медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Плоскостопие у взрослых

плоскостопиеПлоскостопие у взрослых бывает трех видов: статическое, травматическое и паралитическое. Большинство случаев плоскостопия у взрослых относится к статическому.

Статическое плоскостопие у взрослых (Рes planus staticus) представляет собой типи­ческую деформацию вследствие длительного отяго­щения стоп. В подавляющем большинстве случаев она двусторонняя.

Статистика плоскостопия

Статическое плоскостопие встречается чрезвычайно часто: 5,3% по отношению ко всем ортопедическим больным. Однако эти цифры еще не дают точного представления об истинном распространении плоскостопия среди населения. Для этого необходимы материалы пого­ловного осмотра. Так, Вассерман (Wassermann) устанавливает 39,8% плоскостопных, а Роте (Rothe) — 45% . С. А. Брандис показал, что тенденция к плоскостопию намечается в возрасте 18—20 лет, а к 21—25 годам дает 41,8% ясно выраженного пло­скостопия. Ф. А. Битный-Шляхто находит частоту плоскостопия в возрасте 50 — 55; лет равной 44,9%. Н. Д. Киптенко, исследовавший 2092 мужчин призывного возраста, нашел, что у служащих, учащихся и других представителей профессий, несвя­занных с длительным стоянием, частота плоскостопия колебалась от 37,7 до 48,6% , у лиц же тяжелой физической профессии, связанной с длительным повседневным пребыванием на ногах, — строителей, слесарей, плотников и столяров,— плоскостопие доходило до 85%. Исследуя стопы у односторонне ампутированных лиц, М. Б. Шмарьевич от­метил среди последних 58% плоскостопых.

Этиология

Причиной статического плоскостопия у взрослых является прежде всего собственный вес тела, который в случае быстрого увеличения, например, при ожирении, может стать непосильным для нормальных стоп. И, наоборот, нормальный вес субъекта может оказаться чрезмерным при патологически ослабленных стопах. В том же направлении действует вся­кий добавочный груз, с которым имеют дело, например, носильщики тяже­стей, молотобойцы, кузнецы, литейщики. Далее, способствующими момен­тами являются следующие: нерациональная обувь, длительное ежедневное пребывание на ногах (газетчики, почтальоны, посыльные), особенно в мало­подвижной позе (печатники, пекари, зубные врачи, работники прилавка), неправильная установка стоп при стоянии и ходьбе; слабость мускулатуры нижних конечностей от их плохого физического развития, от их плохого питания вследствие общего малокровия или таких местных причин, как тугие резиновые подвязки, варикоз вен и тромбофлебит.

Наконец, последним фактором является рахит, при котором гипокальцинированный скелет стопы отличается чрезмерной пластической податливостью.

Механизм развития.

Продольный свод стопы состоит, по А. Лоренцу, из двух сводов—наружного и внутреннего. Наружный свод покоится на земле, опираясь на нее тремя точками: пяточным бугром сзади и дистальными головками IV и V плюсневых костей спереди; центр этого свода — кубовидная кость. Внутренний свод заключает в себе все остальные кости стопы, за исключением фаланг; он покоится сзади на на­ружном своде, опираясь таранной костью на пяточную, а спереди — на землю, опираясь на нее дистальными головками I, II и III плюсневых ко­стей; центр внутреннего свода — ладьевидная кость и головка таранной кости. Если свод стопы сравнить с луком, то тетивой его является lig. et fascia plantaris. Это — пассивные скрепители свода. К активной же силе, поддерживающей свод, относятся короткие сгибатели стопы, которые также составляют тетиву свода, и длинные мышцы: tibialis anterior, tibialis poste­rior et peronaeus longus. Mm. tibialis anterior et posterior составляют глав­ную силу, обеспечивающую своду стопы его нормальную высоту. Они пробе­гают по внутренней стороне голени и прикрепляются к вершине внутреннего свода, именно к ладьевидной кости: m. tibialis anterior—к ее верхней, т. tibialis posterior — к ее нижней поверхности. М. tibialis anterior — супина­тор и разгибатель, ш. tibialis posterior—супинатор и сгибатель. Что же касается ш. peronaeus longus, то она пробегает по наружной стороне голени, затем по подошвенной поверхности поперек всего свода, вплоть до его меди­ального края, и является пронатором и непосредственным поддерживателем свода. Последняя функция (поддерживание, подвешивание свода) у длин­ной малоберцовой мышцы выражена хорошо, однако лишь тогда, когда ее пронирующая тяга уравновешивается тягой антагонистов-супина- торов.

