В периоде остаточных явлений полиомиелита нельзя уже рассчитывать на значительное восстановление функции мышц. Задачи протезирования в этом периоде сводятся к тому, чтобы способствовать восстановлению опорно-двигательной функции и предупреждению деформаций.
В восстановительном периоде полиомиелита можно много сделать для восстановления функции мышц. Задача протезирования в этом периоде сводится к тому, чтобы способствовать:
- восстановлению функции пораженных мышц;
- восстановлению опорно-двигательной функции;
- предупреждению образования деформаций.
Как в восстановительном периоде полиомиелита, так и в периоде остаточных явлений наиболее показанными являются беззамковые ортопедические аппараты.
Вследствие подвижности в шарнирах не выключается остаточная функция пораженных мышц, как это есть в замковых аппаратах, а также сохраняется функция непораженных мышц.
Существует два вида беззамковых аппаратов: с коленными шарнирами ЦНИИПП и с одноосным коленным шарниром. Оба аппарата собираются по схеме ЦНИИПП. Основные особенности схемы в том, что тазобедренный и голеностопные шарниры отнесены кпереди от коленного шарнира, в голеностопных шарнирах ограничено разгибание, хотя свободно осуществляется сгибание, в тазобедренном шарнире несколько ограничено разгибание, а сгибание свободное.
Для создания большей устойчивости в коленных шарнирах и облегчения свободного переноса протезированной конечности над опорой у ряда больных с распространенным поражением мышц нижней конечности применяют буферно-приводные устройства. Благодаря взаимодействию обеих частей буферно-приводных устройств обеспечивается выпрямление конечности при опоре на нее [за счет задней тяги], а в переносный период шага — сгибание колена, тазобедренного суставов [за счет передней тяги].
В результате того, что ходьба больных с вялым параличом ног приближается к нормальной, с периферии в спинной и головной мозг поступают экстеро- и интероцептивные импульсы, которые способствуют развитию полезных компенсаторных движений, образованию условных связей в коре головного мозга.
С помощью беззамковых аппаратов больные принимают статически правильное положение с полным разгибанием в тазобедренных суставах, коленнах. При ходьбе обеспечивается надежная подкосоустойчивость в коленных шарнирах в опорный период шага. В переносный период шага больные свободно сгибают конечность в тазобедренном суставе, колене.
Наблюдения показали, что по мере ходьбы в беззамковом аппарате у больных увеличивается амплитуда токов действия мышц. Это нарастание амплитуды электрической активности мышц при максимальном усилии является непосредственным выражением восстановления двигательной функции мышц.
Однако, несмотря на явные преимущества беззамковых ортопедических аппаратов, маленьким детям (1—2 лет), которые до заболевания полиомиелитом еще не умели ходить, назначают легкие туторы или ортопедические аппараты конструкции ЦИТО. У этих детей еще не успел сформироваться динамический стереотип стояния и ходьбы, и их трудно обучить ходить в беззамковых аппаратах. Таких больных следует в течение 3—6 месяцев обучать ходьбе в туторах, а затем изготовлять им беззамковые аппараты.
Туторы назначаются также больным с вялым параличом ног в качестве ночной шины, предохраняющей от развития контрактуры. При сохранности ягодичных мышц назначается тутор на всю ногу. Больным с параличом ягодичных мышц назначается тутор на всю ногу с полукорсетом.
При выборе конструкции ортопедического аппарата следует руководствоваться распространенностью и степенью поражения мышц, наличием деформаций конечности, состоянием другой нижней конечности и туловища.
Ортопедический аппарат до колена с голеностопными шарнирами назначается больным с резко выраженными нефиксированными деформациями стоп, когда ортопедическая обувь не может удержать стопу в корригированном или гиперкорригированном положении (например, при варусной или вальгусной стопе). Больным с отвисающей или болтающейся стопой ортопедическую обувь изготовляют с жестким полукорсетом или корсетом, поэтому эти больные не могут делать плавный перекат. В ортопедическом аппарате с достаточной амплитудой подвижности в голеностопных шарнирах (сгибание на 25°), с передними резиновыми тянками с башмачка на шины голени можно обеспечить ходьбу с плавным перекатом. При пяточной стопе следует назначать аппарат с ограничением разгибания в голеностопных шарнирах до прямого угла.
При распространенном поражении мышц нижней конечности, включая четырехглавую мышцу бедра (разгибатель голени), изготовляется аппарат на всю ногу. В зависимости от распространенности поражения и наличия или отсутствия деформаций коленного, тазобедренного
Аппарат до колена, суставов и стопы назначают аппараты с замком в коленных шарнирах или беззамковые аппараты. При поражении мышц одной нижней конечности аппараты с замком в коленных шарнирах назначают:
- больным с полным параличом мышц ног, в том числе ягодичных, если имеется парез мышц другой ноги;
- при паралитическом подвывихе бедра и одновременном поражении мышц бедра, голени;
- в случае, если не удается полностью устранить контрактуры (до 10—15°) и другие деформации тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, стопы и голени (наружная ротация).
Беззамковые ортопедические аппараты назначают:
- больным с парезом мышц ног при условии наличия пассивной устойчивости конечности, т. е. замыкания ее в колене при исследовании больного, находящегося в горизонтальном положении, с продольной нагрузкой на пятку;
- после различных пластических операций, в частности после пересадки сгибателей голени на надколенник на год;
- при рекурвации в колене.
При назначении больным с вялым параличом мышц ног аппаратов с замком в коленных шарнирах или беззамковых аппаратов следует помнить, что эти аппараты должны изготовляться с прямым, косым или фигурным полукольцом. Сиденье, о которое упирается седалищный бугор, назначается лишь в одном случае — при подвывихе бедра. Беззамковые аппараты никогда не изготовляются с сиденьем.
