медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Полая стопа

Пост опубликован: 06.10.2014

Основной признак, характеризующий полую стопу, pes excavatus, — чрезмерно выгнутый свод стопы, самостоятельно встречается сравнительно редко, а обычно комбинируется с более или менее выраженными компонентами эквинуса и варуса.

Этим объясняется впечатление сравнительной редкости полой стопы. Зависимо от превалирования компонентов, сопутствующих этой сложной деформации, ее относят к другим видам искривлений стопы. Для обозначения этой деформации существует следующая номенклатура: полая стопа — русских, pied creux — французов, hohlfuss — немцев, club-foot cavus — англичан и piede cavo — итальянцев. Эти названия подчеркивают лишь основной компонент деформации — чрезмерное углубление свода, игнорируя другие, не менее характерные спутники этого своеобразного искривления.

Этиология

Чаще всего полая стопа развивается в результате полиомиелита, причем для возникновения этой деформации характерны небольшие степени пареза. Далее причиной возникновения полой стопы является миелодисплазия — врожденный порок развития преимущественно дистального отдела спинного мозга и его хвоста. Миелодисплазия сочетается со spina bifida occulta. Диспластические формы полой стопы редко обнаруживаются при рождении, чаще они формируются во внеутробной жизни и имеют тенденцию к «толчкообразному» прогрессированию в периоды усиленного роста скелета — в возрасте 5—7 и 12—15 лет. Клинические симптомы поражения нервной системы проявляются различными степенями расстройства чувствительности, двигательных функций и трофики — от едва заметных нарушений до выраженных анестезий, парезов, тяжелых деформаций стоп, трофических язв, недержания мочи и кала. Полая стопа наблюдается также при спастических параличах, болезни Фридрейха, сирингомиелии и множественном склерозе. С. Н. Давиденков описал наследственную амиотрофию, наиболее постоянным симптомом которой является полая стопа и отсутствие сухожильных рефлексов.

Наконец, опубликованы единичные наблюдения полой стопы при эндокринных нарушениях, после артритов стопы и в результате травмы.

Патогенез

Гакенброх, расшифровав механизм деформации, дал более полное определение полой стопы — pes antiсе pronatus, postice supinatus.

Это определение раскрывает сложный механизм увеличения свода в полой стопе. Во-первых, свод увеличивается вследствие сочетания разгибания голеностопа с одновременной подошвенной флексией в суставах Шопара и Лисфранка. Во-вторых, увеличение свода происходит за счет «скручивания» стопы вокруг сагиттальной оси, поворота пятки в положение супинации, а переднего отдела ступни в положение пронации. Этот механизм скручивания стопы является характерным для полой стопы и отличает ее от других деформаций.

Для наглядного учета механизма скручивания полой стопы и выявления взаимовлияния и зависимости между супинацией пятки, пронацией переднего отдела пользуются следующим приемом. Больного ставят на табурет и предлагают исследуемую стопу выдвинуть вперед настолько, чтобы она опиралась только задней половиной подошвы, а передняя половина подошвы должна свисать за край табурета. При такой нагрузке исчезает супинация пятки, последняя становится вертикально, но при этом полностью выявляется пронация переднего отдела ступни, особенно крутое отгибание первой плюсневой кости, выстояние книзу ее головки. Если теперь предложить больному передвинуть стопу кзади и поставить ее таким образом, чтобы пятка свисала за край табурета, а нагружался только передний отдел подошвы, то последний окажется расположенным горизонтально, исчезнет его пронационная установка, но при этом пятка компенсаторно перейдет в положение супинации.

Дюшен указывает на значение m. peroneus longus в образовании полой стопы. Эта мышца, проходя под наружной лодыжкой, перегибаясь через кубовидную кость, действуя в качестве гипомохлиона, супинирует пятку, а также, перекрещивая подошву и прикрепляясь к основанию первой плюсневой кости, отгибает ее книзу и пронирует передний отдел стопы. Это становится возможным при парезе или параличе m. tibialis anterior.

Приведенные схемы являются наиболее частыми вариантами нарушений работы мышц, создающих полую стопу; однако возможно существование ряда других комбинаций нарушения мышечного равновесия, также влекущих за собой образование описываемой деформации.

