Лечение плоскостопия врожденного типа следует начинать в раннем грудном возрасте. Оно заключается в систематическом проведении редрессирующих манипуляций, устанавливающих стопу в корригированное положение (pes cavo-varus), и последующей фиксации ее в исправленном положении с помощью шины, прикрепляемой фланелевыми бинтами. Это лечение плоскостопия проводится матерями, которых следует обучить редрессирующим приемам и накладыванию шины.
При врожденном плоскостопии стопа находится в положении разгибания, пронации, отведения. Для исправления порочного положения одной рукой ортопед фиксирует голень у лодыжек, а другой рукой, охватывая передний передний отделы стопы, производят осторожное постепенно возрастающим усилием движения, растягивающие мягкие ткани, которые препятствуют устранению упомянутых трех компонентов деформации. Сначала стопу стараются по возможности перевести в положение сгибания, потом супинации и приведения. Каждое из этих трех движений повторяют по 20 раз. Критерием допустимой силы является реакция ребенка, который при этом может кричать, но отнюдь не «закатываться». По окончании редрессирующих манипуляций ножку укладывают в гипсовую, деревянную или пластмассовую шину и прибинтовывают фланелевыми бинтами. Вначале шину изготовляют с небольшой коррекцией, но по мере растяжения мягких тканей, довольно быстро уступающих редрессациям, ее приходится менять и постепенно доводить ее форму до гиперкоррекции, в которой и заканчивается лечение. Сеансы лечения плоскостопия надлежит повторять 5—6 раз в сутки.
Для наблюдения за ходом лечения плоскостопия мать показывает ребенка врачу каждые 5—10 дней.
Обычно таким путем удается через 3 месяца достигнуть необходимой гиперкоррекции, после чего еще до года шину накладывают только на ночь.
Лечение плоскостопия травматического типа обычно осуществляется оперативными методами, применяемыми при аналогичных по тяжести формах статического плоскостопия. При вальгусной стопе, развившейся после перелома лодыжек, оперативное вмешательство заключается либо в кровавой репозиции, либо в надлодыжечной остеотомии больше- и малоберцовых костей с последующей фиксацией стопы в корригированном положении.
Лечение паралитического плоскостопия обычно оперативное. Если деформация скелета еще не фиксирована, производится пересадка мышц. Чаще всего для этой цели применяется длинная малоберцовая мышца. Пересадку мышц можно производить с 5—6-летнего возраста. Лучший результат получен у детей 6—12 лет. Однако у многих больных одна пересадка мышц оказывается недостаточной для удержания свода стопы от провисания и удержания пятки от вальгирования. В этих случаях показан экстраартикулярный артродез таранно-пяточного сустава.
Метод заключается в образовании паза в области sinus tarsi и заполнении его двумя трансплантатами из большеберцовой кости или гомотрансплантатами. В ряде случаев показан артродез подтаранного и шопаровского суставов. С целью коррекции деформации перед пересадкой мышц пользуются клиновидной резекцией стопы.
Детские формы рахитической плоской стопы успешно лечат ношением гипсовой повязки в корригированном положении с одновременным проведением противорахитического лечения.
Лечение плоскостопия статического типа
Лечение рассматривается соответственно классификации, согласно которой различают следующие расположенные по возрастающей тяжести формы плоскостопия:
Продромальная форма.
Перемежающееся плоскостопие.
Pes plano-valgus vulgaris.
Pes plano-valgus abductus.
Pes plano-valgus contractus.
Лечение продромального плоскостопия требует освобождения больного на срок не меньше месяца от значительной нагрузки нижних конечностей. Больного снабжают ортопедической обувью или стелькой с выкладкой свода стопы. Одновременно назначают горячие ванны и массаж, причем особенное внимание уделяется массированию супинаторов. Важно убедить больного в необходимости систематической гимнастики для лечения плоскостопия. Гимнастические приемы в основном сводятся к следующему комплексу упражнений, направленных к укреплению супинаторов.
Гимнастика при лечении плоскостопия
Больной стоит босиком с повернутыми внутрь носками, стопы раздвинуты на ширину плеч. По счету «раз» он поднимается на пальцы, по счету «два» медленно приседает, максимально сгибая колени, по счету «три» поднимается и полностью выпрямляет колени и по счету «четыре» опускается на пятки. Вначале для сохранения равновесия рекомендуется придерживаться за спинку стула. Следует делать по 20 упражнений трижды в день.
Ежедневная ходьба по несколько минут на наружных краях стон. Ходьба босиком по длинному бруску трехгранной формы или бревну.
