Переломы голени встречаются часто в результате бытовых, транспортных, профессиональных и спортивных травм.
На них приходится 30% всех переломов вообще. При этом только на переломы лодыжек приходится 12,5%. Соотношение мужского и женского пола составляет 60 : 40.
Виды переломов голени
Преимущественно наблюдается перелом обеих костей голени в их диафизарной части, затем перелом лодыжечной области, на последнем месте — перелом одной из костей голени. Переломы голени — обычное явление и в военно-полевой практике; локализуются огнестрельные переломы несколько чаще в верхней половине и преимущественно в большеберцовой кости. Часто наблюдаются переломы голени у парашютистов, главным образом, нижней трети голени — лодыжек.
Поскольку этот этиологический фактор изучен менее других, приводим статистические данные Циконь и Рихмена (Ciconne a. Rich man), обработавших травматологический материал одной из авиационных школ США. Они наблюдали на 600 000 тренировочных прыжков с парашютом 2 709 переломов. Из них 1 713 переломов, т. е. 63,2%, приходились на голень, а именно: на голеностопную область 1 462 перелома и на диафиз костей голени — 251, т. е. перелом голеностопной области у парашютистов имел место в шесть раз чаще, чем диафиза костей голени. Переломов одной наружной лодыжки было 635, одного заднего края большеберцовой кости (задний маргинальный перелом) —319, наружной лодыжки в сочетании с заднекраевым переломом большеберцовой кости — 218, обеих лодыжек в сочетании с тем же заднекраевым переломом («трималлеолярный» перелом) — 112, одной внутренней лодыжки — 99, обеих лодыжек («бималлеолярный» перелом) — 60, прочих локализаций в голеностопной области — 19. В области диафиза голени переломов обеих костей было 125, одной большеберцовой кости — 27, одной малоберцовой — 78, planum tibiae (включая crista tibiae) — 21 перелом.
Перелом обеих костей голени
Переломы обеих костей голени возможны от прямых и от непрямых насилий; первые фигурируют чаще. Локализуется перелом преимущественно в средней трети. Чаще наблюдаются косые переломы, затем поперечные и спиральные. Симптомы перелома голени: искривление кости; острый конец отломков, соответствующий углу искривления, явственно выступает под кожей, грозя ее прободением или даже ведя к тому; ненормальная подвижность, крепитация, укорочение голени. При поперечном переломе без смещения отломков эти признаки выражены менее ясно, а укорочения совсем не отмечается, поэтому поперечные переломы дают и наилучший прогноз. Костная мозоль образуется приблизительно через 6 недель. Все же и при чисто поперечных переломах возможны такие последствия, как спаяние обеих костей в одну общую мозоль. При косых переломах голени легко происходит значительное смещение в длину, ущемление мягких тканей между отломками с исходом в псевдартроз, разрыв кожи острым концом отломка, что в свою очередь грозит остеомиелитом и общим заражением крови.
Лечение перелома голени: репозиция отломков посредством сильного вытяжения при полусогнутом колене, под наркозом или под местной анестезией. По вправлении накладывают циркулярную гипсовую повязку на 7 недель, по возможности без ватной подстилки. Если перелом локализуется посредине голени или выше, то гипсовую повязку нужно накладывать от пальцев стопы до верхней трети бедра. Если перелом голени в нижней трети, повязку можно доводить только до коленного сустава. При свежей травме воспалительный отек мягких тканей может прогрессировать в ближайшие часы после наложения гипсовой повязки, и повязка может стать тесной, даже если была наложена lege artis. Поэтому для предупреждения нарушения кровообращения в ноге повязку следует разрезать по длине тотчас же после ее затвердения.
Если имеется небольшая тенденция к смещению при переломе голени, то достаточно простой надлодыжечной манжетки с грузом в 3 кг, иногда с добавлением боковых тяг. При переломе с трудно репонируемым смещением отломков накладывают на 10—20 дней постоянное скелетное вытяжение за пяточную кость посредством спицы или клеммы при полусогнутом положении коленного сустава; груз 5 кг и более. После устранения смещения отломков при переломе голени накладывают гипсовую повязку, и больной переходит на амбулаторное лечение. Чем меньше тенденция к смещению и чем лучше наложена повязка, тем раньше разрешают больному ходить. Так, при несмещенных вправленных поперечных переломах голени можно поставить больного на ноги (в гипсе) через 7—12 дней.
Перелом большеберцовой кости
Переломы одной большеберцовой кости наблюдаются преимущественно у молодых субъектов; возможны в верхней, средней и нижней трети tibia. Линия перелома косая или спиральная;: однако, благодаря целости другой кости, смещение в длину невелико. При переломе суставного конца линия перелома часто проникает в сустав.
В таком случае перелома голени наблюдается гемартроз, впоследствии тугоподвижность сустава, деформирующий артрит и анкилоз. При переломах tibia на протяжении отмечаются: локализованная боль, припухлость, кровоизлияние и крепитация; менее ясно выражена ненормальная подвижность. Лечение при несмещенных или легко вправимых переломах проводится в шине или в циркулярной гипсовой повязке, которую снимают через 6 недель. При внутрисуставном переломе кровь отсасывают шприцем, накладывают постоянное вытяжение — лейкопластырное на голень или скелетное за пятку; сустав массируют со 2-го дня после травмы. При переломах с трудно устранимым смещением применяется лечение скелетным вытяжением за пяточную кость, как и при переломах обеих костей голени.
