медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Перелом таза

Переломы таза обычно возникают под действием большой травмирующей силы с высокой энергией, например при падении с высоты или ДТП.

Один из основных компонентов вторичной оценки пострадавшего – рентгенография костей таза и физикальное обследование. Значительные переломы таза могут угрожать жизни, в связи с чем адекватная экстренная помощь вносит существенный вклад в дальнейшее лечение.

Хирургическая анатомия

Таз представляет собой костное кольцо, которое поддерживает туловище. Он связан суставами с позвоночным столбом и нижними конечностями. Сзади крестец соединяется с пятым поясничным позвонком и обеими подвздошными костями. Крестец, подвздошная кость и крестцово-подвздошное сочленение часто являются местами локализации переломов. Таз состоит из подвздошной, седалищной, лобковой костей. Седалищная и лобковая кости соединяются между собой верхней и нижней лобковыми ветвями. Эти кости также часто ломаются. Третья частая зона переломов – вертлужная впадина.

Тазовые кости связаны с мягкотканными структурами, которые часто повреждаются при травмах таза. К заднему полукольцу таза плотно прилежат внутренние подвздошные вены и артерии. Повреждение этих сосудов может вызывать угрожающее жизни кровотечение. Прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, женские половые органы, также тесно связаны с костями таза и часто повреждаются при их повреждениях.

Патофизиология

Основным патологическим фактором при переломах таза оказывается гиповолемия. Повреждение подвздошных сосудов приводит к массивной и катастрофической кровопотере. Основной целью лечения в этом случае служит остановка кровотечения наравне с возмещением кровопотери.

Диагностика и оценка тяжести переломов таза

При повторной оценке пострадавшего в любом случае необходимо обследовать таз путем боковой компрессии в области гребней подвздошных костей и прямой компрессии в области лобкового симфиза. Укорочение нижней конечности может свидетельствовать о переломе вертлужной впадины. Проводят тщательное обследование промежности для обнаружения ранений, указывающих на открытый перелом таза. При пальцевом ректальном исследовании отмечают положение предстательной железы. Фиксированное положение простаты говорит о повреждении уретры. Ректальное исследование также проводят с целью обнаружения повреждений слизистой оболочки и скопления крови. Большинство костных повреждений выявляют при прямой рентгенографии таза, которую выполняют при повторной оценке.

Пациентам с диагностированным переломом таза, находящимся в стабильном состоянии, проводят жесткую сигмоскопию и исследование зеркалами для выявления сопутствующих повреждений. Поскольку переломы таза у мужчин часто сочетаются с разрывами уретры, то катетеризация мочевого пузыря откладывают до тех пор, пока пациент самостоятельно не помочится, при этом в моче не должно быть примеси крови, или пока на ретроградной уретрографии не будет доказана целостность мочеиспускательного канала.

Пациентам с нестабильной гемодинамикой для оценки сопутствующих повреждений выполняют экстренную лапаротомию или КТ. Если другие источники кровотечения исключены, то для выявления артериального кровотечения применяют артериографию.

Классификация переломов таза основана на механизме травмы. Выделяют четыре типа повреждений: боковая компрессия, переднезадняя компрессия, вертикальный сдвиг и комбинированная механическая травма.

Классификация переломов таза

Боковая компрессия

  • I – перелом лобковой кости в сочетании с компрессией крестца на стороне повреждения
  • II – повреждение лобковой кости и крыла подвздошной кости
  • III – повреждение лобковой кости в сочетании с контрлатеральным переломом типа бабочки

Переднезадняя компрессия

  • I – диастаз симфиза, минимальное расширение симфиза и крестцово-подвздошного сочленения
  • II – диастаз симфиза или вертикальный перелом лобковой кости в сочетании с разрывом передней связки крестцово-подвздошного сочленения с расхождением
  • III – диастаз симфиза или вертикальный перелом лобковой ветви в сочетании с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения и расхождением половины тазового кольца

Вертикальный сдвиг

Расхождение симфиза и/или вертикальный перелом лобковой кости в сочетании с вертикальным смещением тазового полукольца

Комбинированная механическая травма

Сложные переломы со смешанными признаками. Часто сочетаются со значительными повреждениями других органов

Лечение перелома таза

Лечение тазовых травм основано на трех основных принципах. В соответствии со значением они располагаются в следующем порядке: остановка кровотечении, лечение сопутствующих повреждений и фиксация костных отломков.

Лечение кровотечений, связанных с переломами таза

Кровотечения, развивающиеся вследствие переломов таза, носят тяжелый, угрожающий жизни характер. Такие пациенты нуждаются в массивной гемотрансфузионной терапии. Начальное лечение тазовых кровотечений направлено на стабилизацию перелома и закрытие пространства, в которое вытекает кровь. Такой подход применим для переднезадней компрессии, при которой происходит диастаз лобкового симфиза и разрыв крестцово-подвздошного сочленения. В этой ситуации на догоспитальном этапе применяют фиксацию таза в задней петле.

На госпитальном этапе при переломах с переднезадним механизмом компрессии для остановки кровотечения применяют аппараты наружной фиксации и С-образную фиксацию, направленную на восстановление нормальной геометрии. При наличии других угрожающих жизни повреждений наружная фиксация обеспечивает удовлетворительное стояние отломков до тех пор, пока не будут восстановлены другие повреждения.

При кровотечениях, связанных с другими механизмами переломов таза, когда наружная фиксация невозможна, применяют артериальную эмболизацию. Эмболизация применима для остановки артериального кровотечения, но не для венозного. Если наружная фиксация и эмболизация невозможны, то проводят массивную трансфузионную терапию. Интраоперационная тампонада не позволяет остановить артериальное кровотечение при переломах таза и не рекомендуется для этих целей. Однако если лапаротомию выполняют по другим причинам, то такой подход может помочь в остановке венозного кровотечения.

Лечение сопутствующих повреждений

При повреждении уретры выполняют надлобковую цистостомию. Иногда опытный хирург или уролог может установить катетер Фолея под контролем рентгеноскопии. При этом для обеспечения заживления без осложнений достаточно постановки катетера большого диаметра. В большинстве наблюдений экстраперитонеальные разрывы мочевого пузыря можно вести консервативно, при помощи катетера Фолея или эпицистостомы. Массивные или интраперитонеальные разрывы мочевого пузыря требуют оперативного вмешательства.

При повреждениях аноректальной зоны, связанных с переломами таза, формируют разгрузочную колостому, проводят ирригацию раны и ее хирургическую обработку. Разрывы промежности, особенно в условиях открытых переломов таза, также часто требуют колостомии.

Лечение костных повреждений

Переломы таза, которые не приводят к значительному смещению отломков или не нарушают геометрию таза, как, например, тазовые переломы I степени при боковой компрессии, можно вести консервативно. При повреждениях, приводящих к значительной дислокации костных элементов или структурной нестабильности, выполняют открытую репозицию и фиксацию. Внешняя фиксация также обеспечивает приемлемую долгосрочную стабилизацию и потенциал для адекватного сращения переломов.

Исходы и осложнения

Общая смертность от переломов таза составляет 8%, однако при переломах III степени с переднезадним или боковым механизмом травмы смертность может достигать 50%. Пациенты с тяжелыми травмами имеют высокий риск трансфузионно-ассоциированных осложнений, тромбоэмболии легочной артерии и сепсиса.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"