Лечение перемежающегося плоскостопия должно быть направлено к созданию условий, предупреждающих возможность вальгирования стопы при наступлении недостаточности мышц. Больных снабжают ортопедическими стельками, которые имеют выкладку свода и выкладку, поднимающую внутренний край пятки. Последняя, предотвращая пронирование стопы, создает благоприятные условия для восстановления мышц и предупреждает травматизацию связочного аппарата. В остальном проводится такой же план лечения плоскостопия, как и в продромальной стадии.
Так как в описываемых случаях имеется лишь относительная слабость мышц, то при своевременном лечении можно рассчитывать на полное восстановление функции, что сказывается исчезновением быстрой утомляемости и болей.
При лечении плоскостопия обычного следует различать:
простой pes plano-valgus vulgaris без резких болевых ощущений,
осложненный надрывами связочного аппарата
осложненный подошвенным невритом.
При простом pes plano-valgus vulgaris проводится консервативное лечение, которое должно восстановить нормальную установку стопы. Больному нужна ортопедическая обувь. Стелька в этой обуви должна поднимать вверх внутренний край пятки до ее вертикальной установки, чем предупреждается вальгирование ее. Выкладка же свода стопы должна его целиком заполнять и, удерживая его в корригированном положении, пружинить вместе с ним. Поэтому она должна изготовляться либо из упругого металла, либо из высоких сортов пробки. Одновременно назначается лечение массажем и гимнастикой.
При pes plano-valgus vulgaris, осложненных болевыми ощущениями вследствие травматизации связочного аппарата или неврита внутреннего подошвенного нерва, непосредственная коррекция ортопедическими стельками не приводит к цели, так как больные отказываются носить их из-за болей, возникающих при нагрузке.
Поэтому лечение плоскостопия начинается с наложения гипса в положении супинации ступни, простирающегося до верхней трети голени. По ликвидации острых явлений повязки превращают в съемные и приступают к лечению массажем и горячими ваннами. Когда болевые ощущения утихают, больной снабжается ортопедическими стельками, поднимающими внутреннюю сторону пятки, умеренно выполняющими свод. В дальнейшем — массаж и гимнастика.
Когда приходится для коррекции положения пятки поднимать внутренний край стельки больше чем на 1 см, наблюдается сползание пятки кнаружи, кривится задник в обуви. Чтобы предупредить это сползание, делают задник более прочным и поднимают в стельке ее наружный край в переднем, среднем отделах подошвы. Этим придают стопе опору против сползания и одновременно производят целесообразную пронацию переднего отдела ступни, находящихся при плоскостопии в положении супинации.
В случаях неудачи описанного лечения, которое зависит от стойкой недостаточности супинаторов, показано оперативное лечение плоскостопия.
Операция заключается в ручной редрессации, восстанавливающей свод, супинирующей стопу и приводящей передний отдел ее. Затем переходят ко второму акту операции — сухожильной пластике, имеющей своей задачей обеспечить прочность результатов, достигнутых редрессацией. Прежде производится подкожная тенотомия ахиллова сухожилия по Байеру, а затем пересадка сухожилия m. peroneus longus на медиальный край ступни.
Техника операции при плоскостопии. Пересадка осуществляется через четыре разреза. Первым, дугообразным разрезом от бугра V плюсневой кости к вершине наружной лодыжки обнажается сухожилие m. peroneus longus у места перехода его на подошву и рассекается куперовскими ножницами возможно дистальнее, чтобы получить наиболее длинный конец. Через второй, вертикальный разрез на наружной поверхности голени, в средней трети, сухожилие m. peroneus longus извлекают и заворачивают в марлевый компресс, смоченный теплым физиологическим раствором. Третий разрез проводят спереди голени, тотчас над голеностопным суставом. Через этот разрез вводят изогнутый корнцанг, конец которого выводят во второй разрез на наружной поверхности голени, где им захватывают конец сухожилия m. peroneus longus и последнее извлекают. В этом же разрезе производят укорочение путем образования складки сухожилия m. tibialis anterior, которое после ушивания должно уже удерживать стопу в супинации. Затем на ее внутреннем крае дугообразным разрезом обнажают ладьевидную кость и в ней делают вертикальный канал. Тонким корнцангом входят в эту рану и проводят его дальше по ходу сухожилия m. tibialis anterior под lig. cruciatum и выводят конец корнцанга в третий разрез спереди голени, где захватывают конец сухожилия m. peroneus longus и вытягивают в последний разрез внутри стопы. Здесь сухожилие проводят в приготовленный канал и прочно фиксируют петлей на месяц.
После этого стопа устойчиво сохраняет приданное ей положение pes varus; разрезы зашивают кетгутом и шелком, накладывают гипс до бедра.