Кожаный вертлуг назначают больным с сохранившимися мышцами области тазобедренного сустава.
Металлический вертлуг ограничивает боковые движения. Его назначают:
- больным с распространенным вялым параличом ног, включая и ягодичные мышцы;
- больным с параличом средней и малой ягодичных мышц при сохранившейся большой ягодичной мышце;
- больным с параличом мышц, ротирующих конечности.
При определенных показаниях может быть назначен аппарат без башмачка. Аппарат применяют у больных с сохранившимися мышцами области тазобедренного сустава, голени или артродезом голеностопного сустава. После операции артродеза голеностопного сустава больным с поражением мышц вышележащих отделов конечности в течение 1 — 1/4 лет назначают аппарат с башмачком, но без голеностопных шарниров.
Предложен спиральный стабилизирующий аппарат. Шины аппарата располагаются на конечности так, что шина бедра имеется только на наружной поверхности; на голени шина изгибается кзади и переходит на внутреннюю поверхность. На уровне верхней трети бедра сзади и верхней трети голени спереди имеются металлические полукольца, фиксирующие конечность в аппарате. В области коленного шарнира, устанавливаемого на наружной поверхности, имеется замок. Тазобедренный шарнир располагается на уровне большого вертела; голеностопный — у внутренней лодыжки. Аппарат крепится металлическим вертлугом к кожаному поясу; шина голени соединяется специальной шиной с обычной обувью. При ходьбе замок коленного шарнира всегда закрывают.
При определении показаний к назначению ортопедических аппаратов больным с вялым параличом обеих нижних конечностей существенное значение имеет сохранность ягодичных мышц хотя бы на одной ноге. При наличии пассивной устойчивости конечности ягодичная мышца удерживает тело в вертикальном положении. Пассивная устойчивость конечности играет при двустороннем поражении весьма большую роль. Очень важно, чтобы в тазобедренных суставах имелось достаточное разгибание (не менее 10—15°).
При параличе мышц обеих нижних конечностей и области тазобедренного сустава, если у больных ось конечностей правильная и в коленных суставах имеется пассивная устойчивость, им назначаются беззамковые аппараты с металлическим вертлугом. При ходьбе больные меньше перекачиваются из стороны в сторону и легче переносят конечности над опорной поверхностью.
Больным с параличом мышц ног, но с сохранившейся функцией мышц области тазобедренного сустава назначают беззамковые ортопедические аппараты с кожаным вертлугом.
В случае полного паралича мышц одной нижней конечности и пареза другой на более пораженную конечность назначают ортопедический аппарат с замком в коленных шарнирах по схеме ЦНИИПП, а на другую конечность — беззамковый. В аппаратах с замком в коленных шарнирах, собранных по схеме ЦНИИПП, обеспечивающей устойчивость в коленных шарнирах, больные могут при ходьбе по улице или в зимнее время закрывать замок, а дома открывать его и ходить, сгибая ногу в колене.
При поражении мышц обеих нижних конечностей и частичном парезе мышц туловища назначают аппараты с полукорсетом — с замками в области тазобедренных, коленных шарниров. Следует, однако, помнить, что ходьба в аппаратах с замками в четырех шарнирах весьма затруднительна для больных, не имеющих мышечных ресурсов в силу обширного паралича мышц ног и туловища. Этих больных следует настойчиво обучать стоянию, ходьбе в аппаратах с тем, чтобы со временем снять замки в одном или в обоих тазобедренных шарнирах. Ряду больных с тяжелым поражением мышц туловища и развившейся вследствие этого деформацией позвоночника и грудной клетки следует назначать корсет и ортопедические аппараты.
Протезирование больных с параличом одной или обеих ног после полиомиелита может быть действительно эффективным, если нет деформаций конечности (за исключением эквинусной стопы, функционально соответствующей величине укорочения). Поэтому приступать к протезированию больных следует после исправления деформаций, о чем уже говорилось выше.
Вялый паралич ног может наступить после травмы спинного мозга или травмы и заболеваний периферической нервной системы. В результате повреждения малоберцового нерва стопа отвисает, наружный край ее опускается. Больным, которых не удовлетворяет ортопедическая обувь с жестким задником или полукорсетом (затруднен перекат), можно изготовить аппарат до колена с голеностопными шарнирами с передними резиновыми тянками от башмачка на шины голени.
При повреждении седалищного нерва, помимо эквиноварусной деформации столы, большей частью фиксированной, могут в результате расстройства трофики образоваться язвы на подошве (прободающая язва стопы), которые трудно поддаются лечению. Таким больным рекомендуется назначать аппарат на всю ногу с сиденьем со стременем. Ботинок на здоровую ногу назначается с коском под пятку для компенсации укорочения.
Больным с вялым параличом ног после травмы спинного мозга и полиневритов различной этиологии следует придерживаться показаний, изложенных выше и аналогичных протезированию больных с вялым параличом ног после полиомиелита. В результате изготовления этим больным ортопедических аппаратов и обучения пользования ими часто наступает улучшение функции тазовых органов, а тем самым общего состояния больных.
Аппараты и туторы применяются в системе лечения больных с тяжелыми поражениями нижних конечностей при миопатии. С их помощью после устранения контрактур удается поставить больных на ноги и дать им возможность передвигаться. Обычно в этих случаях изготовляют аппараты на обе ноги с замками в тазобедренных суставах, коленах, металлическими вертлугами и поясом. При поражении мышц туловища применяют полукорсет или даже корсет.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.