Переломы предплечья

Переломы предплечья делятся на две большие группы – переломы в области локтевого сустава и в области диафизов лучевой и локтевой костей.

В первой группе выделяют переломы локтевого отростка, головки лучевой кости. Повреждения локтевого отростка возникают как под действием прямой травмы, так при падении на выпрямленную руку в сочетании с сильным сокращением трехглавой мышцы плеча. Травмы головки лучевой кости происходят под действием прямой травмы или при падении за счет передачи сжимающего усилия со стороны головки плечевой кости на головку мыщелка плеча.

Диагностика

Анамнез и объективное исследование направлены на выявление возможного неврологического и сосудистого дефицита. При пальпации места повреждения отмечают болезненность. Переломы головки лучевой кости сопровождаются гемартрозом. Следует аспирировать кровь из полости сустава и ввести в него лидокаин, что позволяет лучше оценить нарушения пронации и супинации. Необходимо также оценить состоятельность локтевой коллатеральной связки, что позволяет исключить вальгусную нестабильность локтевого сустава. Для исключения других повреждений следует тщательно обследовать запястье и плечо.

Изобразительные методы исследования должны включать стандартную рентгенографию локтя в прямой и боковой проекциях. Передние и задние признаки скопления жировой ткани свидетельствуют в пользу гемартроза. При этом вероятность сломанной кости крайне высока. На всех рентгенограммах головка лучевой кости должна располагаться непосредственно возле головки мыщелка плечевой кости. Если это не так, следует подозревать вывих предплечья.

Лечение проксимальных переломов предплечья

Консервативное лечение травм локтевого отростка. При отсутствии смещения показана иммобилизация в длинной гипсовой повязке. Через неделю необходимо выполнить контрольную рентгенографию, чтобы исключить смещение отломков. Если положение отломков остается стабильным, через 3 нед следует начать ограниченные движения в локте. При переломах головки плечевой кости консервативное лечение показано, если отсутствует смещение отломков или если вовлечено менее 25% головки лучевой кости. Если смещение отломков, превышающее 2 мм, не сопровождается нарушением движений в суставе, то также показано консервативное лечение переломов предплечья. Осуществляют иммобилизацию в косыночной повязке, и пациенту рано разрешают совершать движения в суставе.

Хирургическое лечение переломов локтевого отростка показано при смещении отломков или оскольчатых переломах. Для лечения используют спицы Киршнера и стяжные конструкции. Для лечения оскольчатых переломов используют специальные контурные пластины и шурупы. Хирургическое лечение переломов головки лучевой кости показано при смещении отломков более чем на 2 мм, вовлечении более чем 25% головки плечевой кости, значительном раздроблении кости или нарушении движений в суставе. Выполняется открытая репозиция и фиксация спицами Киршнера или суставным шурупом. Иногда, при значительном раздроблении кости, показано удаление головки лучевой кости.

Осложнения травмы

К осложнениям переломов предплечья относятся неправильное сращение, несращение, потеря движений в суставе и отсроченный паралич локтевого нерва. К осложнениям переломов головки лучевой кости относят потеря движений в суставе, неправильное сращение, несращение, симпатическая рефлекторная дистрофия и миграция проксимальной части лучевой кости, наблюдаемая при удалении ее головки.

Костный скелет предплечья представлен лучевой и локтевой костями. Причем локтевая кость играет роль оси, вокруг которой вращается лучевая кость, за счет чего осуществляется супинация и пронация кисти. Лучевая кость имеет изгиб, благодаря чему возможно указанное вращение. Если в результате неправильного лечения перелома лучевой кости теряется ее изгиб, ротационные движения предплечья становятся невозможными. Лучевая и локтевая кости в области проксимального и дистального отделов образуют суставы. Поэтому любой перелом предплечья, сопровождающийся укорочением, ведет к вывиху в проксимальном или дистальном лучелоктевом суставе.

Диафизарные переломы предплечья

Вторая группа – диафизарные переломы предплечья (одной или обоих костей) обычно происходят под влиянием значительных нагрузок, что может наблюдаться при автомобильных авариях, огнестрельных ранениях или падениях с высоты. Выделяют диафизарные переломы лучевой или локтевой кости, а также переломы Монтеджи и Галеацци. Обычно наблюдают сочетанные диафизарные переломы лучевой и локтевой костей, хотя возможны и изолированные переломы одной из них. Перелом Монтеджи характеризуется переломом диафиза локтевой кости, вывихом головки лучевой кости. В свою очередь, перелом Галеацци характеризуется переломом диафиза лучевой кости, разрывом дистального лучелоктевого соединения.

Диагностика диафизаных переломов предплечья

Диафизарные повреждения лучевой и локтевой костей часто происходят одновременно и приводят к выраженной деформации предплечья. Необходимо провести тщательное объективное обследование пациента и выяснить состояние срединного, переднего и заднего межкостного, лучевого и локтевого нервов, а также лучевой и локтевой артерии. Малейшее подозрение синдрома сдавления требует измерения давления в соответствующем отделе предплечья.

Изобразительные методы исследования предполагают выполнение качественных рентгенограмм локтевого сустава, предплечья и запястья.

Лечение переломов предплечья

Консервативное лечение показано в редких случаях диафизарных переломов лучевой и/или локтевой костей, не сопровождающихся смещением отломков.

При наличии любой степени смещения отломков как лучевой, так и лучевой кости показано хирургическое лечение. Повреждения Монтеджи и Галеацци считают «переломами неизбежности» и почти всегда требуют хирургического лечения. Фиксацию отломков обычно дополняют остеосинтезом динамической компрессирующей пластиной. Доступ к дистальному отделу лучевой кости обычно осуществляют через разрез по ладонной поверхности, а доступ к локтевой кости и проксимальному отделу лучевой кости выполняют через тыльный разрез. Разработан и в определенных ситуациях применим интрамедуллярный остеосинтез лучевой и локтевой костей.

Осложнения переломов предплечья

К осложнениям относятся неправильное сращение и несращение, синостоз и повреждение нервов. Как было указано ранее, если теряется изгиб лучевой кости, могут нарушиться пронация и супинация. Риск сращения (синостоза) лучевой и локтевой кости можно уменьшить путем использования двух доступов вместо остеосинтеза обеих костей пластиной из одного доступа. Повреждения переднего и заднего межкостного нерва обычно обусловлены избыточной тракцией костных отломков, а не непосредственным их разрывом.