Отрыв бугристости большеберцовой кости
Редкий, но своеобразный перелом представляет собой отрыв tuberositas tibiae. Причиной является внезапное сильное сокращение четырехглавой мышцы. Симптомы: невозможность активного разгибания колена, ограниченная припухлость, точно локализованная боль, крепитация. Лечение: lig. patellae proprium вместе с его костным прикреплением подтягивают липким пластырем к месту отрыва при полном выпрямлении колена и умеренно согнутом тазобедренном суставе. В таком же положении ногу укладывают в шину (как при переломе коленной чашки;) Через 3 суток начинается массаж, через 3 недели — движения.
Переломы малоберцовой кости
Переломы малоберцовой кости происходят чаще всего на нижнем суставном конце, реже на протяжении и исключительно редко на верхнем суставном конце. При переломе головки малоберцовой кости появляется с наружной стороны коленного сустава как бы твердая опухоль, которая при сгибании колена выпячивается, при разгибании уходит вглубь. Нередко при этом бывают симптомы повреждения малоберцового и большеберцового нерва. Фиксация отломков достигается циркулярными полосами липкого пластыря; ранняя механотерапия. Переломы длинника малоберцовой кости дают часто столь незначительные симптомы, что их не замечают. Диагноз устанавливают на основании болевой точки, где иногда ощущается крепитация и отмечается небольшое подкожное кровоизлияние. Прогноз очень благоприятный. Лечение — шинная повязка, в которой больному разрешается ходить через 4—5 дней после перелома.
Переломы лодыжек
Переломы лодыжек представляют собой типичные отрывные переломы голени, возникающие от подворачивания стопы при оступании или при попадании ею в колею.
Переломы лодыжечной области весьма разнообразны. Возможна следующая классификация переломов голени в области лодыжек:
изолированные переломы:
- наружной лодыжки,
- внутренней лодыжки,
- переднего, заднего или наружного края большеберцовой кости;
сочетанные переломы:
- обеих лодыжек,
- перелом Дюпюитрена,
- трехлодыжечный перелом (обеих лодыжек с отрывом задне-наружного края суставной поверхности большеберцовой кости),
- наружной лодыжки
- задний краевой перелом большеберцовой кости,
- наружной лодыжки и передний краевой перелом большеберцовой кости,
- наружной лодыжки и спиральный перелом большеберцовой кости в ее нижней трети,
- эпифизеолиз.
Чаще ломается наружная лодыжка вследствие подворачивания стопы внутрь; это так называемый аддукционный, или супинационный, перелом. Обратный механизм переломов внутренней лодыжки — подворачивание стопы кнаружи, абдукционный, или пронационный, перелом. К пронационным переломам относят своеобразный и часто встречающийся перелом голени, описанный впервые Дюпюитреном: здесь одновременно с медиальной лодыжкой ломается на 5—10 см выше ее также малоберцовая кость и часто еще отрывается кусок латерального края суставной поверхности tibia. Повреждение при дюпюитреновском переломе может быть оскольчатым; в таком случае часто происходит взаимное смещение поверхностей голеностопного сустава, т. е. имеет место «перелом-вывих». Перелом лодыжек нередко сопровождается отрывом переднего или заднего края суставной поверхности большеберцовой кости, так называемый маргинальный перелом Десто (Destot). Симптомы перелома лодыжек: болевая точка, подкожное и внутрисуставное кровоизлияние, утолщение и ненормальная подвижность нижнего конца голени, крепитация. Симптомы не всегда хорошо выражены, особенно при переломе одной лодыжки. Прогноз сомнительный: возможно ограничение подвижности сустава, имеется тенденция к искривлению, а именно: при переломе наружной лодыжки — наклонность к pes valgus, при переломе внутренней лодыжки — к pes varus. Поэтому при лечении следует тщательно вправить отломки и зафиксировать стопу в исправленном, а при pes valgus даже в слегка гиперкорригированном положении. Вправление отломков достигается прямым давлением, в то время как помощник тянет ногу, держа ее одной рукой за пятку, другой — за тыл стопы. Восстановление межлодыжковой вилки наиболее трудно при переломе-вывихе. Необходима местная анестезия (2% раствором вчвокаина между отломками, под надкостницу и в полость сустава) или наркоз. После репозиции стопу устанавливают в положении умеренного варуса при пронационном переломе и под прямым углом к голени при супинационном переломе. Гипсовую повязку накладывают без ватной подстилки и немедленно разрезают по всей длине. При наличии внутрисуставного кровоизлияния экстравазат отсасывают шприцем. Через 2—3 недели следует перейти на шину, лучше гипсовую, и начать массаж и движения в суставе.
Огнестрельные переломы голени
Огнестрельные переломы костей голени лечат после предшествующей хирургической обработки раны иммобилизацией в гипсовой повязке: циркулярной глухой или при ране, осложненной инфекцией,—окончатой или мостовидной. При переломе одной кости, особенно малоберцовой, бывает достаточно лонгеты. Гипс накладывают от середины бедра до стопы включительно на срок от 4 (при переломе одной малоберцовой кости) до 6 недель (при переломе одной большеберцовой кости ) и даже до 8 недель (при переломе обеих костей). При огнестрельных переломах суставных концов или даже близких к ним отделов диафиза необходимо особенно строго следить за течением болезни, чтобы не просмотреть вторичной инфекции соседнего (коленного или голеностопного) сустава. В последнем случае немедленно предпринимают соответствующее хирургическое вмешательство: артротомию или резекцию в сочетании с пенициллинотерапией.