Статическое плоскостопие у взрослых начинается с функциональной перегрузки и хронического переутомления обеих большеберцовых мышц. Пальпация их в этой стадии обнаруживает значительную чувствительность в области брюшка, где прощупываются узелки уплотнения. Ладьевидная кость, лишенная активной супинирующей тяги, непродолжительное время борется с наседающей на нее тяжестью тела при слабой поддержке коротких сгиба­телей стопы. Тем временем шт. peronaeus longus et brevis развивают про­нацию: стопа поворачивается вокруг своей продольной оси внутрь, образуя pes valgus. Ладьевидная кость опускается все ниже, растягивает богатую чувствительными нервными окончаниями lig. talo-naviculare и, отходя при этом кпереди, лишает опоры таранную кость, головка которой опускается вниз, внедряясь между ладьевидной и пяточной костью.

Начавшееся, таким образом, сползание медиального свода с латераль­ного может продолжаться до тех пор, пока не будет совершенно перерастянут весь связочный (lig. talo-naviculare et lig. plantare internum) и сумоч­ный аппарат. В крайней степени плоскостопия ладьевидная кость и голов­ка таранной кости покоятся на полу, стопа пронирована, ее перед­няя часть отведена по линии шопаровского сустава кнаружи — pes plano- valgo-abductus. Опущение продольного свода, удлиняя стопу, заставляет при короткой обуви или при высоком каблуке смещаться большой палец в латеральном направлении; так образуется частый спутник плоскостопия— hallus valgus. Очень часто опущение продольного свода комбини­руется также с опущением поперечного свода стопы.

Вопрос о механизме развития плоскостопи у взрослых подвергался неоднократно ревизии. Были выдвинуты представления о своде как о системе из пяти дуг соответственно пяти образующим их плюсневым костям (Фик, Мейер, Хаглунд) и как о системе двуплечего рычага (Крукенберг). Особый интерес представляют новейшие исследования И. А. Полиевктова и Г. Н. Александрова. И. А. Полиевктов рассматривает стопу как спиралеобразное образова­ние. При нагрузке эта спираль скручивается, при разгрузке, наоборот, раскручивается. К этой точке зрения присоединяется и Г. Н. Александров на основании тщательного анатомического изучения эволюции стопы у человека и, кроме того, высказывает ряд оригинальных положений. Он утверждает, что «у плодов и новорожденных стопы уплощены за счет неза­кончивших своего формирования костей стоны; следовательно, плоская стопа в пе­риод развития является лишь филогенетически более ранней формой, повторяющейся в онтогенезе». Этот тезис противоречит сравнительно-эмбриональным данным Жофруа- Сент-Илера, Хексли (Huxly) и общеустановленному клиническому факту, свиде­тельствующему о несравненно большей частоте варусно-экскавационной установки стоп у новорожденных по сравнению с вальгусно-плоскостопой (см. выше главу о внутренней косолапости). Поэтому дискутабельным является и другой тезис того же автора: «Большой процент плоскостопия у школьников и подростков также есть следствие незаконченного развития свода, который у человека в филогенезе является образованием поздним».

Практически ценны следующие выводы Г. Н. Александрова. Самыми высокими сводами обладают мужские стопы длиной от 19 до 24 см, а у жен­щин — от 19 до 22 см. Стопы мужчин и женщин большей длины, чем ­указанные, обладают равномерно уплощенными сводами. Это следует учиты­вать при выборе профессии, так как обладатели чересчур длинных стоп более склонны к развитию статического плоскостопия.