Симптомы полой стопы

В типичном виде деформация эта представляется следующей. Продольный свод стопы, а вместе с тем и подъем ее увеличены против нормы. В более резко выраженных случаях деформации ниша свода в ширину простирается поперек всей подошвы вплоть до наружного края, середина которого не соприкасается с плоскостью опоры. Пятка стоит в положении супинации, между тем как передний отдел стопы дистально от шопаровского сочленения находится в состоянии пронации и более или менее выраженной аддукции. Основные фаланги пальцев разогнуты, отчего мякоть согнутых концевых фаланг иногда не касается пола. Получается молоткообразное положение пальцев, с особенной резкостью и постоянством проявляющееся со стороны большого пальца. Надавливая на головки плюсневых костей с подошвенной стороны, удается до известной степени выпрямить согнутые пальцы. На коже подошвы под головками плюсны часто образуются болезненные омозолелости, достигающие под головкой I плюсневой кости наибольшего развития. Также часты мозоли на тыльной поверхности межфаланговых суставов вследствие трения согнутых пальцев о кожу обуви. Передний отдел стопы распластан в ширину.

На рентгеновских снимках полых стоп в типичных случаях наблюдаются определенные изменения формы костей стопы и их расположения. Таранная кость в вертикальном направлении несколько уплощена. Шейка и головка ее по отношению к телу находятся большей частью в состоянии небольшого сгибания. Блок таранной кости по отношению к вилке голени сохраняет свое среднее положение. Опущение пяточного бугра или, иными словами, поворот его вокруг фронтальной оси обычно незначителен, что отличает полую стопу от пяточной. Ладьевидная кость, сдавливаемая головкой таранной кости с одной стороны и I клиновидной кости с другой, выталкивается ими несколько кверху и приобретает клиновидную форму за счет уменьшения подошвенной поверхности. Подвергающаяся аналогичному воздействию кубовидная кость получает такую же клиновидную форму.

Сгибание плюсневых костей особенно сильно проявляется со стороны I плюсневой кости, которая несравненно круче, нежели другие, опущена книзу. Указанное положение I плюсневой кости создает для нее условия повышенной нагрузки, чем и объясняется часто наблюдаемая гипертрофия этой кости, напоминающая структуру этой же кости в стопе китаянки.

В полой стопе по сравнению с нормальной стопой углы А и С увеличиваются, а угол В уменьшается. Больных беспокоят значительные неудобства в ходьбе, боли, развивающиеся в области головок плюсневых костей и в голеностопном суставе, многочисленные болезненные омозолелости и невозможность пользоваться обыкновенной обувью.

Следует различать две формы полой стопы — нефиксированные и фиксированные. Первые, нефиксированные, представляют собой контрактурное положение стопы, зависящее исключительно от изменений в мягких тканях, сводящихся в основном к растяжению тыльных связок и мышц и сморщиванию подошвенных, без изменений скелета стопы. Ко вторым, фиксированным, формам относятся более тяжелые степени деформаций со вторичными изменениями скелета, характерными для полой стопы.

Лечение полой стопы

При нефиксированных начальных формах полой стопы, исправляющихся при наступании, возможны попытки консервативного лечения. Оно сводится к назначению ортопедических стелек или обуви, поднимающих наружный край пятки и внутренний край переднего отдела стопы. Одновременно проводится избирательная электротерапия и массаж для повышения тонуса ослабленных мышечных групп.

При фиксированных формах успех может быть достигнут только оперативным лечением. Операция производится под внутрикостной анестезией.

Для исправления сгибания I плюсневой кости делают в области основания ее углообразную остеотомию по Рэпке. Доступ осуществляют через продольный разрез по внутренней поверхности ступни у основания I плюсневой кости. Разрез проводят сразу до кости. Отслаивают надкостницу и узким, тонким долотом наносят два сходящихся под углом сечения. Вершина угла обращена проксимально. После удаления из области сечения небольшого клина удается легко исправить положение I плюсневой кости, поднять ее до нормального уровня, причем углообразная форма остеотомии обеспечивает хорошее сцепление отломков и предупреждает их смещение, возможное при линейной остеотомии.

При гипертонусе m. peroneus longus для устранения его супипирующего влияния на пятку и оттягивания книзу I плюсневой кости производится следующая операция. Через дугообразный разрез кожи обнажают сухожилие m. peroneus longus в месте его перегиба через наружный край стопы, рассекают как можно дальше на подошве. В кубовидной кости просверливают канал, в который проводят проксимальный конец сухожилия и петлеобразно сшивают с натяжением, обеспечивающим правильное положение пятки.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector