Остеопороз у пожилых женщин

Остеопороз у пожилых женщин развивается длительно, и его характеризуют симптомы, максимально проявляющиеся через 10-15 лет от начала менопаузы: боли в поясничном отделе позвоночника, в коленном или тазобедренном суставах, снижение роста, изменение осанки.

Симптомы

Периодические или постоянные (хронические) боли при остеопорозе у пожилых женщин свидетельствовали о сколиотических или кифотических изменениях позвоночника, нередко недиагностируемых переломах позвонков, беспокоили больных с недостаточной инсоляцией, особенно пациенток дома ветеранов, и, как следствие, у каждой второй в возрасте 57-65 лет наблюдалось нарастание метаболических нарушений тяжелой степени.

Основным клиническим симптомом остеопороза у пожилых женщин являются боли: так, периодически боли беспокоили 63,3% женщин с умеренной степенью поротичности кости. В зависимости от степени менялась частота падений: при слабой — степени у 41,9%, при умеренной — у 51,8%; частота переломов: при слабой степени — у 32,0%, при умеренной степени — у 68,0% женщин.

Убедительным симптомом остеопороза у пожилых женщин является снижение роста. Так, снижение роста отмечено: на 1 см у 75,0% в 57-65 лет, у каждой четвертой в 66-71 год, до 3 см у каждой третьей в 49-56 лет и у 60,0% в 66-71 год, до 9 см — у 20,0% в 57-65 лет и у 80,0% в 66-71 год. Возраст начала менопаузы оказывает влияние на снижение роста: до 3 см — у 80,0% с менопаузой в 49-53 года и у 20,0% при поздней менопаузе; до 9 см — у 60,0% с ранней менопаузой и у 40,0% с поздней. Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления остеопороза в период ранней менопаузы не всегда выражены, в то же время, в этот период потеря костной массы достигает максимальной интенсивности.

Диагностика остеопороза у пожилых женщин

Ультразвуковая денситометрия позвоночника и пяточной кости показала, что в возрасте 49-56 лет каждая пятая пациентка имела остеопороз, а в 66-71 год каждая третья. По данным А.В. Древаля 26% женщин Московской области в постменопаузе старше 45 лет страдают остеопорозом. Даже при отсутствии клинических проявлений ультразвуковая денситометрия является адекватным методом ранней диагностики преклинического остеопороза. Денситометрическое исследование для прогнозирования переломов предпочтительнее других методов, так как позволяет судить об изменениях в микроархитектурной структуре костной ткани, поскольку учитывает не только плотность, но и упругие свойства кости.

Для диагностики начальных форм остеопороза рентгенография не информативна, более информативно ультразвуковое исследование пяточной кости.

Для остеопороза в менопаузе характерна большая потеря массы губчатой кости по сравнению с компактной. Пациенткам с избыточной массой тела или ожирением предпочтительнее проводить УЗД пяточной кости.

При денситометрическом обследовании постменопаузальных женщин было обнаружено статистически значимое увеличение риска остеопороза, низких показателей костной массы на фоне ранней менопаузы и поздней менархе, сниженной или чрезмерной физической активности.

Причины остеопороза у пожилых женщин

Изменения, которые претерпевает костная ткань в течение жизни, обусловлены многими факторами: уровнем пика костной массы, возрастом начала потери костной массы и скоростью ее потери. В свою очередь эти факторы, с одной стороны — обусловлены генетически, с другой стороны, связаны с действием целого ряда как внутренних (гормональный фон), так и внешних факторов (питание, физическая активность).

Естественная менопауза может приводить к системным метаболическим нарушениям, способствующим развитию остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, к ухудшению качества жизни женщины, нарушениям психоэмоциональной сферы. Известно, что не только определенные факторы могут способствовать развитию остеопороза, но и ряд патологических состояний, связанных с заболеваниями печени, крови, почек, щитовидной железы, СД, системными заболеваниями соединительной ткани. В основном они рассматриваются в плане исключения вторичного остеопороза. Однако ранее перенесенные или недавно возникшие заболевания из этих групп могут только способствовать нарушению костного обмена. У пациенток с заболеваниями бронхо-легочной системы (хроническим бронхитом и/или саркоидозом) остеопороз зарегистрирован у 60,0% пациенток с хроническим бронхитом, 50,0% с саркоидозом.

У женщин в возрасте 65 лет и старше в 4 раза снижается способность к синтезу витамина D в коже. Кроме того, пониженная инсоляция может усиливать эффекты пищевой недостаточности витамина D, особенно у пожилых людей, проводящих подавляющую часть времени дома. Из-за редкого пребывания на открытом воздухе и снижения абсорбции витамина D2 в кишечнике, уменьшался уровень кальцитриола, что нарушало нервно-мышечную проводимость, усугубляя мышечную слабость и повышая риск падений. У каждой пятой пациентки с недостаточной инсоляцией отмечены падения и только у каждой двенадцатой женщины с достаточной инсоляцией, т.е. с дефицитом витамина D в пожилом возрасте (при отсутствии инсоляции) повышается риск падений в 2 раза.

Частота остеопороза у пожилых женщин была различной в зависимости от индекса массы тела: у 85,7% женщин с нормальным ИМТ, 63,6% с избыточной массой тела и только у 22,2% с ожирением. Ожирение в свою очередь предотвращало развитие остеопенического синдрома. Остеопенический синдром протекал при ожирении с низким темпом костного метаболизма, без нарушения кальций-фосфорного обмена.

При тяжелых нарушениях мочевыделительной системы происходила более выраженная потеря костной ткани. У каждой второй больной с пиелонефритом наблюдался остеопороза.

Вопрос относительно механизмов влияния сахарного диабета на развитие остеопороза у пожилых женщин остается спорным. Кроме того, к механизмам снижения костной массы при сахарном диабете можно отнести и потерю кальция с мочой, вследствие полиурии и глюкозурии; не исключено и повышение костной резорбции. В патогенезе остеопороза при сахарном диабете важную роль играют диабетическая микроангиопатия и воспалительная реакция костного мозга — миелит. Считается, что миелит является одной из основных причин возникновения костномозгового атрофического состояния, которое в конечном итоге приводит к развитию остеопороза. Известно, что инсулин принимает непосредственное участие в процессах ремоделирования костной ткани. Помимо прямого действия, он оказывает опосредованное действие на продукцию инсулиноподобного фактора роста-1. Степень остеопороза у женщин с СД, так же как и резорбтивный процесс в костной ткани, имеют обратную зависимость от ИМТ. У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается в гораздо большем проценте случаев, чем у лиц с избыточной массой тела. Это подтверждает гипотезу о влиянии избыточной массы тела на течение резорбтивного процесса в костной ткани. Это, вероятно, обусловлено периферической конверсией половых гормонов (эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона) и/или гиперинсулинемией, приводящей к пролиферации остеобластов.

Низкая масса тела в сочетании с гипостеническим телосложением является фактором риска по возникновению остеопороза, что согласуется с данными литературы. В рекомендациях, разработанных Американской национальной организацией по изучению остеопороза, в группу риска по переломам попадают женщины с весом ниже 57,8 кг. Гипостеническое телосложение имели 2,4% женщин, нормостеническое 29,6%. Данные корреляционного анализа подтвердили, что у женщин, имеющих низкую массу тела, чаще переломы. Производным от веса является индекс массы тела, и логично предположить, что его низкие значения также ассоциируются с высоким риском переломов. Индекс массы тела учитывает вес и рост одновременно и поэтому более точно отражает структуру тела. Менопауза у большинства женщин приводила к возрастанию ИМТ, причем ожирение либо выявлялось впервые, либо отмечалось его прогрессирование. Избыточная масса тела была у каждой четвертой обследованной при возрасте начала менопаузы в 40-48 лет, у каждой второй — при менопаузе в 49-53 года, у каждой пятой — с менопаузой в 54-60 лет.

Важно подчеркнуть, что избыточная масса тела увеличивалась с 17,6% в 1-й группе до 58,8% в 3-й клинической группе. Менопауза ассоциируется со снижением скорости метаболических процессов, в результате чего требуется меньше калорий для поддержания массы тела. Кроме того, постменопауза является инсулинрезистентным состоянием, сопровождающимся гиперинсулинемией, повышением ИМТ. У женщин с избыточной массой тела в период постменопаузы возрастает частота нарушений углеводного обмена. Если количество калорий у женщин в период постменопаузы не снижается, по крайне мере, на 20%, то неизбежно повышение массы тела. При 1-й степени ожирения гинекологические заболевания имели 65,2% больных, при 3-й степени уже 82,3%. Мы согласны с предположением о наличии мультифакторного влияния на костную ткань со стороны жировой ткани. Пациентки с большим весом тела реже имели мышечные боли в поясничном или крестцовом отделах позвоночника, крупных суставах. Каждая четвертая пациентка с ожирением и каждая тринадцатая с выраженным ожирением жаловались на боли изредка. Периодические боли менялись в зависимости от ИМТ, только у 4,0% с выраженным ожирением и у 44,0% с ожирением. Постоянные боли отмечали 50,0% с ожирением, 15,8% больных с выраженным ожирением.