Обобщая все приведенные теории, следует признать, что стопа пред­ставляет собой упругую систему костно-мышечно-фасциальных тканей, амортизирующую толчки, удары и сотрясения, испытываемые человече­ским организмом от соприкосновения с почвой. Это имеет большое значение уже при нормальной ходьбе. В еще большей степени возрастает рессорная функция стопы при повышенной динамической нагрузке: при длительной ходьбе, беге, прыжках, падении с высоты на ноги.

Какой бы из существующих теорий мы ни отдавали предпочтение, перед нами факт сводообразной конструкции стопы с наивысшим пунктом соответственно шопаровскому сочленению. Практически мы вправе рассмат­ривать этот отдел как вершину (дугообразной или спиралеобразной) сто­пы, а колебания высоты свода стопы как показатель амплитуды ее пружиня­щих свойств.

Симптомы плоскостопия у взрослых

Они слагаются из болезненных ощущений деформации стопы. Боли, как правило, тем сильнее, чем быстрее развивается опущение свода. Иногда боль является единственным призна­ком, так как видимое на глаз плоскостопие развивается позже. Ярким при­мером «острой» формы плоскостопия является pes valgus adolescentium, развивающаяся у лиц в возрасте от 16 до 20 лет со слабо развитой мускула­турой, сразу переходящих к физической нагрузке, чересчур утомительной для их нижних конечностей. Сходная картина имеется у тучных людей, у ко­торых начинается малокровие и упадок сил, что, в частности, наблюдается, когда они применяют чересчур усиленный моцион и голодную диету. В обоих случаях легко развивается так называемая pes planus contractus doloro- sus. Она сопровождается чрезвычайно болезненным рефлекторно-спасти­ческим сокращением малоберцовых мышц, сухожилия которых, сильно пронируя стопу, обрисовываются под кожей позади лодыжки в виде на­пряженного тяжа.

При медленно развивающемся статическом плоскостопии субъектив­ные ощущения могут быть, наоборот, незначительными, сводясь к ломоте или к легкому томлению после непродолжительного стояния и ходьбы. Нередко боли совершенно отсутствуют, что мы наблюдаем преи­мущественно при очень медленно нарастающем плоскостопии у взрослых, а также при рахитическом плоскостопии у детей. Для рахитической формы характерно сильное оседание и вальгирование стопы при стоянии и быстрое восстановление свода, когда ребенок переходит в сидячее или лежачее поло­жение.

Медленно развивающееся плоскостопие после перенесенной тяжелой болезни или под влиянием других, ослабляющих организм моментов может принять острый, болезненный характер.

Продолжительность болевых ощущений различна. Иногда они постоян­ны, в других случаях сравнительно кратковременны. При ходьбе, особенно к вечеру, после длительного пребывания на ногах, боль всегда сильнее. Отдых облегчает субъективные ощущения.

Для статического плоскостопия у взрослых типичны следующие болевые участки:

  1. на подошве, в центре свода, соответственно расположению перерастягиваемого lig. talo-naviculare, богатого чувствительными окончаниями подош­венных нервов;
  2. на подошве, у внутреннего края пятки, вследствие вальгирования пяточной кости, опирающейся на землю неприспособленной для этого частью своей поверхности;
  3. на тыле стопы, в ее центральной части, соответственно точке взаимного сдавления оседающих ладьевидной и таран­ной костей;
  4. под внутренней лодыжкой вследствие растяжения медиаль­ной части сумочно-связочного аппарата корня стопы при ее вальгировании;
  5. под наружной лодыжкой вследствие упора в нее processusanteriorcalcanei вальгированной стопы;
  6. между головками метатарзальных костей вследствие опущения поперечного свода стопы;
  7. в мышцах голени вследст­вие их перегрузки;
  8. в коленном и тазобедренном суставе вследствие пере­мещения центра тяжести тела;
  9. в бедре вследствие перенапряжения широ­кой фасции;
  10. в спине вследствие компенсаторно усиленного лордоза пояс­ницы,
  11. по всей ноге, до ягодицы включительно, вследствие иррадиаций.

