖ фибрином либо слишком маленький размер иглы для вязкой СЖ.