Не было переломов у 42,0% пациенток с ожирением и у 22,0% с избыточной массой тела. Сама по себе избыточная масса тела может оказывать влияние на костную ткань, действуя как механический фактор, способствующий укреплению костных структур. Доказана обратная корреляция величины ИМТ и частоты переломов. Можно предположить, что жировая ткань принимает участие в конверсии андрогенов и эстрогенов, оказывая благоприятный эффект на состояние костной ткани в менопаузе. С другой стороны, жировая ткань в области проксимального отдела бедра играет положительную роль в качестве «защитной подушки», смягчая силу удара при падении. Падения имела каждая третья пациентка с ожирением или избыточной массой тела, переломы — каждая вторая с ожирением и только каждая двенадцатая с выраженным ожирением.

Так как никто не может выбрать себе генетические детерминанты костной массы, пол или родителей, то в этой ситуации большое значение приобретают такие средовые факторы, как питание, физическая активность, инсоляция, витамин D, относящиеся к так называемым устранимым или условно устранимым факторам.

Алиментарный фактор при остеопорозе рассматривается прежде всего как источник поступления в организм кальция. Кальций является важнейшим элементом для роста и поддержания костной массы. Хотя достаточное потребление кальция необходимо в течение всей жизни, важность его варьирует в зависимости от возраста. Потребление кальция остается важным как в период зрелости, так и в пожилом возрасте не с целью увеличения костной массы, а в связи с необходимостью предотвращения или уменьшения ее потери. С возрастом наблюдается уменьшение всасывания кальция в кишечнике, которое в период менопаузы больше выражено у женщин с остеопорозом, чем у здоровых женщин. Как в пери-, так и в постменопаузальных периодах изменяется нейропептидная регуляция пищевого поведения, нарушается деятельность центров гипоталамуса, повышается их активность и снижается чувствительность к стимулирующим или тормозным влияниям с периферии. Одним из таких нарушений является понижение чувствительности центра насыщения к лептину.

Уменьшение потребления кальция с возрастом можно связать с изменением привычек в отношении питания (например, женщины стремятся похудеть, понижая калорийность пищи и исключая молочные продукты, а не с помощью физических упражнений). В возрастной группе 66-71 год 41,2% женщин стараются питаться сбалансированно, т.е. серьезно подходят к вопросу питания в отличие от более молодой возрастной группы 49-56 лет — 21,9%. Дисперсионный анализ позволил выявить различия в питании между женщинами 49-56 лет и 66-71 года, между возрастной группой 57-65 лет и 66-71 года.

При изучении факторов питания пожилых женщин особое внимание уделяли, прежде всего, потреблению молока. «Каждый день» употребляли молоко до 25 лет 43,7% пациенток 66-71 года и 22,5% 57-65 лет, «реже раза в неделю» 52,5% в 66-71 год и 10,5% в 49-56 лет.

Следует заметить, что молоко до 50 лет употребляли «каждый день» 3,8% обследованных в возрасте 49-56 лет по сравнению с женщинами в возрасте 66-71 года — 16,2%.

Для поддержания баланса в период менопаузы требуется большее количество кальция, чем до нее. При этом повышенная потребность в кальции обусловлена, наряду с изменением его всасывания в кишечнике, менее эффективной задержкой кальция почками.

Установлено положительное влияние молочных продуктов на снижение риска переломов при остеопорозе у пожилых женщин. Анализ частоты переломов при употреблении молочных продуктов показал, что переломы отсутствовали у 68,0% обследованных, употреблявших молоко до 25 лет «каждый день», 55,6% — «каждую неделю», а также переломов не было у 70,8% женщин, употреблявших молоко до 50 лет «каждую неделю», у 57,0% — «реже чем раз в неделю». Выявлена взаимосвязь потребления молока до 50 лет и опущения стенок влагалища. Так, степень опущения меньше у пациенток, регулярно потребляющих молоко или молочные продукты, а также реже нарушения мочеиспускания. Женщины, систематически потребляющие молоко в возрасте 25-50 лет, продолжают его пить в том же количестве и в более старшем возрасте, а также у них реже наличие заболеваний желудка и кишечника: гастрита и / или колита.

