Перелом тазовых костей

Переломы тазовых костей могут быть следствием прямого удара при тупой травме, а также образовываться при непрямом воздействии, передающемся через нижние конечности. Их классифицируют исходя из локализации, механизма травмы и стабильности.

Стабильные переломы тазовых костей часто возникают под действием незначительных травмирующих сил. При этом сохраняется целостность тазового кольца и таз способен выдерживать физиологические нагрузки. Стабильные переломы обычно являются изолированными и могут возникать в любой части тазового кольца. Наиболее часто в результате падения изолированно или сочетанно повреждаются ветви лонной и/или седалищной кости. Эти переломы чаще возникают у пожилых людей с остеопорозом. Изолированные переломы крыла подвздошной кости обычно также являются стабильными и возникают при падении или тупой травме. В молодом возрасте у спортсменов наблюдают отрывные переломы. Они возникают при чрезмерном сокращении прямой мышцы бедра или мышц, расположенных ниже колена.

Нестабильные повреждения таза приводят к его вертикальной и/или ротаторной нестабильности. Нестабильные переломы тазовых костей могут возникать при воздействиях, вектор силы которых направлен спереди-назад и наоборот, при компрессии с боков, внешних ротационно-абдукционных воздействиях или действии усилий сдвига. Нестабильные повреждения возникают при значительных повреждающих воздействиях и часто сопровождаются травмами, угрожающими жизни пациента. Эти травмы следует своевременно диагностировать и адекватно лечить.

Диагностика и симптомы перелома тазовых костей

Анамнез и объективное исследование. Прежде всего, следует оценить стабильность гемодинамики пациента, а также исключить угрожающие жизни травмы головы, груди и живота. Затем оценивают состояние сосудов и нервов нижних конечностей и перианальной области.

При тяжелых травмах таза вследствие повреждения венозного сплетения наблюдается массивная кровопотеря и гемодинамическая нестабильность. Повреждение артерий, особенно подвздошных или верхней ягодичной, может приводить к исчезновению пульса на конечностях. Следует воспользоваться протоколом ATLS и как можно быстрее начать реанимационные мероприятия. При травмах таза для контроля кровопотери могут потребоваться специальные медицинские противошоковые брюки, наружная фиксация таза и ангиографическая эмболизация. Артериография и ангиографическая эмболизация показаны при сохраняющейся гемодинамической нестабильности, несмотря на исключение травмы груди, живота и забрюшинной клетчатки.

Примерно у 50% пациентов с нестабильными переломами таза или сочетанными переломами крестца наблюдается повреждение пояснично-крестцового сплетения. Для нестабильных переломов тазовых костей характерна деформация нижних конечностей при отсутствии переломов их костей. Также обнаруживают асимметричную ротацию или укорочение конечности. При пальпации заднего отдела таза, крестца и поясничного отдела позвоночника можно выявить гематому, перелом или вывих. Для нестабильности таза характерна видимая на глаз патологическая подвижность, определяемая при сдавлении таза в переднезаднем направлении или при его сдавлении с боков.

Сочетанные повреждения в основном характерны для тяжелых переломов таза. Следует обследовать пациента для выявления открытых ран, включая раны промежности, гениталий и прямой кишки. Наличие отека и экхимозов по фланкам свидетельствует о массивном кровотечении. Почти у 205 пациентов с травмой таза отмечают повреждения уретры. Причем чаще их отмечают у мужчин и наиболее часто при переломах ветвей лобковой кости. Поэтому при повреждениях таза необходимо провести ректальное и вагинальное исследование, направленное на исключение повреждения уретры. Повреждения уретры следует заподозрить при наличии крови в мочеиспускательном канале и высоком стоянии простаты. Гемодинамически нестабильному пациенту мужского пола перед постановкой мочевого катетера следует выполнить ретроградную уретрографию, направленную на исключение повреждения уретры.

Изобразительные методы исследования должны включать рентгенографию таза в прямой проекции, при которой можно выявить повреждения переднего тазового полукольца, крестцово-подвздошного сочленения, крестца и подвздошной кости; рентгенографию через верхнюю апертуру таза, позволяющую выявить смещение крестца кзади, а также деформации крестцово-подвздошного сочленения, крыла подвздошной кости, ветви лобковой кости. Также рентгенография через верхнюю апертуру таза позволяет выявить ротационные деформации тазовых полуколец. Рентгенография через нижнюю апертуру таза полезна для оценки состояния крестца и крестцового отверстия, a также для выявления вертикального смещения тазового полукольца. Обязательно следует выполнить рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяющую выявить повреждения поперечных отростков позвонков. Для оценки состояния тазового кольца, а также для выявления заднего вывиха и нестабильности полезно использовать КТ. К симптомам нестабильности таза относят задний вывих в крестцово-подвздошном сочленении, когда диастаз составляет более 5 мм, диастазы, обусловленные задними переломами, а также отрывные переломы поперечных отростков.

Лечение переломов тазовых костей

Тактика лечения определяется механизмом травмы и видом сопутствующих повреждений.

Стабильные переломы. К стабильным переломам тазовых костей относят повреждения ветви лобковой кости, вколоченные переломы крестца, отрывные переломы, а также большинство изолированных переломов крыла подвздошной кости. Стабильные переломы тазовых костей, не сопровождающиеся вовлечением тазового кольца, можно лечить консервативно с ранней мобилизацией больного и разрешением самостоятельного передвижения.

Нестабильные переломы. К ротационно нестабильным повреждениям (вертикальная и задняя стабильность сохраняется) относят переломы «открытой книги» и травмы, возникающие вследствие боковой компрессии. Лечение заключается в стабилизации таза посредством внутренней фиксации и/или аппаратов внешней фиксации. При использовании аппаратов внешней фиксации обычно требуется с каждой стороны провести две или три спицы через гребень подвздошной кости.

Если же наблюдают сочетание ротационной и вертикальной или задней нестабильности таза, то требуется открытая репозиция, фиксация пластинами, шурупами или стержнями.