Спустя 2 недели после операции освобождают коленный сустав, и больные начинают ходить в гипсовых сапожках. По снятии гипса им изготовляют ортопедическую обувь, назначают горячие ванны, массаж, лечебную физкультуру.
В отдельных случаях особенно упорного неврита подошвенного нерва с болями, продолжающимися и после описанной операции, производится обнажение n. tibialis позади внутренней лодыжки, в него вводится 70° раствор спирта, либо осуществляется невротомия с последующим тщательным сшиванием периневрия. Подобным путем достигается стойкое восстановление безболезненной функции стопы.
Лечение pes plano-valgus abductus должно начинаться с правильно построенной и хорошо пригнанной ортопедической обуви и одновременными физическими методами лечения плоскостопия. Многим больным таким путем удается создать возможность передвижения. Но в ряде случаев, особенно когда головка таранной кости уже глубоко опускается по направлению к подошве, ортопедическая обувь не дает избавления от страданий, и тогда приходится прибегать к операции.
Операция при этом типе плоскостопия начинается с редрессации под наркозом. Для облегчения восстановления свода делается тенотомия ахиллова сухожилия, препятствующего опусканию пяточного бугра. Восстановив свод стопы вправлением головки таранной кости, исправив пронацию пятки, делают трансплантацию длинной малоберцовой мышцы на внутренний край ступни, подшивая ее на месте прикрепления передней большеберцовой мышцы.
Если после вправления таранной кости наблюдается тенденция к релюксации, тогда для закрепления результатов операции приходится прибегнуть к артродезированию таранно-ладьевидного сустава, хотя артродез несколько уменьшит амортизационную способность свода.
Если бескровное вправление таранной кости не выходит, тогда для лечения плоскостопия и ее репозиции делается резекция ее головки, прилегающей поверхности ладьевидной кости.
Иногда, несмотря на применение значительной силы, не удается исправить пронационное положение пяточной кости и лечение плоскостопия неудачно. В подобных случаях следует производить резекцию таранно-пяточного сустава. Образующийся после резекции артродез обеспечивает прочную фиксацию пятки в правильном положении.
При более значительных степенях абдукции, когда уже не приходится рассчитывать на возможность ручной редрессации, для лечения плоскостопия производится вмешательство на скелете ступни. Вместо клиновидной резекции рекомендуется серповидная резекция, предложенная М. И. Кусликом. Операция эта начинается с закрытой тенотомии ахиллова сухожилия.
Техника операции. Дугообразный разрез начинают на тыле стопы, несколько ниже линии голеностопного сустава, от сухожилия длинного общего разгибателя пальцев, продолжают на внутренний край ступни, где заканчивают у вершины внутренней лодыжки. Обнажаются сухожилия передней большеберцовой мышцы, разгибателя большого пальца, общего разгибателя пальцев, оттягивают кверху, а сухожилие задней большеберцовой мышцы оттягивают кзади. Распатором отделяют мягкие ткани с надкостницей в области переднего отростка пяточной кости, головки таранной кости. Дугообразным долотом, направленным перпендикулярно к внутренней поверхности ступни, тотчас же кзади шопаровского сочленения, производят первое сечение поперек всей стопы; затем отступя кзади еще на 0,5 или 1 см, в зависимости от степени отведения переднего отдела, делают второе сечение с таким расчетом, чтобы оба сечения сошлись на наружной поверхности переднего отростка пяточной кости, отступя на 0,5 см от шопаровского сочленения. Произведенными сечениями ограничивают узкий серповидный клин, после удаления которого удается, сблизив плоскости сечения, устранить отведение переднего отдела. Затем, вращая передний и задний отрезки, скользящие по цилиндрической плоскости сечения, как на шарнире, удается восстановить свод. Наконец, накладывают кетгутовые швы на надкостницу и производят ушивание сухожилий mm. tibialis anterior, posterior путем образования петли, причем вершину петли после ушивания сухожилия m. tibialis anterior подшивают к надкостнице головки таранной кости тотчас позади линии сечения, что способствует более прочному сохранению положения, приданного заднему отрезку. Если имеет место значительная слабость мускулатуры, производят еще дополнительно пересадку сухожилия m. peroneus longus на внутренний край ступни по вышеописанному плану. По зашивании кожных разрезов накладывают гипс до бедра, колено в положении разгибания, стопа — в положении pes cavo-varus.
Через две недели освобождают коленный сустав, больному разрешают ходить с костылями, увеличивая нагрузку конечности. По истечении еще 4 недель лечения плоскостопия изготовляют гипсовую шину, назначают горячие ванны, массаж, лечебную физкультуру; больному заказывают ортопедическую обувь.
У больных для лечения плоскостопия с резко выраженной деформацией показана операция тройного артродеза.