Другие возможные, но до конца не понятные механизмы остеопороза у пожилых женщин включают избыточное потребление кофеина, который повышает уровень кальция в моче. Проведена сравнительная характеристика критерия значимости различий по употреблению кофе пациентками, отмечена разница между возрастной группой 49-56 лет и 66-71 год. Не пили кофе пациентки в возрасте 66-71 года — 58,8%, и злоупотребляли кофе — 26,7% женщин в возрасте 49-56 лет. Однако в ряде исследований не установлены связи между употреблением большого количества кофе и кофеина и развитием поздних менопаузальных расстройств.

Несмотря на неоднозначность данных, алиментарный фактор, вероятно, играет важную роль в развитии остеопороза у пожилых женщин, так как от достаточного содержания в продуктах питания кальция, фосфора и витамина D зависит нормальный метаболизм в костной ткани.

Еще одним фактором, влияющим на развитие остеопороза у пожилых женщин, которому уделяется пристальное внимание, является физическая активность. Кость — адаптивная ткань, которая способна изменять свою структуру и функции в зависимости от механических и метаболических требований организма. Развитие костной массы в период роста, а также последующее ее поддержание зависят от мышечной активности и механической нагрузки, прилагаемой к костям скелета.

Выявлен риск развития остеопороза и падений, у 21,0% женщин, имеющих в прошлом легкую физическую работу — «сидячую» и незначительный подъем тяжестей, и у 45,5% пациенток с очень тяжелой работой. Значение имеет не только риск падений, но и биомеханика падения, так как не все падения приводят к переломам. 40,0% женщин старшего возраста, поднимающих незначительные тяжести, имели избыточный ИМТ, 20,0% — ожирение и 20,0% — выраженное ожирение. При подъеме средней тяжести 46,7% обследованных страдали ожирением, а 8,9% — выраженным ожирением.

Имеются сведения и о других факторах, влияние которых на развитие остеопороза у пожилых женщин и риск переломов столь же многообразно, сколь и противоречиво. Так, из социальных факторов упоминается курение. В настоящее время считается, что курение оказывает сложное влияние на скелет и организм женщины. Частота переломов и падений не имеет прямой зависимости от курения. Так, переломы были у 26,5%, а падения у 20,6% курящих пациенток. Вероятно, вопрос об отношении курения к факторам риска остеопороза является спорным, но, принимая во внимание негативное влияние курения на костную ткань, по-видимому, данный фактор может быть важен, например, при разработке вопросов профилактики остеопороза.

Среди «новых» факторов риска остеопороза у пожилых женщин можно выделить:

• повышенный уровень гомоцистеина плазмы;
• носительство рецессивного Sp1-аллеля гена коллагена 1-го типа;
• наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит);
• носительство аллелей A163-G и T245-G гена остеопрогерина.

Однако сложность определения данных факторов затрудняет использование их на практике.

Сочетание нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет значительный эффект, при увеличении их числа риск возрастает. Идентификация факторов риска необходима в доклиническом периоде при формировании групп риска с целью прогнозирования развития и течения остеопороза у пожилых женщин, связанных с ними падений и переломов.

Профилактика остеопороза у пожилых женщин

Остеопороз относится к заболеваниям, которые легче предотвратить, чем вылечить.