С внешней стороны ярко выраженное плоскостопие имеет следующие признаки: стопа удлинена, в средней части расширена; продольный свод опущен, стопа пронирована, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу в виде выступа на медиальном крае стопы; вертикальная ось пятки при рассмат­ривании сзади образует с длинником ахиллова сухожилия, вследствие пронации стопы, откры­тый кнаружи угол. Нижний конец го­лени имеет тенденцию к внутренней ротации и к искривлению в смысле варуса [Хоман, Шеде]. Походка при плоскостопии неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Объем дви­жений во всех суставах стопы ограничен. Пас­сивная супинация и прыжки болезненны.

Для более точной диагностики плоскостопия существуют специальные методы исследования: плантография, рентгенография и подометрия. Плантография заключается в получении отпечатков с подошвенной поверхности  стоп. Величина неокрашенной выемки в средней части стопы дает пред­ставление о высоте стояния свода. Если отпечаток накрыть матовым стеклом, разлинованным на мелкие квадраты, то можно вычислить процентное отноше­ние чистого поля к темному. Зная это отношение, resp. индекс при нормаль­ном своде, мы можем характеризовать каждый отдельный случай (Н. В. Завь­ялова). Существуют другие, более сложные способы плантографического определения степени плоскостопия (Пертес, И. М. Чижин, В. Штритер). Рентгенография показывает нам детали изменений взаиморасположения отдельных частей скелета стопы при различных функциональных на нее воздействиях, но, к сожалению, этот метод не всегда доступен.

Метод подометрии, заключается в определениях процентного отношения высоты (подъема стопы) к ее длине. Технически подометрия может быть выполнена при помощи циркуля и измерительной линейки или ленты. Раздвигая нож­ки циркуля, определяют высоту стопы: расстояние от пола до верх­ней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сгиба. Величина расхождения ножек циркуля определяется по измерительной линейке.

Затем непосредственно измерительной линейкой измеряют длину сто­пы — расстояние от кончика большого пальца до задней округлости пятки; эти точки предварительно отмечают карандашом на листке бумаги. Зная теперь в миллиметрах обе величины, умножают высоту стопы на 100 и полу­ченную цифру делят на длину стопы. Найденное процентное отношение и есть искомый подометрический индекс. Вместо циркуля и линейки можно пользоваться специальным прибором — подометром.

Индекс нормального свода колеблется от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод, от 27 до 25— на плоскостопие, ниже 25— на резкое плоскостопие.

Профилактика плоскостопия

В огромнейшей степени она зависит от воспита­ния правильной походки. Большинство людей чересчур сильно разводит носки, чем центр тяжести тела переносится ближе к внутреннему краю стоп, переотягощая его. Необходимо, чтобы носки при ходьбе и стоянии смотрели почти прямо вперед. Для лиц стоячей профессии рекомендуется парал­лельная установка стоп и время от времени отдых на наружных краях су- шинированных стоп. Это та именно поза, которую инстинктивно прини­мают утомленные стоянием дети и за которую неосновательно бранят их родители (стой, как следует: не криви ботинок!). В конце рабочего дня ре­комендуются теплые ванны до колен с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц, т. е. передней и внутренней стороны голени. В ка­честве профилактического физкультурного режима показаны: ходьба бо­сиком по неровной поверхности, по песку, ходьба на цыпочках, прыжки в длину и высоту, бег, игра в футбол, баскетбол, волейбол, плавание и дру­гие упражнения, рекомендованные ниже как лечебные. Необходимо ввести в школьную гимнастику специальные упражнения для стоп. К той же кате­гории мероприятий относится консультация по выбору профессии и спор­тивная консультация. Наконец, чрезвычайно, важное значение имеет пра­вильно сконструированная обувь. Минимум требований, которым должна удовлетворять обувь, заключается в следующем:

  • обувь должна быть скроена точно по ноге, т. е. не жать, но и не быть излишне просторной;
  • медиальный край ботинка должен быть прямым и во всяком случае не отводить кнаружи большого пальца;
  • носок должен быть достаточно про­сторным и не стеснять пальцев ни в длину, ни в ширину;
  • каблук должен быть вышиной от 3 до 4 см;
  • выкладка подметки соответственно своду («геленочная» часть) должна быть из достаточно упругого материала.

