Благодаря передним и боковым подушкам безопасности, законам, устанавливающим правила использования ремней безопасности и шлемов при вождении мотоцикла, и другим инновациям безопасности дорожного движения, люди, являющиеся участниками даже крупных автоаварий, получают только небольшие повреждения и переломы лицевого черепа это редкость. Однако лицевые переломы все еще постоянны при этих несчастных случаях. Травмы носа среди всех переломов лицевого черепа являются наиболее распространенными.
Перелома носа
У этих пациентов, как правило, отмечают носовое кровотечение, обструкцию носовых ходов и косметический дефект. В дополнение к осмотру и выявлению других переломов лицевого черепа и ран врач должен обнаружить гематому носовой перегородки. Гематома должна немедленно дренироваться. Кровь накапливается между перегородочным хрящом и надхрящницей; однако, кровоснабжение хряща осуществляется через надхрящницу. Гематома препятствует кровотоку и может привести к некрозу хряща с разрушением спинки носа, известному как седловидная деформация носа. Этот тип деформации также может происходить вследствие разрушения хряща по причине использования кокаина или при васкулите Вегенера.
Переломы носа диагностируют клинически. За исключением судебно-медицинских причин, рентгенографическое подтверждение требуется редко. Нос при осмотре и исследовании болезненный, с видимой деформацией, и часто подвижен.
Эти повреждения лечат закрытой репозицией, которая включает возвращение носовых костей в исходное положение и затем использование внешних иммобилизирующих аппаратов или шин, чтобы удерживать их в анатомическом положении, пока они заживают. Шины, как правило, оставляют на срок порядка 1 нед. По причине отека вышележащих тканей носа целесообразно выполнить закрытую репозицию перелома лицевого черепа в течение первого часа после повреждения или спустя 7-10 дней. Через 2 нед закрытая репозиция становится трудной, поскольку кости начинают заживать в новом положении. Лучших результатов по истечении этого периода времени достигают ринопластикой, выполняемой несколько недель спустя.
Перелом скуловой кости
Скуловая дуга также является частой локализацией перелома лицевого черепа, так как височные мышцы проходят ниже дуги по пути к клювовидному отростку нижней челюсти, к которому они прикрепляются. Переломы скуловой дуги, как правило, заканчиваются тризмом и болью при движениях нижней челюсти. Пластика дуги может быть произведена через небольшой разрез кожи по височной мышце. В таких случаях элеватор перемещают глубже к поверхностной фасции височной мышцы, чтобы предотвратить повреждение верхних ветвей лицевого нерва. Этот элеватор (подъемник) используют для поднятия вдавленного перелома. Такая пластика может быть выполнена из небольшого разреза в полости рта.
Скуловое возвышение имеет четыре основных участка прикрепления: к скуловой дуге, к лобной кости по линии скуловерхнечелюстного шва, вдоль нижнего края орбиты, и к верхней челюсти (латеральная опора). Когда происходит перелом скулового комплекса, у пациента может быть уплощение соответствующей стороны лица. Поскольку вторая ветвь тройничного нерва проходит через подглазничное отверстие в этой области, часто развивается онемение в месте перелома. Также необходимо выявлять сопутствующую потерю зрения или перелом дна глазницы. Когда происходит перелом дна глазницы, глазное яблоко может образовать грыжу внутрь верхнечелюстной пазухи. Все глазное яблоко обычно не опускается, но часть окологлазничной жировой клетчатки может смещаться или нижняя прямая мышца может ущемляться по линии перелома лицевого черепа вдоль дна глазницы, что может привести к ограничению полей зрения и диплопии. Ущемление нижней прямой мышцы может быть обнаружено следующим тестом: конъюнктиву местно анестезируют и щипцами захватывают ее нижнюю складку по средней линии, около прикрепления нижней прямой мышцы. Если при этом глазное яблоко не перемещается свободно вверх, подозревают ущемление нижней прямой мышцы.
Небольшие переломы скулового комплекса без смещения подвергают наблюдению, и пациенту может быть назначена щадящая диета. Если перелом значителен или имеется смещение, выполняют открытую репозицию с внутренней фиксацией. Обычно используют доступ через полость рта, хотя доступ через бровь, субцилиарный или трансконъюнктивальный доступ также применяют. После экспозиции перелома в поднадкостничной плоскости, отломки соединяют и удерживают в определенном положении маленькими металлическими пластинами и винтами из сплава титана, которые сохраняют положение кости во время их консолидации. Хотя необходимость в них постепенно исчезает по мере заживления, их, как правило, никогда не удаляют, за исключением тех случаев, когда обнаруживают инфицирование или экструзию. Все чаще используются рассасывающиеся пластины и винты. Они обеспечивают прочность в течение нескольких недель, затем постепенно рассасываются, не оставляя чужеродного материала.
Переломы глазницы
Переломы дна глазницы могут потребовать восстановления, в ходе которого сегменты хряща, желатиновые пленки, кости, или синтетический материал помещают под глазное яблоко с целью создания препятствия образованию грыжи в верхнечелюстную пазуху через линию перелома. При формировании имплантата необходимо учитывать, что его нельзя располагать слишком далеко кзади, чтобы он не затрагивал важные нейроваскулярные структуры глазницы.
Переломы челюсти
Переломы челюсти также являются распространенными. Эти переломы лицевого черепа обычно выявляют в подмыщелковой области, хотя любая часть нижней челюсти может пострадать от травмы. Самый важный аспект репарации — восстановить правильный прикус. Часто пластику начинают с верхне- и нижнечелюстной фиксации, иногда известной как межчелюстная фиксация, или, в общей терминологии, как закрытая фиксация челюстей. Линия перелома может тогда быть выделена или через полость рта или через разрез на шее. Отломки удерживают в правильной позиции металлическими пластинами и винтами. Необходима осторожность, чтобы не поместить винт в корень зуба или подбородочный нерв, идущий по нижней челюсти к подбородочному отверстию на каждой стороне. Интерес к физике и геометрии может увлечь изучением техники фиксации, поскольку детальное понимание распределения векторов силы, механики и свойств материалов крайне необходим для достижения наилучших результатов реконструктивных вмешательств.
Переломы лобной пазухи
Лобная пазуха — еще одна распространенная локализация переломов лицевого черепа. Эта структура включает две костные «пластины»: переднюю, которая формирует видимый внешний контур лба, и внутренняя, которая формирует заднюю стенку пазухи, отделяющую ее от свода черепа. При повреждениях, которые затрагивают только переднюю пластинку, выполняют простую открытую репозицию и внутреннюю фиксацию. Однако переломы лицевого черепа, которые нарушают дренаж лобной пазухи, или такие, которые существенно повреждают заднюю пластинку, требуют более сложных вмешательств. Вероятно, лобная пазуха прекратит функционировать должным образом, и это может привести к хроническим инфекциям. Поэтому при такой пластике лобную пазуху ликвидируют. После удаления всей слизистой оболочки пазухи ее заполняют, например, трансплантатом жировой клетчатки живота, или заднюю пластинку полностью удаляют. Последний метод известен как краниализация синуса, поскольку, после удаления лобная пазуха становится частью свода черепа. С разрывами твердой мозговой оболочки обычно сталкиваются во время пластики переломов задней пластинки и они должны быть восстановлены или фасцией, или другим трансплантатом.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.