Из концепции функциональной адаптации костной ткани известно, что физическая активность является наиболее важным, безопасным и простым способом профилактики остеопороза. Теоретической основой для такого утверждения служат многочисленные экспериментальные данные, свидетельствующие, что на костную массу благоприятное влияние оказывают напряжения высокой интенсивности, но действующие циклически в течение чередующихся коротких промежутков времени. Механическая стимуляция костной ткани определяет характер и скорость функциональной адаптации костно-мышечной системы в процессе фило- и онтогенеза. Каждая вторая женщина в возрасте 57-71 года вела малоподвижный образ жизни, регулярная двигательная активность «от получаса до часа» отмечена у каждой третьей пациентки старшей возрастной группы. В возрастной группе 49-56 лет ежедневная ходьба пешком «от одного часа до двух» зафиксирована у 46,7%, в отличие от более старшей возрастной группы 57-65 лет — 20,0% и 33,8% в возрасте 66-71 года. Более двух часов находились на улице и совершали пешеходные прогулки 70,5% обследуемых в возрасте 49-56 лет. Переломы произошли у 8,6% в 49-56 лет и у 30,0% в 57-65 лет. Пожилые женщины, имеющие нарушения опорно-двигательного аппарата, нередко ощущали тревогу, страх падения, что приводило к ограничению их физической активности и самообслуживания при остеопорозе у пожилых женщин. Они боялись выйти за пределы комнаты, дома, испытывали трудности при вставании со стула, возникала необходимость в посторонней помощи. Этим можно объяснить небольшое количество переломов в возрасте старше 60 лет. Падения являются фактором риска переломов, в связи с чем факторы, повышающие риск падений, и сами падения необходимо учитывать при оценке риска падений. Факторы риска падений включают снижение мышечной силы, нарушение координации, низкую массу тела. Падения отмечены у 27,6% в возрасте 49-56 лет, у 12,5% больных в возрасте 57-65 лет. Представленные результаты показывают, что женщины пожилого возраста, имеющие оптимальный двигательный режим, реже имели риск падений и, как следствие, переломов. Для поддержания хорошей физической формы, сохранения координации движений, особенно в пожилом возрасте, существенны не только образ жизни, но и систематические занятия физической культурой, которые могут значительно снижать риск остеопороза и переломов. Есть исследования о необходимости пешеходных прогулок при остеопорозе у пожилых женщин более 2 часов, способствующих поддержанию и даже увеличению костной массы позвонков в пожилом возрасте. Доказана роль физических упражнений и в профилактике падений. Можно рекомендовать пожилым женщинам индивидуально подобранные программы физических упражнений с постепенным увеличением мышечной массы и ходьбой для уменьшения риска падений. Определенное значение имеет ФН не только в текущий момент, но и ее величина и продолжительность в молодом и среднем возрасте. В старших возрастных группах такие ФН могут улучшить общее состояние здоровья, положительно повлиять на мышечную систему и чувство равновесия, снизить риск падений и связанные с ними переломы. Обращает внимание тот факт, что крайне высокая физическая нагрузка оказывает такое же отрицательное действие, как и ее отсутствие. Больше всего переломов было у обследованных, выполняющих в течение жизни очень тяжелую физическую работу — 36,4%; тяжелую ФН — только 17,2%; допустимую — 15,1% и оптимальную — 12,5%.

Умеренные физические упражнения при остеопорозе у пожилых женщин могут приводить к увеличению костной массы. Доказана достоверная связь минеральной плотности позвоночника и шейки бедра с числом часов ежедневной ходьбы, a также установлено повышение содержания минеральных компонентов кости на 2,3-3,5% при регулярном выполнении физических упражнений и снижение этих компонентов на 2,73,3% при малоподвижном образе жизни.

Лечение

Известно участие витамина D в регуляции процессов минерализации. Витамин D, как и паратиреоидный гормон, стимулирует костную резорбцию, увеличивая количество и активность остеокластов. Падение концентрации витамина D ниже 30 нмоль/л (в США — ниже 50 нмоль/л) коррелирует со снижением плотности костной ткани, а ниже 25 нмоль/л — с увеличением паратгормона плазмы. Этот вторичный гиперпаратироидизм определяет повышенный костный обмен с отрицательным костным балансом. Аналогичная картина может наблюдаться у женщин в постменопаузе, когда поступление витамина D ниже 200 ME/сут.

Благотворная роль витамина D подтверждается и положительным эффектом при лечении остеопороза у пожилых женщин препаратами витамина D. Не менее значимым прямым действием активных метаболитов витамина D является снижение риска падений при остеопорозе у пожилых женщин вследствие улучшения ими функции мышц, что в свою очередь ведет в целом к снижению частоты возникновения переломов у женщин пожилого возраста.

При постменопаузальном остеопорозе у 50-70% женщин обнаруживается сниженная абсорбция кальция в кишечнике и низкий уровень витамина D в крови. Выявлена умеренная зависимость низких параметров витамина D при остеопорозе у пожилых женщин и: опущении стенок влагалища, атрофическом вагините, наличии никтурии, СД, инфаркте миокарда. Высокие цифры витамина D были у пациенток с поздним менархе, повышенным либидо, большим количеством беременностей, отягощенным гинекологическим анамнезом, высоким ИМТ, менопаузальными расстройствами, многокурящих.

Постоянные боли отмечали 62% женщин с низкими цифрами витамина D. Естественно, что постоянные изматывающие боли при остеопорозе у пожилых женщин, нарушение привычного стиля жизни приводят к развитию различных психоэмоциональных нарушений, таких как страх падений, переломов, эмоциональная лабильность, бессонница, озлобленность.