Лечение плоскостопия у взсролых

Лечение зависит от стадии заболевания и клинических жалоб. В начальном периоде бывает достаточно 4—8-недельного курса теплых ванн (до колен) и массажа в сочетании с корригирующей гимнасти­кой. Последняя заключается в энергичных супинационных движениях стоп в лежачем положении, в ходьбе и приседании на супинированных стопах с повернутыми внутрь (приведенными) носками, в лазаньи на гладкий столб босиком и тому подобных упражнениях. Петко (Petco) рекомендует ли­цам в возрасте до 18 лет при свежих формах плоскостопия носить шаровые вкладки: сначала назначают шары диаметром в 5 мм на несколько часов в день; затем постепенно повышают длительность ношения шаров и увели­чивают их диаметр до 17 мм. Под конец лечения так же постепенно отучают от шаров. Шары Петко можно заменить с успехом резиновыми шариками.

При резко выраженных болях нельзя обойтись без длительного покоя, а иногда без инъекций новокаина. Последние особенно показаны при сведен­ной плоской стопе (pes planus contractus). Вводят несколько миллилит­ров 0,5—1 % раствора новокаина в сухожилие малоберцовых мышц, в са­мые мышцы или даже в малоберцовый нерв. Некоторые рекомендуют такие героические мероприятия, как замораживание малоберцового нерва хлори­стым этилом [Штраккер (Stracker), Б. И. Цыпкин и М. А. Хургин] или даже раздавливание нерва пальцами [Боньяр (Bognar)]. В обоих случаях нерв предварительно обнажают тотчас у головки малоберцовой кости. После ликвидации острых болей переходят к механотерапии.

При рахитическом плоскостопии, а также в ранних стадиях статиче­ского плоскостопия у взрослых, когда еще не успели развиться стойкие из­менения со стороны скелета (при так называемой «мышечной» форме пло­ской стопы), следует предпринять редрессацию.

Путем моделировки устраняют сначала абдукцию стопы, добиваясь приведения ее переднего отдела относительно заднего по линии шопаровского сустава. Затем максимально поднимают свод, выгибая его кверху. Последним моментом является перевод стопы из вальгуса в варус, чего особенно трудно достигнуть в заднем отделе стопы. Поэтому последнему этапу, как правило, предшествует мобилизация пяточ­ного отдела посредством подкожной тенотомии ахиллова сухожилия, после чего пере­вод пятки в варус не представляет большого труда. Редрессация при плоскостопии у взрослых заканчивается гипсовой повязкой в гиперкорригированном положении стопы: пятка супинирована, своя высоко отмоделирован, передний отдел стопы приведен, вся стопа слегка согнута, а пальцы разогнуты. Через 3—4 недели гипсовую повязку удаляют и больному на­значают для постоянного ношения супинаторы. Это наиболее правильный метод.

Но если индивидуальный супинатор изготовить почему-либо нельзя, то необходимо назначить хотя бы войлочную стельку с высоко набитым в ее средней части медиальным краем или фабричную стельку. Супинатор вкладывают в обыкновенный, нормально скроенный ботинок, следя за тем, чтобы узкая пяточная часть супинатора приходилась кзади, а возвышенный боковой край его приходился с медиальной стороны ботинка. При сильно выраженном вальгусе стопы полезно повысить медиальный край подметки у каблука на 1 см, подбив косо срезанную пластинку кожи, сходящуюся у лате­рального края ботинка на нет.

Операции при плоскостопии

В случаях средней тяжести плоскостопия у взрослых к редрессации присоеди­няется мышечная пластика.

С этой целью Николадони пересаживал половину ахиллова сухожилия на зад­нюю большеберцовую мышцу; Гоффа тенотомировал ахиллово сухожилие и укора­чивал заднюю большеберцовую мышцу. Анзолетти и Гохт (Anzoletti и Gocht) пере­саживают все ахиллово сухожилие на медиальную сторону пяточной кости. Мы предпочитаем пользоваться для пересадки длинной малоберцовой мышцей: отсекаем ее сухожилие у наружного края стопы, выводим сухожилие через разрез в нижней трети голени и затем перемещаем сухожилие к внутреннему краю стопы в расщеп надкостницы над ладьевидной костью. Дистальный конец m. peronaeus longus при­шиваем к сухожилию peronaeus brevis. Если последний напряжен и мешает супи­нации стопы, то удлиняем его. Ахиллово сухожилие обязательно тенотомируется в начале операции. Заканчивается операция гипсовой повязкой на 4 недели; затем— супинатор, механотерапия и теплые ванны.

В застарелых случаях, сопровождающихся грубыми архитектурными изменениями костей стопы с ограничением ее движений в суставах (так называемая «костная форма» плоской стопы), приходится прибегать к еще более сложным операциям. Не останавливаясь на многочисленных модифи­кациях, которых до настоящего времени описано свыше 35, укажем лишь на три метода: Штрейслера, Пертеса и Шеде.

Операция Штрейслера заключается в дугообразной остеотомии на границе задне­го и среднего отдела стопы через кожный разрез, проведенный вдоль внутреннего края стопы. Дуга сечения смотрит своей выпуклостью вперед и проникает через го­ловку таранной и через переднюю часть пяточной кости. Таким образом представляется возможность исправить все компоненты искривления.

Еще лучшие анатомические и функциональные результаты получаются, по нашим наблюдениям, от костнопластической операции Пертеса, которую мы комбинируем с мышечной пластикой по Шеде. Жгут на бедро. Тенотомия или открытое удлинение малоберцовых мышц. Продольный разрез кожи и апоневроза по медиальному краю стопы, начиная на 2 пальца ниже лодыжки и кончая дистальной головкой I плюс­невой кости. М abductor hallucis longus оттягиваем вниз. Делаем вертикальный разрез надкостницы по медиальной стороне ладьевидной кости. Периост растягиваем крючками и из ладьевидной кости иссекаем клин, обращенный основанием, шири­ной в 1—2 см, медиально и книзу, и временно сохраняем в куске марли. Дугообраз­ный разрез производим под латеральной лодыжкой сразу до пяточной кости; надкостницу отслаиваем и на расстоянии 1 см от пяточно-кубовидного суста­ва производим вертикальную остеотомию пяточной кости. После этого стопу энергично редрессируем в смысле приведения переднего отдела стопы, экс­кавации (подъема) свода и супинации. При этом щель, оставшуюся в ладьевидной кости, замыкаем, а щель в пяточной кости расширяем. В нее вбиваем костный клин, иссеченный в начале операции из ладьевидной кости. Иногда основание клина трансплантата приходится на 1/3 сузить. Надкостницу над ладьевидной костью сшиваем.

Потом переходим к мышечно-пластической операции по Шеде с целью активного укрепления стопы.

Расщепляем по длине на протяжении нескольких сантиметров сухожилие m. tibialis anticus, отсекаем переднюю его половину от кости и проводим отщеп­ленную половину под целой к месту прикрепления m. tibialis posticus и здесь фиксируем ее крепким швом.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Таким образом, под ладьевидной костью по­лучается сухожильное кольцо, обеспечивающее своду энергичную тягу со стороны обоих супинаторов. Рану послойно зашиваем. Накладываем на месяц гипсовую повязку в слегка гиперкорригированном положении стопы. Последовательное лечение: ванна, гимнастика, и, желательно, супинатор.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector